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第三节 常用药物
一、单胺氧化酶抑制剂
苯乙肼（phenelzine）
【药理作用】
为不可逆性MAOI，无选择性。作用机制主要与其完全阻断单胺氧化酶对NE、5-HT和DA的降解；可能促进NE、5-HT和DA神经递质的释放。
【适应证】
1.具有“非典型性”“非内源性”及“神经症性”特征的抑郁障碍。
2.难治性抑郁障碍、难治性惊恐障碍以及难治性社交焦虑障碍。
3.也可用于治疗发作性睡病，缓解心绞痛。
【用法用量】
口服给药，起始剂量每次15mg，3次/天。根据病情需要可逐渐加量至60～90mg/d，常用剂量为45～75mg/d。达到疗效后，应尽可能使用最低剂量。
【不良反应】
1.不良反应尽管常见，但一般均属轻、中度，继续用药常会消失，需停药者罕见。
2.最常见有烦躁、失眠、头晕、便秘、厌食、恶心、呕吐、关节痛、口干、视物模糊、尿潴留、短暂性阳痿、皮疹、荨麻疹、周围水肿、瞌睡和直立性低血压。
3.其他不良反应有面红、出汗、尿频、食欲增加和体重增加。注意力不集中、感觉异常、肌痉挛、肌阵挛、震颤、惊厥和反射亢进也有报道。可能出现过度兴奋、焦虑、激发潜在性精神病、轻度躁狂或明显躁狂。罕见青光眼加重。光敏感性可能出现。
4.最严重的不良反应是高血压危象，且具有致死性。其特征包括严重的枕骨部位的头痛（可能向前放射）、颈强直或疼痛、恶心、呕吐、口干、出汗（可能伴随冷、热）、皮肤湿冷、便秘、排尿困难、心悸、心动过速或过缓、压榨性胸痛、瞳孔散大和视力障碍（如畏光）、颅内出血（可能致死）。
【注意事项】
1.禁用于肝/肾功能不全、充血性心衰、高血压、嗜铬细胞瘤、精神病或有精神病病史、癫痫、严重或常发头痛、甲亢、青光眼、帕金森病和嗜酒者。
2.一般心血管病、支气管炎或哮喘、心绞痛、糖尿病患者应慎用。
3.用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。
4.用药期间出现直立性低血压应卧床，血压过低可静脉滴注去甲肾上腺素，禁用肾上腺素。
5.出现过敏性皮疹及恶性综合征应立即停药并进行相应处理。
6.应定期检查肝功能与白细胞计数。
7.儿童和老年人不宜使用。
8.不能突然停药以避免撤药反应。
9.超量时可致过度代谢，其表现为高热、心动过速、呼吸急促、肌肉强直、肌酸激酶和磷酸肌酸水平上升、代谢性酸中毒、低氧和昏迷，甚至死亡。
【药物相互作用】
1.能增强氯化琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，导致呼吸暂停。
2.与吩噻嗪类抗精神病药合用，可导致高血压，并加重锥体外系反应。
3.与周围起作用的拟交感胺类如麻黄碱、苯丙胺类、间羟胺等合用可抑制诸药的代谢，导致致命的高血压危象。
4.与口服降糖药磺酰脲类合用，使降糖作用增强；可使胰岛素的降糖作用增强并延长降糖作用的时间。
5.合用甲基多巴、多巴胺、左旋多巴或色氨酸可引起高血压（严重者出现危象）、头痛、过度兴奋等症状。
6.合用MAOI和高效5-HT再摄取抑制剂（如氯米帕明、氟西汀、色氨酸）具有潜在危险性，可能引起严重的副作用如高热、出汗、寒战、定向障碍、意识障碍、记忆力减退、焦虑、躁狂、共济失调、肌阵挛、强直、反射亢进、张力过强、眼球震颤和帕金森综合征、自主神经不稳定伴生命体征波动和（或）精神状态改变（包括肢体摇动，及谵妄、昏迷）。类似5-HT综合征。必须停用MAOI至少两周后才可开始使用5-HT再摄取抑制剂。口服赛庚啶和静脉注射丹曲林（dantrolene）可能缓解上述症状。
7.可拮抗解痉药巴氯芬（baclofen）的治疗作用。
8.与中枢神经系统抑制剂或全麻药合用，可导致深度镇静、循环虚脱、昏迷，甚至发生死亡。
9.曲马多会增加癫痫发作的风险。
10.不能与三环类抗抑郁药如地昔帕明（desipramine）、丙米嗪（imipramine）以及抗高血压药帕吉林（优降宁，pargyline，属非肼类MAOI）合用，因上述诸药能阻断肾上腺素（NA）的摄取，而MAOI可减弱机体对NA的代谢，故可导致高血压危象、发热、惊厥、昏迷和循环虚脱。必须停用MAOI两周后才可使用上述诸药。
11.不可与降压药（包括利尿药）合用，因可使血压过度下降。
12.接受MAOI的患者不可同时给予胍乙啶或注射利血平，因可使累积的儿茶酚胺突然释放，导致严重的升压反应。如必须合用MAOI和一种释放儿茶酚胺的药物，如利血平或胍乙啶，应首先单用后者。当患者从MAOI转换使用利血平时，至少应停用MAOI后一周后始可再用利血平。
13.接受MAOI的患者不应同时给予可卡因或其他局麻药，因后者可收缩血管，从而导致高血压。
14.在使用MAOI期间，不应进食富含酪胺的食物，如干酪、啤酒、肝、酸乳、牛肉汁、无花果罐头、鱼子酱、葡萄酒、野味、腌制鲱鱼、宽豆荚、香蕉、巧克力和大豆制品，以免酪胺蓄积。除以上食物之外，过量咖啡因或浓咖啡也可能使血压突然升高，甚至出现高血压危象。
吗氯贝胺（moclobemide）
【药理作用】
可逆性单胺氧化酶A抑制剂（MAO-A），作用机制主要是可逆性地抑制单胺氧化酶A的作用，使NE、DA和5-HT的降解减少；增强了NE能、5-HT能和DA能的神经传递；主要抑制单胺氧化酶A的作用，如果发生单胺类物质浓度突然增大（如由于食用了酪胺性食物），理论上解释为单胺氧化酶A抑制作用被逆转。
【适应证】
1.用于治疗内源性抑郁症。
2.特别适用于老年抑郁症，对精神运动和识别功能无影响。
3.对儿童多动症、社交恐惧症有效。
4.对睡眠障碍也有一定的效果。
【用法用量】
起始剂量300mg/d，分三次饭后口服，逐步增加剂量，最大剂量一般为600mg/d。常用治疗剂量300～600mg/d。
【不良反应】
常见的不良反应有失眠、眩晕、激越、焦虑和坐立不安、口干、腹泻、便秘、恶心和呕吐，少见溢乳，罕见高血压危象、诱发自杀观念或行为、癫痫发作。
【注意事项】
1.对吗氯贝胺过敏，有意识障碍及患嗜铬细胞瘤者禁用。
2.忌服含高酪胺饭食（如奶酪、酵母提取物，发酵的大豆类制品等）。饭后服用可减少药物与酪胺相互作用的机会。
3.心脏功能损害的患者药物剂量应酌减，心绞痛或冠心病患者应慎用。肝功能不全者药物血浆浓度将升高，应减量1/3～1/2。肾功能损害患者应慎用。
4.老年人对药物的耐受性下降，应酌情调整剂量。不推荐18岁以下的患者使用。
5.对已服5-HT再摄取抑制剂者，如需服用本药，则需停服上述药物2～4周（4～5个半衰期）。
6.在较高剂量时，吗氯贝胺也能抑制单胺氧化酶B，对单胺氧化酶A的选择性降低会因此而产生难以预料的临床后果。
【药物相互作用】
1.和其他MAOI一样，仍需注意与富含酪胺的食物合用会发生不良的药物相互作用。
2.西咪替丁会使吗氯贝胺的血药浓度上升。
3.吗氯贝胺可增强芬太尼和布洛芬的作用，合用时，应减少后两者的剂量。
4.与周围起作用的拟交感胺类如麻黄碱、苯丙胺类、间羟胺等合用可抑制诸药的代谢，导致致命的高血压危象。
5.与拟交感神经药物（如苯丙胺、哌甲酯、可卡因、甲基多巴、多巴胺、左旋多巴或色氨酸等）合用可引起高血压（严重者出现危象）、头痛、颅内出血，甚至死亡。
6.与5-HT再摄取抑制剂（如氯米帕明、氟西汀、色氨酸）合用具有潜在危险性，可能引起严重的副作用如高热、出汗、寒战、定向障碍、意识障碍、记忆力减退、焦虑、躁狂、共济失调、肌阵挛、强直、反射亢进、张力过强、眼球震颤和帕金森综合征、自主神经不稳定伴生命体征波动和（或）精神状态改变（包括肢体摇动，及谵妄、昏迷）。类似于5-HT综合征。必须停用MAOI至少两周后才可开始使用5-HT再摄取抑制剂。口服赛庚啶和静脉注射丹曲林（dantrolene）可能缓解上述症状。
7.不能与三环类抗抑郁药、卡马西平、米氮平等药物合用，因可能出现严重不良反应。
8.与哌替啶或右美沙芬合用，会导致兴奋、癫痫发作、谵妄、高热、循环衰竭、昏迷和死亡。
9.与中枢神经系统抑制剂或全麻药合用，可导致深度镇静、复合性低血压、循环虚脱、昏迷，甚至发生死亡。
10.曲马多会增加癫痫发作的风险。
二、三环类抗抑郁药
丙米嗪（imipramine）
【药理作用】
