沈建中，北京协和医院心内科主治医师

患者女性，30岁，宫内孕34周，主诉“发作性剑突下及右后背疼痛16周，再发伴憋气心悸1天”入院。患者于入院前4个月开始出现劳累后剑突下及右背疼痛，于外院就诊行腹部超声检查提示：胆囊壁毛糙，胆囊多发结石。诊断“胆石症，胆囊炎”，予对症补液治疗，疼痛持续约5小时缓解。入院1天前无明显诱因再发剑突下及右背胀痛，伴恶心，无呕吐。来我院急诊就诊，查肝肾功能、心肌酶、血淀粉酶正常。超声提示：胆囊结石（0.6cm大小）。予禁食补液，疼痛无明显缓解。急诊观察治疗6小时后出现下腹阵发性疼痛，产科考虑子宫收缩，予硫酸镁静滴，下腹疼痛无缓解，给予利托君静脉泵入（50μg/min），2小时后下腹阵发性疼痛缓解。但患者出现心悸、憋气、头晕、恶心，心前区及左背隐痛，测血压70/40mmHg，心电图提示窦性心动过速，心率113次/分，胸前导联V ₁～V ₄ ST段压低0.1～0.2mV，T波倒置。停用利托君20分钟后，心前区疼痛缓解，测血压90/60mmHg，复查心电图心率90次/分，胸前导联V ₁～V ₄ ST段回复至基线，T波直立。心肌酶肌钙蛋白I测定最高达到0.255μg/L（0～0.056μg/L）。既往史：无高血压、糖尿病病史，无心脏病史。

入院查体：血压100/60mmHg，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律整齐，双下肢压凹性水肿。入院后完善检查：血常规：WBC 7.83×10 ⁹/L，HGB 104g/L，PLT 120×10 ⁹/L；生化：ALT及BIL正常，Cr 41μmol/L，Glu 5.4mmol/L；血脂：TG 1.73mmol/L，LDL-C 2.21mmol/L，HDL-C 0.82mmol/L；甲状腺功能：正常。超声心动图：心脏大小及运收缩功能未见异常（射血分数0.65）。入院后未给予特殊药物，患者未再发生胸痛、心电图和心肌酶的改变。

患者青年女性，妊娠中晚期合并胆石症，剧烈胆绞痛诱发子宫收缩，使用宫缩抑制剂利托君后出现胸痛。结合心电图和心肌酶的动态改变，考虑发生了急性非ST段抬高性心肌梗死。

生育期女性较少发生心肌梗死，但在妊娠期急性心肌梗死的发生率增加约3～4倍，约在3～10例/10万生产，母亲死亡率较高，为19%～37%。其发生机制可能包括：正常妊娠本身会使心输出量和血容量增加30%～50%，从而也使心肌耗氧量增加；而妊娠时稀释性贫血和舒张压降低也会使心肌氧供减少。妊娠引发的血脂升高、生产的疼痛等因素也会参与心肌氧供-需求不平衡。另外，妊娠期间血液高凝状态也可能会参与急性心肌梗死的发生。不同于常见的冠状动脉动脉粥样硬化性心脏病，妊娠期发生急性心肌梗死的常见病因包括冠状动脉夹层、痉挛和血栓形成等。此外，和几十年前相比，高龄妊娠、肥胖、慢性高血压和糖尿病的高发生率等因素让动脉粥样硬化性心肌梗死在妊娠期间更为常见。明确病因往往需要冠状动脉造影检查。本例患者未行冠脉造影检查，是综合考虑了患者心肌梗死范围较小且临床情况稳定，X射线对胎儿的潜在影响以及孕妇和家属的意愿。

本例患者无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病危险因素，经甲状腺功能检查已除外甲亢（甲亢可能致冠状动脉痉挛），故考虑动脉粥样硬化性所致心肌梗死可能性较小。本例患者在使用利托君后发生胸痛症状、心电图异常和心肌酶升高，停用利托君后症状很快缓解，故考虑可能是利托君诱发急性心肌梗死；因为没有进行冠状动脉造影，妊娠期冠脉夹层、痉挛和血栓不能完全除外。