丙米嗪为三环类抗抑郁药，是5-HT和NE再摄取抑制剂，主要通过阻断5-HT和NE的再摄取泵来增强5-HT和NE的传递。由于多巴胺并不因额叶皮质的NE再摄取而降低活性，而前额叶皮质缺乏DA转运体，因此，丙米嗪可以增加该部位的DA神经传递。
丙米嗪对健康人不产生精神兴奋作用，反引起嗜睡、注意力不集中和思维能力下降。口服吸收。丙米嗪的抗胆碱能作用可能对小儿遗尿症有一定疗效，但可致镇静、口干、便秘、视物模糊等不良反应。丙米嗪还具有抗组胺（致镇静、体重增加等）和α 1受体阻断（致头晕、镇静和低血压）作用，可能也与离子通道阻滞有关，故而引起心律失常和癫痫发作，特别在过量使用时。
【适应证】
1.各种抑郁障碍。
2.多种慢性神经痛。
3.失眠、焦虑。
4.小儿遗尿症。
【用法用量】
口服给药，起始剂量25mg/d，睡前服，之后每3～7天增加25mg，剂量大时，可分次服用，通常睡前服用的剂量较白天服用的剂量更大，可避免白天的镇静作用。常用剂量为50～150mg/d，最大剂量为300mg/d。用于小儿遗尿症：5岁以上，每次12.5～25mg，每晚1次。
【不良反应】
1.常见的不良反应有视物模糊、便秘、尿潴留、食欲增加、体重增加、口干、恶心、腹泻、烧心、口腔异味、疲劳、乏力、头晕、镇静、头痛、焦虑、神经紧张、不安、性功能异常、出汗等。
2.危及生命或危险的不良反应包括麻痹性肠梗阻、高热、癫痫发作、直立性低血压、猝死、心律失常、心动过速、Q-Tc间期延长、肝功能衰竭、锥体外系症状、眼压升高、诱发躁狂、激发自杀观念或行为等。
【注意事项】
1.禁用于正处于心肌梗死恢复期的患者；禁用于正在服用可能明显延长Q-Tc间期药物（如匹莫齐特、硫利达嗪、某些抗心律失常药、莫西沙星、司帕沙星等）的患者；禁用于有Q-Tc间期延长或心律失常史、近期有失代偿心肌梗死和非充血性心力衰竭的患者。
2.慎用于有癫痫发作史、尿潴留、闭角型青光眼、甲状腺功能亢进史的患者；慎用于心动过缓人群或正在服用可能引起心动过缓药物（如β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、可乐定和洋地黄类）的患者；慎用于有低钾血症、低镁血症患者或正在服用可能导致上述情况药物（如利尿剂、导泻剂、静脉注射两性霉素B、糖皮质激素和促肾上腺皮质激素制剂等）的患者。
3.服药期间忌用升压药。
4.用量较大或较长期用药者，宜做白细胞计数及肝功能检查。
5.过量可能致死；可出现抽搐、心律失常、严重低血压、中枢抑制、昏迷和心电图改变。
6.长期使用可产生耐受性而减轻镇静作用。
7.停药时应逐渐减量以避免撤药症状。
8.孕妇忌用，以防致畸。
9.可能激活患者，特别是儿童青少年患者的自杀观念或行为，应严密监测。
10.服药方法方面，如患者出现梦魇，应分次服药，且睡前服用的剂量不宜过大。
【药物相互作用】
1.与抗胆碱能药合并可引起麻痹性肠梗阻或高热。
2.氟西汀、帕罗西汀、安非他酮、度洛西汀和其他CYP2D6酶抑制剂可能增加TCA的血药浓度。吩噻嗪类或氟哌啶醇可增加血浆TCAs的血药浓度。
3.氟伏沙明是一种CYP1A2酶抑制剂，可减少丙米嗪的去甲基化产物，使丙米嗪血药浓度上升。
4.西咪替丁增加血浆TCAs的血药浓度。
5.哌甲酯可抑制TCAs的代谢。
6.与曲马多合用会增加癫痫发作的风险。
7.可能影响降压药的作用，可能抑制可乐定的降压作用。
8.与拟交感神经药合用时可增强交感神经作用。
氯米帕明（clomipramine）
【药理作用】
氯米帕明的药理作用与丙米嗪相似。
【适应证】
1.强迫性障碍。
2.各种抑郁障碍。
3.惊恐障碍和恐怖性焦虑障碍。
4.多种慢性神经痛。
【用法用量】
开始口服每天10mg，逐渐增加至25～150mg/d，分次服，亦可在晚上1次服。维持量为每天50～100mg/d。治疗严重强迫症或恐惧症：口服250mg/d。老年患者开始每天10mg，逐渐增加至25～75mg/d；维持量为15～25mg/d。不能口服者可肌内注射给药，开始每天25～50mg，然后逐日增加25mg，直至100～150mg，症状改善后再用维持量。也可输注：开始25～50mg加入0.9%氯化钠注射剂或5%葡萄糖注射剂250～500ml中，2～3小时滴完，然后逐日增加25mg，一般可达100mg/d，症状改善后再以口服维持。输注时应监控血压，避免低血压。如果治疗抑郁障碍在6～8周仍无效，可能需要增加剂量或可能无效。
【不良反应】
1.常见不良反应
视物模糊、便秘、尿潴留、食欲增加、体重增加、口干、恶心、腹泻、烧心、口腔异味、疲劳、乏力、头晕、镇静、头痛、焦虑、神经紧张、不安、性功能异常、出汗等。
2.危及生命或高危不良反应
麻痹性肠梗阻、高热、癫痫发作、直立性低血压、猝死、心律失常、心动过速、Q-Tc间期延长、肝功能衰竭、锥体外系症状、眼压升高、诱发躁狂、激发自杀观念或行为等。
【注意事项】
1.急性心肌梗死恢复期患者禁用。
2.支气管哮喘、心血管疾病、癫痫、青光眼、肝功能不全、甲亢、前列腺肥大、精神分裂症、孕妇及哺乳期妇女、尿潴留患者禁用。
3.急性卟啉症患者、有自杀倾向者慎用。
4.如果是给药初期或在停药阶段患者出现不可耐受的焦虑、失眠、兴奋、激越、静坐不能或活跃，考虑可能转躁狂，需要更换一种心境稳定剂或非典型抗精神病药进行治疗。
5.随剂量增加癫痫发作的风险升高，尤其当剂量超过250mg/d。
6.过量可能致死；可出现抽搐、心律失常、严重低血压、中枢抑制、昏迷和心电图改变。
7.长期使用可产生耐受性而减轻镇静作用。
8.停药时应逐渐减量以避免撤药症状。
9.可能激活患者，特别是儿童青少年患者的自杀观念或行为，应严密监测。
【药物相互作用】
1.依那普利、费洛克汀、氟伏沙明、帕罗西汀、普罗帕酮、利托那韦、舍曲林、丙戊酸、安泼那韦、奎尼丁等药物可抑制氯米帕明的代谢，增强氯米帕明毒性（意识模糊、失眠、烦躁）。
2.奋乃静（acetophenazine）、氯丙嗪、氟哌噻吨、美索达嗪、五氟利多、三氟拉嗪与氯米帕明合用，可以相互影响代谢，使两者的血浆水平和毒性均增加。
3.苄普地尔、西沙必利、多菲德、格雷沙星、卤泛群、匹莫齐特、索他洛尔、斯帕沙星等药与氯米帕明合用，可有Q-T间期延长的相加作用，导致Q-T间期延长、尖端扭转性室性心跳骤停。
4.与抗组胺药或抗胆碱药（如苯海拉明）合用，药效相互加强。
5.与甲状腺制剂合用，可互相增效，导致心律失常。
6.氯米帕明可增强沙美特罗的血管作用，增加心血管兴奋的危险性。
7.可降低抗凝药（如醋硝香豆素、茴茚二酮、双香豆素、苯茚二酮、苯丙香豆醇、华法林等）的代谢，增加出血的危险。
8.氯米帕明可抑制磷苯妥英钠（fosphenytoin）、苯妥英钠的代谢，增加苯妥英钠中毒的危险性（共济失调、反射亢进、眼球震颤或震颤）。
9.碘海醇、奈福泮、奥氮平、曲马多与氯米帕明合用，可导致癫痫发作。
10.奥昔布宁可诱导氯米帕明的代谢，降低氯米帕明的效果。
11.巴比妥酸盐可增加氯米帕明的代谢，可能降低其血清浓度，增加不良反应。
12.与胍乙啶、倍他尼定、可乐定、胍那决尔合用，后者的抗高血压作用可被降低。
13.与雌激素或含雌激素的避孕药（如氯雌醚烯、己二烯雌酚、己烯雌酚、炔雌醚、替勃龙等）合用，可增加氯米帕明的不良反应，同时降低抗抑郁作用。
14.与单胺氧化酶抑制剂（如氯吉兰）合用，可产生高血压危象，且已有死亡的报道。
15.与肾上腺素受体激动药合用，可引起严重高血压与高热。
16.氯米帕明可降低癫痫阈值，与抗癫痫药合用时可降低抗癫痫作用。
17.异丙烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、烟肼酰胺、帕吉林、苯乙肼、丙卡巴肼、塞利吉林、托洛沙酮、苯环丙胺与氯米帕明合用，可导致神经毒性、癫痫发作或5-羟色胺综合征（高血压、高热、肌阵挛、精神状态改变）。
阿米替林（amitriptyline）
【药理作用】
主要药理作用是对突触前单胺类神经递质再摄取的抑制，使突触间NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的。此外对突触后α 1、H 1、M 1受体的阻断作用常可导致低血压、镇静和口干、便秘等不良反应。由于多巴胺是通过额叶皮质的NE再吸收达到灭活，而此处严重缺乏多巴胺转运蛋白，阿米替林可以增加该部位的多巴胺神经递质。
【适应证】