利托君属于宫缩抑制剂，为选择性β ₂肾上腺素受体激动药，可特异性抑制子宫平滑肌，能减弱妊娠和非妊娠子宫的收缩强度并缩短子宫收缩时间，用于防治早产。由于同时也作用于β ₁受体，可以延长心脏收缩时间和增加心率，因此会增加心肌氧耗。有研究发现使用利托君的孕妇中有96%出现窦性心动过速，70%出现ST段压低超过0.1mV，55%出现非特异性的T波改变，33%有Q-T间期延长。利托君引起的缺血性心脏病也有报道。目前利托君已经退出美国市场。

为明确心肌梗死的诊断和病因，往往需要进行冠状动脉造影，必要时进行介入治疗。但是由于妊娠的特殊性，并非每例患者均能够进行冠状动脉造影，美国和英国报道也仅有45%和60%的妊娠心肌梗死患者进行此项检查。进行冠状动脉造影操作时应该用铅衣对孕妇腹部进行遮盖，血管入路尽量采用桡动脉以减少放射线对胎儿的损伤。患者应该进入重症监护室，由心内科、产科和麻醉科医师共同制订治疗方案。药物治疗应该考虑是否会对胎儿产生不良作用：肝素分子量较大，不会通过胎盘，可以在此类患者中使用；阿司匹林会通过胎盘，大剂量对胎儿不利，小剂量（＜150mg/d）用于第二和第三孕程中是比较安全的；其他抗血小板药物的安全性不明确。β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和硝酸酯类相对安全，但应注意不要使孕妇的血压降得过低。而他汀类和肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂在妊娠期是禁忌使用的。

由于本例患者入院后停止使用利托君后未再发生胸痛，鉴于其妊娠状态和心肌梗死可能与利托君相关，抗凝、抗血小板药物、β受体阻滞剂和硝酸酯类药物均未使用。建议患者如果再次发生急性心肌梗死或者分娩后可以考虑进行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变性质以制订长期治疗方案。患者入院后未再发生心绞痛，7天后出院。

妊娠期心肌梗死发生率低，但病因复杂，可能会导致母体和胎儿的死亡。由于妊娠期生理的改变，孕妇发生急性心肌梗死时，应注意分析冠状动脉粥样硬化以外的因素。利托君曾广泛用于保胎治疗，因其不可避免的心血管副作用，已逐渐被其他宫缩抑制剂代替。但目前我国仍有临床医师习惯使用利托君，建议在使用过程中密切观察孕妇的临床表现、血压、心率和心电图，如果出现胸闷、胸痛，心悸等症状，或心电图出现ST段抬高或压低，应警惕缺血性心脏病的可能，此时要停用利托君。

一例孕期34周的孕妇因心前区痛发作，心电图ST段下降，T波倒置及肌钙蛋白I升高而诊断急性非ST段抬高心肌梗死。急性心肌梗死患者的病因95%以上为冠状动脉粥样硬化，但也有少数为非动脉粥样硬化性疾病，例如冠状动脉血栓或栓塞、冠状动脉痉挛、血管炎、先天性冠状动脉畸形等导致冠状动脉狭窄，心肌供血急剧下降，或严重出血、贫血，休克或药物导致心肌严重缺血。本例AMI发生在年轻女性妊娠患者，无冠心病危险因素，显然不符合冠状动脉粥样硬化的发病规律。该孕妇合并胆石症，在确诊心梗前发生过胆绞痛，胆绞痛后出现非ST段抬高心肌梗死临床表现，心电图迅速恢复正常，需考虑应激性心肌病（Takotsubo心肌病）的可能，但患者超声心动图正常，未见左室心尖部气球样改变，故不支持此诊断。进一步分析，患者因宫缩静脉使用保胎药利托君，用药后发生胸痛、心电图缺血改变及心肌酶升高，停用利托君后症状很快缓解，心电图恢复正常，不得不考虑急性心肌梗死与利托君有关。查阅利托君的药理作用，利托君属宫缩抑制剂，为一种选择性β ₂肾上腺素能受体激动药，特异性抑制子宫平滑肌收缩，防治早产。但该药同时也激动β ₁受体，使心肌收缩力增强，心率增快，心肌氧耗增加而发生心肌严重缺血。已有利托君引起的缺血性心脏病的报道，从而确定利托君导致急性心肌梗死。临床医生必须了解患者所用药物的药理作用、适应证、不良反应及其处理，以保证患者用药的安全性。

本例不足之处为分娩后未行冠状动脉造影及随诊。

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