1.抑郁障碍，尤其是内源性抑郁。
2.神经性疼痛/慢性疼痛。
3.失眠、焦虑。
4.小儿遗尿症、儿童多动症。
【用法用量】
口服给药，起始剂量25mg，晚上睡前服用，每3～7天增加25mg，剂量75mg以上可分2～3次。常用剂量50～150mg/d，最大剂量不超过300mg/d。
【不良反应】
1.常见的不良反应有视物模糊、便秘、尿潴留、食欲增加、体重增加、口干、恶心、腹泻、烧心、口腔异味、疲劳、乏力、头晕、镇静、头痛、焦虑、神经紧张、不安、性功能异常、出汗、出疹、瘙痒等。
2.危及生命或危险的不良反应包括麻痹性肠梗阻、高热、癫痫发作、直立性低血压、猝死、心律失常、心动过速、Q-Tc间期延长、肝功能衰竭、锥体外系症状、眼压升高、诱发躁狂、激发自杀观念或行为等。
【注意事项】
1.肝/肾功能严重不全、前列腺肥大、老年或心血管疾患者慎用。
2.严重心脏病、近期有心肌梗死史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺功能亢进、肝功能损害、对三环类药物过敏者禁用。使用期间应监测心电图。
3.该药不得与MAOI合用，应在停用MAOI后14天，才能使用本药。
4.患者有转向躁狂倾向时应立即停药。
5.用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。
【药物相互作用】
1.与舒托必利合用，有增加室性心律失常的危险，严重可致尖端扭转性心律失常。
2.与乙醇或其他中枢神经系统抑制药合用，中枢神经抑制作用增强。
3.与肾上腺素、去甲肾上腺素合用，易致高血压及心律失常。
4.与可乐定合用，后者抗高血压作用减弱。
5.与抗惊厥药合用，可降低抗惊厥药的作用。
6.与氟西汀或氟伏沙明合用，可增加两者的血浆浓度，出现惊厥，不良反应增加。
7.与阿托品类合用，不良反应增加。
8.与单胺氧化酶合用，可发生高血压。
去甲替林（nortriptyline）
【药理作用】
去甲替林为二苯环庚二烯三环类抗抑郁药，为阿米替林的主要活性代谢产物。药理作用类似于阿米替林，对NE再摄取泵的抑制作用比对5-HT再摄取泵的抑制作用更强，主要通过阻断NE再摄取泵来增加NE的神经传递，高剂量时增强5-HT的神经传递。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.焦虑、失眠。
3.神经性疼痛/慢性疼痛。
4.难治性抑郁障碍。
【用法用量】
口服给药，起始剂量30mg/d，分次服或睡前1次服，逐渐增加至75～100mg/d；严重抑郁症不超过150mg/d。常用剂量为75～150mg/d，其抗抑郁作用的最佳血药浓度为50～150ng/L，当剂量超过100mg/d时应监测血药浓度。青少年及老年患者剂量减半，分次服。治疗儿童遗尿症：7岁以下10mg/d，8～11岁10～20mg/d，11岁以上25～30mg/d，睡前1次服，总疗程不超过3个月，包括逐渐撤药的时间。
【不良反应】
1.抗胆碱能作用引起的镇静、口干、嗜睡、便秘、视物模糊。
2.镇静作用和体重增加可能是由于抗组胺作用。
3.α 1受体阻断引起眩晕、镇静、低血压、心动过速，个别病例直立性低血压。
4.肝损害、运动障碍、排尿困难。
5.罕见但严重的不良反应包括麻痹性肠梗阻、高热、癫痫发作、直立性低血压、猝死、心律失常、心动过速、Q-Tc间期延长、肝功能衰竭、锥体外系症状、眼压升高、诱发躁狂、激发自杀观念或行为等。
【注意事项】
1.禁用于正处于心肌梗死恢复期的患者；禁用于正在服用可能明显延长Q-Tc间期药物（如匹莫齐特、硫利达嗪、某些抗心律失常药、莫西沙星、司帕沙星等）的患者；禁用于有Q-Tc间期延长或心律失常史、近期有心肌梗死、失代偿性心力衰竭的患者。
2.慎用于有癫痫发作史、尿潴留、闭角型青光眼、甲状腺功能亢进史的患者；慎用于心动过缓人群或正在服用可能引起心动过缓药物（如β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、可乐定和洋地黄类）的患者；慎用于有低钾血症、低镁血症患者或正在服用可能导致上述情况药物（如利尿剂、导泻剂、静脉注射两性霉素B、糖皮质激素和促肾上腺皮质激素制剂等）的患者。
3.过量可能致死；可出现中枢神经系统抑制、惊厥、心律失常、严重低血压、心电图改变和昏迷。
4.可能激活儿童青少年患者的自杀观念或行为，使用时应严密监测。对于胎儿的影响目前尚不清楚，因此，妊娠期妇女使用时应权衡利弊。
【药物相互作用】
1.与抗胆碱能药合并可引起麻痹性肠梗阻或高热。
2.氟西汀、帕罗西汀、安非他酮、度洛西汀和其他CYP2D6抑制剂可增加三环类抗抑郁药的浓度。
3.西咪替丁增加血浆TCAs的血药浓度。
4.哌甲酯可抑制TCAs的代谢。
5.与曲马多合用会增加癫痫发作的风险。
6.可能影响降压药的作用，可能抑制可乐定的降压作用。
7.与拟交感神经药合用时可增强交感神经作用。
8.去甲替林能升高双香豆素的血药浓度。
多塞平（doxepin）
【药理作用】
多塞平是TCAs中镇静作用较强的抗抑郁药之一，作用机制同丙米嗪。其抗抑郁作用较丙米嗪弱，有一定的抗焦虑作用，抗胆碱作用较弱。该药还具有一定的抗组胺H 1、H 2受体的作用，可用于治疗过敏性皮肤病。
【适应证】
常用于治疗各种抑郁症和焦虑症。对伴有抑郁和焦虑的躯体性疾病、酒精相关性抑郁及焦虑、精神病性抑郁相关的焦虑都有效。也可用于镇静及催眠。外用膏剂用于治疗慢性单纯性苔藓、湿疹、过敏性皮炎、特应性皮炎等。
【用法用量】
起始剂量25mg/d，睡前服用，每3～7天增加25mg，逐渐加量至期望疗效，睡前服用或分次服用，最大剂量300mg/d；表面用药：局部涂薄层，每日4次（或醒时3～4小时一次）。
【不良反应】
1.抗胆碱能作用引起的镇静、口干、便秘、视物模糊。
2.抗组胺作用引起的镇静作用和体重增加。
3.α 1受体阻断引起眩晕、镇静、低血压。
4.心律失常、癫痫发作，特别是在过量使用时。
5.性功能障碍、出汗。
6.局部外用也可出现困倦和其他系统反应。最常见的局部反应是烧灼感、针刺感、瘙痒、肿胀。
7.罕见但严重的不良反应包括麻痹性肠梗阻、高热、癫痫发作、直立性低血压、猝死、心律失常、心动过速、Q-Tc间期延长、肝功能衰竭、锥体外系症状、眼压升高、诱发躁狂、激发自杀观念或行为等。
【注意事项】
1.禁用于正处于心肌梗死恢复期的患者；禁用于正在服用可能明显延长Q-Tc间期药物（如匹莫齐特、硫利达嗪、某些抗心律失常药、莫西沙星、司帕沙星等）的患者；禁用于有Q-Tc间期延长或心律失常史、近期有心肌梗死、失代偿性心力衰竭的患者。
2.慎用于有癫痫发作史、尿潴留、闭角型青光眼、甲状腺功能亢进史的患者；慎用于心动过缓人群或正在服用可能引起心动过缓药物（如β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、可乐定和洋地黄类）的患者；慎用于有低钾血症、低镁血症患者或正在服用可能导致上述情况药物（如利尿剂、导泻剂、静脉注射两性霉素B、糖皮质激素和促肾上腺皮质激素制剂等）的患者。
3.轻中度肝功能不全、肾功能不全者慎用。
4.孕妇、12岁以下儿童慎用。
5.局部敷用仅能用于未破损皮肤，不能用于眼部及黏膜。
6.过量可能致死；可出现中枢神经系统抑制、惊厥、心律失常、严重低血压、心电图改变和昏迷。
7.可能激活儿童青少年患者的自杀观念或行为，使用时应严密监测。
【药物相互作用】
1.与MAOI（如：吗氯贝胺、氯吉兰、司来吉兰等）合用易发生致死性5-HT综合征。
2.与抗胆碱能药合并可引起麻痹性肠梗阻或高热。
3.与CYP2D6抑制剂（如奎尼丁、西咪替丁、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等）合用，会升高多塞平的血药浓度，延长半衰期。
4.与肝药酶诱导剂（如苯妥英、巴比妥类药物、卡马西平等）合用，会使本品的血药浓度降低，清除速率加快。
5.西咪替丁增加血浆TCAs的血药浓度。
6.哌甲酯可抑制TCAs的代谢。
7.与抗胆碱类药物或抗组胺药物合用，会产生阿托品样作用（如：口干、散瞳、肠蠕动降低等）。
8.与香豆素类药物（如：华法林）合用，会使抗凝药的代谢减少，出血风险增加。
9.与奈福泮、曲马多、碘海醇合用，会增加痫性发作发生风险。
10.与甲状腺素制剂合用，易相互增强作用，引起心律失常，甚至产生毒性反应。
11.与拟肾上腺素类药物合用，合用药物的升压作用被增强。
地昔帕明（desipramine）
【药理作用】
地昔帕明是丙米嗪的代谢物。作用与丙米嗪相似，对NE的再摄取阻断作用强于对5-HT的作用，大剂量可增加5-HT的转运，具有较强的抗抑郁作用，但镇静和抗毒蕈碱作用明显较弱，因而更适合用于老年患者。本品起效较快，用药1周即可显效。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.焦虑、失眠。
3.神经性疼痛、慢性疼痛。
4.难治性抑郁障碍。
【用法用量】
起始剂量25mg/d，睡前服用，每3～7天增加25mg，75mg以上可分次服用。治疗抑郁的常用剂量为100～200mg/d，最大剂量可达300mg/d。治疗慢性疼痛的常用剂量为50～150mg/d。青少年及老年患者剂量减半。
【不良反应】
1.常见的不良反应包括镇静、疲倦、虚弱、口干、便秘、恶心、腹泻、口中异味感、视物模糊、眩晕、低血压、体重增加、性功能障碍、出汗等。
2.心律失常、癫痫发作，特别是在过量使用时。
3.可发生过敏性皮疹，偶见黄疸及粒细胞减少。
4.罕见但严重的不良反应包括麻痹性肠梗阻、高热、癫痫发作、直立性低血压、猝死、心律失常、心动过速、Q-Tc间期延长、肝功能衰竭、锥体外系症状、眼压升高、诱发躁狂、激发自杀观念或行为等。
【注意事项】
1.过敏者、孕妇和哺乳者禁用。
2.尿潴留、前列腺增生、慢性便秘、未经治疗的闭角型青光眼、甲亢和嗜铬细胞瘤患者禁用。
3.有癫痫病史、心血管病史如传导阻滞、心律失常以及刚处于心肌梗死恢复期的患者应避免使用三环类药物。严重肝病禁用。
4.突然停药时可产生头痛、恶心与不适，故宜采取在1～2个月内逐渐减少用量直到停药。停服地昔帕明后，其作用至少可持续7天，所以停药期间仍应继续观察服药期间内的所有反应。
5.过量时可能引起惊厥、心律失常、严重低血压、中枢神经系统抑制、昏迷、脑电图改变、死亡。
6.可能激活儿童青少年患者的自杀观念或行为，使用时应严密监测。
【药物相互作用】
1.与抗胆碱能药合并可引起麻痹性肠梗阻或高热。
2.与曲马多合用会增加癫痫发作的发生风险。
3.CYP2D6抑制剂（如奎尼丁、西咪替丁、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、安非他酮、度洛西汀等）可能会升高地昔帕明的血药浓度。
4.西咪替丁增加血浆TCAs的血药浓度。
5.哌甲酯可抑制TCAs的代谢。
6.与拟交感神经药物合用时可增强交感神经作用。
马普替林（maprotiline）
【药理作用】
为四环类抗抑郁药，其药理作用及临床应用均与三环类相似，为广谱抗抑郁药，能阻止中枢神经突触前膜对NE的再摄取，具有解除精神迟滞作用，从而达到抗抑郁的效果，消除忧郁情绪。由于在额叶NE再摄取并不激活DA作用，马普替林可能增加额叶DA的传递；高剂量时，也增加5-HT的递质功能，增加5-HT传递，均能增强抗抑郁作用。同时还有抗组胺及抗胆碱作用。其抗胆碱作用比三环类抗抑郁药弱。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.焦虑症。
3.神经性疼痛、慢性疼痛。
【用法用量】
以尽可能小的剂量起始，25～50mg/d缓慢地增加剂量。用药量不宜超过150mg/d。轻度到中度抑郁症：口服25mg，1～3次/天，或25～75mg，1次/天，应根据患者病情严重程度和反应而定。常用剂量75～150mg/d。严重抑郁症，特别是住院患者：口服25mg，3次/天，或75mg，2次/天。儿童和青少年患者应逐渐增加剂量，开始用25mg，1次/天。必要时根据患者的反应将每日剂量逐渐增至25mg，3次/天，或75mg，1次/天。对青少年，可按具体情况将剂量增至接近成年人的水平。老年患者应逐渐增加剂量，开始用25mg，1次/天；必要时根据患者的反应将每日剂量逐渐至25mg，3次/天；或75mg，1次/天。
【不良反应】
1.最常见的有无力、口干、恶心、便秘、嗜睡、头晕、轻度头痛、体重增加、性功能异常、出汗等。
2.有可能发生低钠血症，尤其老年人。
3.罕见但严重的不良反应包括麻痹性肠梗阻、高热、癫痫发作、直立性低血压、猝死、心律失常、心动过速、Q-Tc间期延长、肝功能衰竭、锥体外系症状、眼压升高、诱发躁狂、激发自杀观念或行为等。
4.超量时最常见的不良反应有低血压、恶心、呕吐和嗜睡。
【注意事项】
1.对于有肝/肾功能损害、排尿困难或有眼内压升高病史的患者，均应慎用。
2.对于心脏病患者，包括有心肌梗死病史和老年患者，也应慎用，必须应用时，应在严密观察，监护心脏功能的情况下进行，必要时监测患者的心电图。
3.可能使Q-Tc间期延长，特别是中毒剂量，不仅与过量有关，还可能因合用其他经CYP2D6酶抑制三环/四环类药物代谢引起心室尖端扭转型心律失常或猝死。
4.因可能延长Q-Tc间期，故应慎用于心动过缓，或正服用可能引起心动过缓的药物（包括β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、可乐定等）的患者；同时也应慎用于使用可导致低血钾或低血镁症药物的患者（例如利尿药、导泻剂、静脉注射两性霉素B、糖皮质激素、促肾上腺皮质激素制剂）。
5.如用于治疗伴有甲状腺功能亢进症，或同时服用甲状腺激素制剂的患者，由于有增加心脏副作用的可能性，应慎用。
6.有直立性低血压倾向的患者，应定期测量血压。
7.药物过量 症状和体征中毒时可表现为抑制剂或兴奋剂对中枢神经系统的作用，并导致严重的抗胆碱能神经作用和心脏毒性作用。急性过量的特征：嗜睡、烦躁、共济失调、惊厥、木僵、高热、昏迷、心动过速、心律失常、低血压和呼吸抑制。治疗无特殊解毒药。通过催吐和（或）洗胃的方式尽量清除药物，将患者转送医院，细心护理以保证生命功能安全。
【药物相互作用】
1.同时合用其他类型的降压药（例如利尿药、血管扩张剂或无明显生物转化作用的受体阻断剂），应监测患者的血压。
2.如果在应用MAOI治疗后准备换用本药，应有足够的时间间隔（至少14天），否则可能会引起严重的相互作用。同样，本药换用MAOI也应有14天的时间间隔。
3.可加强某些拟交感神经药物，例如去甲肾上腺素、肾上腺素等。
4.对肝脏单氧合酶系统有激活作用的药物（例如巴比妥酸盐、苯妥英、卡马西平）有加速马普替林代谢的作用，因此有可能减弱本药的抗抑郁作用。同时合用苯妥英可导致苯妥英的血药浓度升高。
5.如与强的镇静药物合用，可引起马普替林的血药浓度升高，降低癫痫阈值并引起癫痫发作。马普替林与苯二氮 
类药物合用可加强其镇静作用。
类药物合用可加强其镇静作用。
6.有明显生物转化作用的受体阻断剂（如普萘洛尔）可使马普替林的血浆浓度升高。
7.已知西咪替丁与三环类抗抑郁药如丙米嗪合用时，可引起后者的血药浓度升高。
三、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
氟西汀（胶囊、分散片）（fluoxetine）
【药理作用】
氟西汀能选择性抑制5-HT的再摄取，增强5-HT递质功能，并能使5-HT受体脱敏，特别是5-HT 1A受体；氟西汀同时具有5-HT 2C受体拮抗特性，可能增加去甲肾上腺素和多巴胺的传递。对其他神经递质如毒蕈碱受体、M受体及H 1受体的亲和力都较低，因而抗毒蕈碱作用和镇静作用较三环类抗抑郁药为轻，且无明显的心脏毒性，疗效高，但显效较慢，需2～4周。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.强迫障碍。
3.经前期烦躁障碍。
4.神经性贪食症。
5.惊恐障碍。
6.双相障碍抑郁发作（氟西汀与奥氮平混合制剂）。
7.社交焦虑障碍。
8.创伤后应激障碍。
【用法用量】
抑郁障碍：起始剂量20mg/d，晨服。治疗6～8周无效时，可能需要增加剂量或可能无效，常用剂量为20～60mg/d，最大剂量为80mg/d。首次抑郁发作患者在症状缓解后应持续治疗1年。强迫障碍：成人及老年患者推荐用量基本同抑郁发作，多数患者可能需要较大的剂量。但强迫症是一种慢性的病症，对疗效的判断可考虑延长治疗期至10周以上。
神经性贪食症：建议服用20～60mg/d，最大剂量为80mg/d。在用餐时或两餐之间服用，可单次或分次给药。老年患者通常的剂量不应超过40mg/d。对于肝功能不全或服用可能与氟西汀产生交互作用药物的患者须考虑降低药物剂量或减少用药频率。
【不良反应】
1.全身
过敏、寒战、5-HT综合征、光敏反应。
2.消化系统
胃肠道功能紊乱、口干等，罕见肝功能异常。
3.可能引起激越、焦虑和令人不快的兴奋，特别是在治疗早期。
4.神经系统
头痛、睡眠异常、头晕、厌食、疲劳、欣快、短暂的动作异常、痉挛发作及罕见的精神运动性不安、静坐不能。幻觉、躁狂反应、意识错乱、激越、焦虑及有关症状，注意力及思考能力减弱、罕见5-HT综合征及激活自杀观念和行为。
5.泌尿生殖系统
尿潴留、尿频。
6.生殖紊乱
性功能障碍、阴茎异常勃起、溢乳。
7.其他
脱发、哈欠、视觉异常、出汗、血管舒张、关节痛、肌痛、直立性低血压和瘀斑。低血钠症及出血（例如妇科出血、胃肠道出血和其他皮肤或黏膜出血）罕有报道。
【注意事项】
1.对氟西汀或其任何一种成分过敏的患者禁用。
2.慎重与MAOI合用。治疗必须在不可逆的MAOI停药2周之后（氟西汀应停用5周后），方可开始使用MAOI。
3.当与其他5-HT能药物和（或）抗精神病药合用时，极少情况下会出现5-羟色胺综合征或类似神经阻滞剂恶性综合征，可能危及生命，故应立即终止氟西汀治疗并给予对症支持治疗。
4.氟西汀须慎用于既往有抽搐发作史的患者。若发生抽搐发作或发作频率增加，应立即停药。
5.双相障碍患者慎用。
6.服用期间可能会出现低血糖，停药后继而出现高血糖。
7.对未满18周岁的儿童和青少年的临床试验发现可能会发生自杀相关行为（自杀企图和自杀想法）、敌对行为（主要是攻击、对立行为和发怒）。氟西汀只适用于治疗8～18周岁儿童和青少年的中重度抑郁发作。
8.撤药症状 停药时发生撤药反应比较普遍，尤见于突然停药。常见的停药反应包括头晕、感觉障碍（包括感觉异常）、睡眠障碍（失眠和多梦）、衰弱、激越或焦虑，恶心和（或）呕吐，震颤，以及头痛。停药反应通常发生在停药的前几天内。症状一般具有自限性，通常会在停药两周内缓解，建议应当在至少1～2周内逐渐减少氟西汀用量最终停药
9.过量使用时通常表现为良性病程，症状包括恶心，呕吐，抽搐，无症状的心律失常到心脏停搏的心血管功能紊乱，肺功能紊乱，以及激动到昏迷的中枢神经系统状态改变的体征。单独过量服用氟西汀导致的死亡非常罕见。
【药物相互作用】
1.不可与MAOI合用，如需换用，必须停用氟西汀14天后再用MAOI，以免引起5-HT综合征。
2.如合用色氨酸、氟伏沙明或锂盐也会使5-HT效应加剧。
3.可使锂的血药浓度升高或降低。
4.可增加乙醇的作用。
舍曲林（sertraline）（普通片、分散片）
【药理作用】
舍曲林是选择性5-HT再摄取抑制药。对5-HT再摄取的抑制作用强化了5-HT受体神经传递。此外，舍曲林还抑制了中脑缝际核5-HT神经之的放电，由此增强了蓝斑区的活动，形成了突触后膜β受体与突触前膜α 2受体的低敏感化。舍曲林不与肾上腺素α 1、α 2或β受体结合，也与胆碱受体、γ-氨基丁酸（GABA）受体或苯二氮 
类受体无亲和作用。
类受体无亲和作用。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.经前期烦躁障碍。
3.惊恐障碍。
4.创伤后应激障碍。
5.社交焦虑障碍。
6.强迫障碍。
7.广泛性焦虑障碍。
【用法用量】
口服给药，每日一次或早、晚两次服用。可与食物同时服用，也可单独服用。成人初始治疗剂量为50mg。疗效不佳而对药物耐受性较好可增加剂量，但调整剂量的时间间隔不应短于1周。常用剂量为50～200mg/d，最大剂量为200mg/d。强迫症：儿童（6～12岁）起始剂量应为25mg；青少年（13～17岁），起始剂量应为50mg。
【不良反应】
1.常见不良反应
腹泻/稀便、口干、消化不良和恶心、厌食、头晕、嗜睡和震颤、失眠、性功能障碍、多汗等。
2.较少见的不良反应
中性粒细胞缺乏及血小板减少症、心悸及心动过速、高催乳素血症、严重肝病（包括肝炎、黄疸和肝功能衰竭）、关节痛及肌肉痛性痉挛、昏迷、惊厥、头痛、感觉减退、偏头痛、运动障碍（包括锥体外系症状如多动、肌张力增高、磨牙及步态异常）、肌肉不自主收缩、感觉异常和晕厥。
【注意事项】
1.禁用于对舍曲林过敏者。
2.禁止与MAOI合用，两种药物转换时其中一种至少停用14天。
3.禁止与匹莫齐特合用。
4.使用初期应密切观察注意临床症状的恶化和自杀风险。
5.可能增加转躁风险。
6.可出现5-HT综合征或精神抑制药恶性综合征样反应，应注意并尽量避免舍曲林与其他能够增强5-HT神经传导的药物合用，如色氨酸、芬氟拉明、芬太尼、5-HT激动剂或圣·约翰草（贯叶连翘）。
7.可能与血糖控制欠佳、闭角型青光眼、体重下降、痫性发作、低钠血症有关。
8.突然停药时可出现撤药反应，一般为自限性，推荐逐渐减量。若减量或停药后出现无法耐受的症状，可考虑恢复先前的剂量。
【药物相互作用】
1.合并MAOI可出现严重甚至致命的副反应，类似5-HT综合征的表现，包括：过高热、肌强直、肌肉痉挛、自主神经功能紊乱伴生命体征快速波动；精神状况的改变包括精神紊乱、易激惹及极度激越直至发展为谵妄和昏迷，甚至致命。
2.合用匹莫齐特可使匹莫齐特的血浆浓度升高。
3.不会增加乙醇、卡马西平、氟哌啶醇或苯妥英对认知功能和精神运动性活动能力的作用，但不主张舍曲林与酒精合用。
4.合用锂剂震颤可能增多。
5.合用时不显著抑制苯妥英代谢。加用舍曲林时仍应当监测苯妥英的血药浓度，与苯妥英合用可引起舍曲林血药浓度的下降。
6.与舒马普坦合并使用可引起虚弱、腱反射亢进、共济失调、意识模糊、焦虑和激越。
7.与华法林合用可引起较小的但有统计学意义的凝血酶原时间的延长，因此合用或停用时应密切监测凝血酶原时间。
8.与地西泮或甲苯磺丁脲合用可导致一些药动学参数较小的、但有统计意义的改变。
9.与西咪替丁合用可明显降低舍曲林的清除。
帕罗西汀（paroxetine）
【药理作用】
通过阻止5-HT的再摄取而提高神经突触间隙内5-HT的浓度，从而产生抗抑郁作用。此外，帕罗西汀不与肾上腺素α 1、α 2或β受体发生作用，也不与多巴胺D 2或组胺H 1受体结合，而且不抑制单胺氧化酶。帕罗西汀微弱地抑制NE与DA的再摄取，因而无相关的不良反应，故抗抑郁效果好。由于帕罗西汀与神经元及血小板结合紧密，长久而有效地抑制了血小板及突触对5-HT的再摄取，导致了血中5-HT浓度降低。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.强迫障碍。
3.伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。
4.社交恐怖症/社交焦虑障碍。
5.创伤后应激障碍。
6.广泛性焦虑障碍。
7.经前期烦躁障碍。
【用法用量】
口服，建议每日早餐时顿服，药片完整吞服，勿咀嚼。
1.抑郁障碍
起始剂量为20mg/d，服用2～3周后根据疗效是否加量，每周以10mg的量递增，最大剂量可达50mg/d。
2.强迫障碍
起始剂量为20mg/d，每周以10mg的量递增。一般剂量为40mg/d，最大剂量可达60mg/d。
3.惊恐障碍
起始剂量为10mg/d，根据疗效每周以10mg的量递增，一般剂量为40mg/d，最大剂量可达50mg/d。
4.社交恐怖症/社交焦虑障碍
一般剂量为20mg/d，无反应可每周以10mg的量递增，最大剂量可达50mg/d。剂量改变应至少有一周的间歇期。
5.肾/肝功损害
严重肾功能损害（肌酐清除率＜30ml/min）或肝损害的患者服用本药后血药浓度会升高。因此推荐剂量为20mg/d，需要增加剂量，也应限制在服药范围的低限。
【不良反应】
1.很常见（≥1/10）的不良反应
恶心、性功能障碍。
2.常见（＞1/100，＜1/10）的不良反应
胆固醇水平升高、食欲减退、体重增加、嗜睡、失眠和兴奋、异常的梦境（包括梦魇）、眩晕、震颤、头痛、情绪不稳定、视物模糊、高血压、心动过速、打哈欠、便秘、腹泻、呕吐、口干、出汗、瘙痒、虚弱无力、关节痛、耳鸣。
3.不常见（＞1/1000，＜1/100）的不良反应
异常出血（主要见于皮肤和黏膜，多为瘀斑）、贫血、白细胞减少、淋巴结病、紫癜症、过敏反应（包括荨麻疹和血管水肿）、水肿、意识模糊、幻觉、锥体外系症状、异常思维、瞳孔散大、窦性心动过速、直立性低血压、哮喘、支气管炎、夜磨牙症。
4.罕见（＞1/10000，＜1/1000）的不良反应
出血时间延长、嗜酸性粒细胞过多、低色素性贫血、糖尿病、甲状腺肿、碱性磷酸酶升高、躁狂反应、惊厥、静坐不能、肝脏转氨酶升高。
5.很罕见（＜1/10000）的不良反应
抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）、血清素综合征、急性青光眼。
6.儿童临床研究中的不良事件
情绪不稳定（包括自我伤害、自杀念头、自杀企图、哭泣和情绪波动）、敌意、食欲减退、震颤、出汗、痉挛和激动。自杀念头和自杀企图主要见于患有重性抑郁障碍的青少年。敌意多见于患有强迫性神经症的儿童，特别是12岁以下的儿童。
【注意事项】
1.对本药及其赋形剂过敏者禁用。
2.不能与MAOI合用（包括抗生素类药物利奈唑胺），两者转换使用应间隔两周。
3.不能与硫利达嗪合用，可引起硫利达嗪的血浆浓度升高，可能导致Q-Tc间期延长，并伴有严重的室性心律不齐。
4.使用初期应密切观察注意临床症状的恶化和自杀风险。儿童和青少年（年龄小于18岁）中自杀意念和行为的风险增加与抗抑郁药物的治疗相关。
5.可能增加转躁风险。
6.可能会发生危及生命的5-HT综合征，特别是与5-HT能药物（包括阿米替林）以及影响5-HT代谢的药物（包括MAOI类）合用时更易发生。
7.妊娠前3个月时用药有致畸作用，而妊娠末期3个月可能因出现并发症（呼吸窘迫、发绀、呼吸暂停、癫痫发作等）而需要延长住院时间，延长呼吸支持和管饲的时间。这些并发症可于出生后迅速发生。
8.癫痫、青光眼患者慎用。应谨慎与增加出血危险性的药物合用，已知可能具有出血倾向的患者慎用本药。严重肾功能损害或肝功能损害的患者应慎用。
9.撤药反应 常在2周内消退。建议停药时以周为间隔逐渐减量，每周比上周减少10mg/d。当日用剂量减至20mg时，继续用药1周，然后停药。
【药物相互作用】
1.帕罗西汀的吸收和药动学不受下列因素影响或者只有不明显的影响食物、制酸剂、地高辛、普萘洛尔。
2.和血清素能药物（如色氨酸、曲坦类药物、曲马多、锂、芬太尼）合用可能导致5-HT相关效应发生。
3.与MAOI合用可引起5-HT效应增强，导致5-HT综合征的发生。
4.和华法林之间有药效学相互作用，在凝血酶原时间不变的情况下出血增加。
5.药物代谢酶的诱导剂或抑制剂可影响帕罗西汀的代谢和药动学，当本品与已知的药物代谢酶诱导剂（如卡马西平、利福平、苯巴比妥、苯妥英）合用时，则无需考虑调整初始剂量。
6.与福沙那韦/利托那韦合用时会显著降低帕罗西汀的血药浓度，应进行剂量调整。
7.不增加酒精引起精神和运动功能损害，但是不推荐与酒精合用。
8.帕罗西汀会抑制肝脏细胞色素P4502D6酶。抑制CYP2D6可能导致合用的经该酶代谢的药物血浆浓度升高，这些药物包括某些三环类抗抑郁药（如阿米替林、去甲替林、丙米嗪和地昔帕明）、吩噻嗪类精神安定药物（如奋乃静和硫利达嗪）、利培酮、阿托莫西汀、某些Ⅰc类抗心律失常药（如普罗帕酮和氟卡尼）和美托洛尔。
9.会显著增加丙环定的血浆浓度。如果发现抗胆碱能效应，丙环定的剂量应当减少。
10.合用时匹莫齐特水平升高。由于匹莫齐特治疗指征狭窄和已知它能延长Q-T间期，因此严禁匹莫齐特与本品合并使用。
11.能够抑制TCA代谢，故与TCAs合用时应慎用。
12.影响止血的药物（如NSAIDs、阿司匹林和华法林），增加出血风险。接受华法林治疗的患者当开始或停止使用帕罗西汀时，均需密切观察患者病情。
氟伏沙明（fluvoxamine）
【药理作用】
氟伏沙明为SSRI药物，通过阻断5-HT再摄取泵来增强神经递质5-HT的作用，该药还可使5-HT受体，特别是5-HT 1A受体脱敏而增强5-HT传递。氟伏沙明不影响NE的再摄取，对DA的抑制作用很弱，同时具有σ 1受体阻断特性，对脑内乙酰胆碱受体的亲和力很低，不引起中枢及外周的抗胆碱能效应。该药对神经内分泌、心血管系统影响小，无抗组胺作用。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.强迫障碍。
3.社交焦虑障碍。
4.惊恐障碍。
5.广泛性焦虑障碍。
6.创伤后应激障碍。
【用法用量】
1.抑郁障碍
推荐起始剂量为50mg/d或100mg/d，晚上一次服用，可隔4～7天渐增50mg方式逐步达到最大治疗效果。常用有效剂量为100mg/d，最大剂量不得超过300mg/d。建议每日总量大于150mg时分两次给药，在睡前服用较大的剂量。患者症状缓解后，继续服用至少6个月。用于预防复发的推荐剂量为100mg/d。
2.强迫障碍
成人的推荐起始剂量为50mg/d，服用3～4天可增加至100mg/d，有效剂量在100～300mg/d，最大剂量为300mg/d。剂量不超过100mg者，最好在睡前一次服用。若日剂量超过150mg，可分两次服。8岁以上儿童和青少年推荐起始剂量为25mg/d，可隔4～7天渐增25mg，逐步达到最大治疗效果，最大剂量为200mg/d。建议每日总量大于50mg时，分两次给药，应在睡前服用较大的剂量。
3.对肝肾功能异常的患者，起始剂量应较低，并密切监控。
【不良反应】
1.常见
恶心、呕吐、便秘、厌食、消化不良、腹泻、腹部不适、口干、嗜睡、眩晕、头疼、失眠、紧张、激动、焦虑、震颤、心悸、心动过速。
2.少见
肝功能异常，肝酶升高，且多伴临床症状。偶见精神错乱、幻觉、共济失调、锥体外系症状、直立性低血压、皮肤过敏反应（包括皮疹、瘙痒、血管性水肿）、关节痛、肌肉痛、异常（延迟）射精。
3.罕见
5-HT综合征或神经阻滞剂恶性综合征样反应、低钠血症、抗利尿激素分泌异常综合征、光过敏、溢乳。
【注意事项】
1.禁与替扎尼定、硫利达嗪、阿洛司琼、匹莫齐特合用。
2.禁与MAOI合用，如要使用，应在不可逆性MAOI停用2周，或者可逆性MAOI（如吗氯贝胺）停用1天后。停止服用本品至少间隔1周后，开始服用任何MAOI。
3.对氟伏沙明过敏者禁用。
4.有癫痫史的患者应慎用；同时应用影响血小板功能的药物（TCAs、阿司匹林、NSAIDs等），以及有不正常出血史患者慎用；孕妇应慎用。
5.用于有自杀倾向的抑郁症患者时，应密切监测。对肝或肾功能异常的患者应密切监控。
6.突然停药时偶见头痛、恶心、头晕和焦虑。
7.对驾驶或机械操作没有影响，但有报道表明，用药后可能会出现困倦，驾驶与操作机器者应注意。
【药物相互作用】
1.与西沙必利合用会增加对心脏的毒性，可引起Q-T间期延长、心脏停搏等。
2.氟伏沙明会使丁螺环酮的水平及其活性代谢产物增加。
3.与奎尼丁合用，可使奎尼丁对心脏的毒性作用增强，出现室性心律失常、低血压、心衰加重。
4.可抑制普萘洛尔等肾上腺素β受体阻断剂的肝脏代谢率。
5.可降低华法林和经肝脏代谢的抗维生素K类抗凝血药的肝代谢率。
6.与色氨酸合用可引起严重的呕吐。
7.氟伏沙明可使茶碱的血药浓度升高。
8.香烟有肝药酶诱导作用，可增加氟伏沙明的代谢。故吸烟者用量应加大。
西酞普兰（citalopram）
【药理作用】
是一种强效的SSRI药物，具有抗抑郁作用。有轻度的组胺H 1受体阻断作用，对DA受体、毒蕈碱受体和α肾上腺素受体无抑制作用，因此避免了口干、镇静、直立性低血压等不良反应。西酞普兰无活性的R对映体可能影响有活性的S对映体在5-HT再摄取泵的治疗作用。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.经前期烦躁障碍。
3.强迫障碍。
4.惊恐障碍。
5.广泛性焦虑障碍。
6.创伤后应激障碍。
7.社交焦虑障碍。
【用法用量】
成人起始剂量为20mg/d，一日一次，增量需间隔2～3周，最大剂量为60mg/d。通常需要经过2～3周的治疗方可判定疗效。为防止复发，治疗至少持续6个月。超过65岁的老年患者和肝功能损伤的患者，剂量减半，常用剂量为10～30mg/d，从10mg/d开始，推荐常用剂量为20mg/d，最大剂量为40mg/d。
【不良反应】
1.常见有恶心、口干、头晕、头痛、嗜睡、睡眠时间缩短、多汗、流涎减少、震颤、腹泻。通常短暂且轻微，在服药后第一周或第二周内明显，随着抑郁症状改善逐渐消失。
2.与剂量相关的不良反应有疲倦、阳痿、失眠、多汗、喜睡、喜打哈欠。
3.罕见血管性水肿、舞蹈手足徐动症、表皮坏死、多形性红斑、肝坏死、胰腺炎、5-HT综合征、自然流产、血小板减少、心律不齐、阴茎持续勃起、尖端扭转性室性心动过速、戒断综合征。
【注意事项】
1.禁止与MAOI同时使用。对西酞普兰高度敏感者禁用。儿童和18岁以下的青少年不适用。有癫痫、躁狂、严重肾功能障碍病史者慎用。
2.西酞普兰解除抑制的作用可先于抗抑郁作用，因此患者在出现明显的抑郁缓解之前仍可能持续存在自杀的可能性。若出现失眠或严重的静坐不能，在急性期建议辅以镇静剂治疗。
3.如患者出现转躁，应停药。
4.用药过程中应密切监测低钠血症和抗利尿激素分泌异常综合征的发生，并及时停药，采取适当的措施。
5.肝功能不全的患者应以低剂量开始治疗，并严密监测。
6.用药期间应避免操作危险机械，包括驾驶汽车。避免同时服用含酒精的制品。
7.可能出现撤药症状，因此需要经过1周的逐步减量方可停药。
8.过量使用 服药达600mg时可出现疲乏、无力、嗜睡、头晕、手颤和恶心。最高服药量记录为2000mg，患者在木僵及呼吸困难状态下进院，但无心脏中毒迹象。患者很快康复。可予以对症、支持治疗。口服过量药物后尽快洗胃。插管以保持呼吸道通畅。缺氧时予吸氧，惊厥出现时予地西泮。建议给予24小时医疗监护。
【药物相互作用】
1.同时服用MAOI可导致高血压危象、5-HT综合征等。
2.与西咪替丁、红霉素、酮康唑、奥美拉唑合用能增加西酞普兰血浓度。
3.西酞普兰能提高普萘洛尔的血药浓度。
艾司西酞普兰（escitalopram）
【药理作用】
是一种新型的高选择性的SSRI药物，是二环氢化肽类衍生物外消旋西酞普兰的左旋对映体，其作用机制是增进中枢神经系统5-HT能的作用，抑制5-HT的再摄取，对NE和DA再摄取作用微弱。在5-HT再摄取抑制方面，其作用为西酞普兰右旋对映体作用的100倍。本品对5-HT 1-7受体、α受体、β受体、D 1-6、H 1-3、M 1-5、苯二氮 
受体无亲和力，或仅具有较低的亲和力，对Na +、K +、Cl -和Ca 2+通道无亲和力，或仅具有较低的亲和力。
受体无亲和力，或仅具有较低的亲和力，对Na +、K +、Cl -和Ca 2+通道无亲和力，或仅具有较低的亲和力。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.广泛性焦虑障碍。
3.惊恐障碍。
4.强迫障碍。
5.创伤后应激障碍。
6.社交焦虑障碍。
7.经前期烦躁障碍。
【用法用量】
1.抑郁障碍
常用剂量为10mg/d，最大剂量为20mg/d。通常2～4周即可获得抗抑郁疗效。症状缓解后，应持续治疗至少6个月以巩固疗效。
2.伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍
建议起始剂量为5mg/d，持续1周后增加至10mg/d，根据患者的个体反应，剂量还可以继续增加，至最大剂量20mg/d。治疗约3个月可取得最佳疗效。疗程一般持续数个月。
超过65岁的老年患者和肝功能损伤的患者，推荐以半量开始，最大剂量也应相应减低。
【不良反应】
1.常见
失眠、阳痿、恶心、便秘、多汗、食欲改变、口干、疲劳、嗜睡、头痛、上呼吸道感染、背痛、咽炎、焦虑。
2.少见
体重下降、惊恐发作、味觉障碍、晕厥、视觉障碍、耳鸣、心动过速、胃肠道出血、皮疹、脱发、月经不调。
3.罕见
5-HT综合征，如激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、瞳孔扩大、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。
【注意事项】
1.对艾司西酞普兰或西酞普兰过敏者禁用。
2.患有Q-T间期延长或先天性Q-T间期综合征者禁用。
3.有躁狂或轻躁狂史、惊厥、癫痫、严重肾功能障碍、甲状腺疾病、电解质紊乱、糖尿病、出血危险、其他精神疾病（例如双相障碍）或自杀念头者应慎用。
4.艾司西酞普兰禁止与匹莫齐特、典型MAOIs、吗氯贝胺和其他5-HT受体激动剂（如曲坦类药物）联用，停用艾司西酞普兰7天后才能服MAOIs，停用不可逆性MAOIs 14天后，或停用吗氯贝胺2天后，才能服艾司西酞普兰。
5.不适用于18岁以下儿童。孕妇或哺乳期妇女应慎用。
6.自杀患者服艾司西酞普兰应仔细监测。
7.尽管研究显示艾司西酞普兰不影响智力水平和精神运动性操作，但任何精神活性药物都可能影响判断和技能。患者应注意可能影响驾驶汽车和操作机器能力的潜在危险性。
8.停药反应 常见有头晕、感觉障碍（包括感觉异常和电抽搐感觉）、睡眠障碍、激越和焦虑、恶心和（或）呕吐、震颤、意识模糊、出汗、头痛、腹泻、心悸、情绪不稳、易怒和视觉障碍。一般来说，这些症状是自限性的，通常在2周内消除，虽然在一些个体中可能时间会延长（2～3个月或更长）。因此建议在停药时要根据患者的需求，经历一个几周或几个月的逐渐减量的过程。
9.药物过量 主要与以下系统有关：中枢神经系统（从眩晕、震颤和激越到罕有报道的5-HT综合征、痉挛和昏迷）、消化系统（恶心/呕吐）、心血管系统（低血压、心动过速、Q-T间期延长和心律失常）和电解质/体液平衡情况（低血钾、低钠血症）。没有特异性的解救药。保持呼吸道通畅、确保足够的氧摄取和呼吸功能非常关键。口服药物后尽早洗胃，建议监测心脏和生命体征，并给予系统性支持性治疗。
【药物相互作用】
1.艾司西酞普兰禁止与匹莫齐特、典型MAOIs、吗氯贝胺和其他5-HT能化合物（如曲坦类药物）联用，因可引起5-HT综合征。
2.与酒精和中枢神经系统药物（例如抗抑郁药）并用时应慎重。
3.与阿司匹林、华法林等抗凝血药合用时可能引起上消化道出血的危险应慎用。
4.锂盐可能增加艾司西肽普兰的作用，合用时应慎用。
5.酶诱导剂卡马西平可能增加艾司西肽普兰的代谢，两者合用时应增加后者的剂量。
6.与美托洛尔合用对患者的血压和心率没有明显影响。
7.艾司西肽普兰不应与西肽普兰合用。
四、5-HT2A拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂
曲唑酮（trazodone）
【药理作用】
曲唑酮属三唑吡啶类抗抑郁药。其抗抑郁的确切机制目前还没有完全阐明，其抗抑郁的药理作用在于强效地阻断了5-HT 2A受体和轻度地抑制了5-HT的再吸收，并可有微弱的阻止NE重吸收的作用，但对DA和乙酰胆碱无作用，亦不抑制脑内单胺氧化酶的活性。曲唑酮同时对5-HT的前体5-羟色胺酸所诱发的行为改变有加强作用，其抗抑郁作用相似于三环类和MAOI，但对心血管系统毒性小，较适用于老年或伴有心血管疾病的患者。曲唑酮还具有抗组胺特性，可产生镇静作用，但无抗痉挛和中枢兴奋作用。曲唑酮还可以阻断α 1肾上腺素受体而引起头晕、镇静、低血压。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.原发性与继发性失眠。
3.焦虑障碍。
【用法用量】
从低剂量开始，逐渐增加剂量并观察治疗反应。有昏睡出现时，须将每日剂量的大部分分配至睡前服用或减量。服药第一周内症状即有所缓解，2周内出现较佳抗抑郁效果，通常需要服药2～4周才出现最佳疗效。成人初始剂量50～100mg/d，分次服用，每3～4天可增加50mg。门诊患者一般以200mg/d为宜，分次服用。住院患者较严重者剂量可较大。最高剂量不超过400mg/d，分次服用。长期使用的维持剂量保持在最低剂量。一旦有足够的疗效，可逐渐减量。一般建议起效后疗程应持续数个月。
【不良反应】
1.常见 嗜睡、疲乏、头晕、失眠、紧张和震颤等，以及视物模糊、口干、便秘。极少数患者出现肌肉骨骼疼痛和多梦。
2.少见 直立性低血压、心动过速、恶心、呕吐和腹部不适。
3.临床研究中曾报道一些可能的不良反应，包括：静坐不能、过敏反应、贫血、胃胀气、排尿异常、性功能障碍和月经异常等，但见于为数甚少的患者。
【注意事项】
1.对盐酸曲唑酮过敏者禁用，肝功能严重受损、严重的心脏疾病或心律失常者禁用，意识障碍者禁用。
2.癫痫患者、肝肾功能不良者慎用。
3.执行有潜在危险任务（如开车或开机器）者，用药期间须加小心。
4.盐酸曲唑酮应在餐后服用，禁食条件或空腹服药可能会使头晕增加。
5.盐酸曲唑酮和全麻药的相互作用了解甚少，因而在择期手术前，盐酸曲唑酮应在临床许可的情况下尽早停用。
6.服用盐酸曲唑酮的患者偶尔会出现白细胞总数和中性粒细胞计数减低，若白细胞计数低于正常范围，则应该停药观察。对于在治疗期间出现发热或咽喉疼痛或其他感染症状的患者，建议检查白细胞及分类计数。
7.药物过量 与其他药物（乙醇、乙醇-水合三氯乙醛-安定、异戊巴比妥、氯氮 
或氨甲丙二酯）合用时，盐酸曲唑酮过量使用会引起死亡。单独过量服用曲唑酮最严重的不良反应是阴茎异常勃起、呼吸停止、癫痫发作和心电图异常。常见的不良反应是倦睡和呕吐。过量服用会引起各种不良反应发生率和程度的增加。目前没有特效解毒药。发生低血压和镇静过度时应按临床常规处理。一旦使用曲唑酮过量，应进行洗胃。服用利尿剂可以促进药物排泄。
或氨甲丙二酯）合用时，盐酸曲唑酮过量使用会引起死亡。单独过量服用曲唑酮最严重的不良反应是阴茎异常勃起、呼吸停止、癫痫发作和心电图异常。常见的不良反应是倦睡和呕吐。过量服用会引起各种不良反应发生率和程度的增加。目前没有特效解毒药。发生低血压和镇静过度时应按临床常规处理。一旦使用曲唑酮过量，应进行洗胃。服用利尿剂可以促进药物排泄。
【药物相互作用】
1.如果同时合用地高辛或苯妥因，可使地高辛或苯妥因的血浆浓度水平升高。
2.可能会加强对酒精、巴比妥类药和其他中枢神经抑制剂的作用。
3.与MAOI之间的相互作用目前尚不清楚，若刚停用MAOI后就服用曲唑酮或与其同时服用，盐酸曲唑酮应从低剂量开始，直到产生临床疗效。
4.盐酸曲唑酮与降压药合用，需要减少降压药的剂量。
奈法唑酮（nefazodone）
【药理作用】
奈法唑酮为苯哌嗪抗抑郁药。结构与曲唑酮相关。作用机制与阻断突触前神经元对5-HT的重摄取，同时作为突触后5-HT 2受体的拮抗剂有关。与曲唑酮不同，奈法唑酮可抑制去甲肾上腺素的再摄取。奈法唑酮还能阻断α 1受体，但对多巴胺受体无明显作用。与其他三环类抗抑郁药相比，奈法唑酮没有明显的抗毒蕈碱作用。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.预防抑郁症的复发。
3.惊恐障碍。
4.创伤后应激障碍。
【用法用量】
口服给药，成人起始剂量50～100mg，每天2次，3～7天后可加量至200mg，每天2次，如必要，可给予最大剂量300mg，每天2次。老年人特别是女性可能有较高的血药浓度，一般开始给予50mg，每天2次。当剂量达到100～200mg，每天2次时即可获得最高的疗效。
【不良反应】
1.最常见
无力、口干、恶心、便秘、嗜睡、头晕和轻度头痛。
2.较少见
寒战、发热、直立性低血压、血管扩张、关节痛、感觉异常、精神错乱、记忆力减退、噩梦、共济失调、弱视和其他视力障碍。
3.极少发生
晕厥。有可能发生低钠血症，尤其老年人。
4.超量时最常见
低血压、恶心、呕吐和嗜睡。
5.罕见
出现肝脏毒性，有时需要肝移植甚至致命。应建议患者立即向医师报告诸如黄疸、尿色深、食欲减退、恶心和腹胀等症状。若患者出现肝细胞损伤的征兆，例如血清AST或血清ALT水平升高超过正常上限的3倍，应停止奈法唑酮的治疗。
【注意事项】
1.对奈法唑酮过敏者、哺乳者禁用。
2.患癫痫或有此病史、轻躁狂或躁狂史、严重肝肾功能不全、近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛患者应慎用。
3.心脑血管疾病患者慎用，因可加重低血压，影响供血。在任何情况下，用药期间如发生脱水或低血容量，都易使患者出现低血压。
4.肝肾功能不全者应限制在较低范围用量。
5.用药期间不可驾驶和操作机械。
6.应严密监护患者，谨防患者自杀。
【药物相互作用】
1.不可合用MAOI，在停用MAOI 14天之内亦不可使用奈法唑酮。开始使用任何可致严重反应的药物（如苯乙肼）之前，必须停用奈法唑酮7天。
2.易引起直立性低血压，合用降压药时，必须减量。
3.可抑制P450同工酶，可使依赖此同工酶代谢的药物受到影响，导致血药浓度升高。
4.可使地高辛血浓度升高，两者合用时，必须监测后者的血药浓度。
5.和全身麻醉药之间存在潜在的相互作用，在择期手术之前应停用奈法唑酮。
五、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂
文拉法辛（venlafaxine）
【药理作用】
文拉法辛为苯乙胺衍生物，对5-HT和NE的重摄取具有抑制作用，高剂量（＞375mg/d）时对DA的再摄取也有微弱的抑制作用。对毒蕈碱、组胺或α 1肾上腺素受体几乎没有亲和力。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.广泛性焦虑障碍。
3.社交焦虑障碍。
4.惊恐障碍。
5.创伤后应激障碍。
6.经前期烦躁障碍。
【用法用量】
起始剂量每天口服75mg/d，2～3次分服，与食物同服，如必要，1～2周后可加量至150mg/d。严重而住院者，开始给予150mg/d，如必要，每4天增加75mg，常用剂量为75～225mg/d，最大剂量可达375mg/d。肝功能损伤患者的起始剂量降低50%，个别患者需进行剂量个体化。肾功能损伤患者，每天给药总量降低25%～50%。老年患者按个体化给药，增加用药剂量时应格外注意。
【不良反应】
1.最常见 恶心、头痛、头晕、失眠、嗜睡、口干、便秘、虚弱、出汗和神经过敏。
2.偶见 无力、气胀、鼻炎、直立性低血压。
3.其他 厌食、消化不良、腹痛、焦虑、性功能障碍、视力障碍、血管扩张、呕吐、震颤、感觉异常、寒战、心悸、体重增加、激动和皮疹。还有发生惊厥的报道。
4.肝酶可见可逆性升高，血胆固醇水平改变。
5.有些患者出现与剂量有关的血压升高。
6.可能出现低钠血症，尤其是老年人。
7.有转躁风险。
8.超剂量的表现有嗜睡、昏睡、心电图改变、心律失常和癫痫发生。
【注意事项】
1.禁止与MAOI联用，如换用，文拉法辛停用至少14天后才能服MAOIs，不可逆性MAOIs停用至少14天后，才能服文拉法辛。
2.肝肾功能不全、不稳定型心绞痛或有心梗病史的患者慎用。
3.双相障碍患者、有癫痫病史者慎用。
4.某些患者服用文拉法辛后会出现血压持续高，应定期监测血压。若出现血压持续升高，应减小剂量或停药。
5.密切监测患者自杀观念的激活，特别是儿童和青少年患者。
6.过量服用可能无任何症状，也可能危及生命，可能出现的症状包括镇静、惊厥、心动过速等。
7.停药过快有撤药反应，通常在2周内消除，虽然在一些个体中可能时间会延长（2～3个月或更长）。因此建议在停药时要根据患者的需求，经历一个几周或几个月的逐渐减量的过程。
【药物相互作用】
1.与MAOI合用易发生致死性5-HT综合征。
2.与抗凝药物（如华法林、NSAIDs）合用，可能增加出血风险。
3.西咪替丁可以降低文拉法辛的清除率，增加文拉法辛的浓度，但对其活性代谢物无作用。
4.与曲马多等药物合用，会增加痫性发作的发生风险。
5.文拉法辛可能干扰可待因或其他药物的止痛作用。
度洛西汀（duloxetine）
【药理作用】
度洛西汀是一种选择性的5-HT和NE再摄取抑制药。度洛西汀抗抑郁与中枢镇痛作用的机制尚未明确，但认为与其增强中枢神经系统5-HT与NE功能有关。临床前研究结果显示，度洛西汀是神经元5-HT与NE再摄取的强抑制剂，对DA再摄取的抑制作用相对较弱。体外研究结果显示，度洛西汀与DA受体、肾上腺素受体、胆碱受体、组胺受体、阿片受体、谷氨酸受体、GABA受体无明显亲和力。度洛西汀不抑制单胺氧化酶。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.广泛性焦虑障碍及其他焦虑障碍。
3.糖尿病周围神经痛。
4.纤维肌痛。
5.神经性疼痛、慢性疼痛。
6.压力性尿失禁。
【用法用量】
口服给药。
1.抑郁障碍、焦虑障碍
①1次20～30mg，2次/天。②60mg/d，顿服。最高剂量120mg/d。
2.糖尿病周围神经痛
60mg/d，顿服。对可能出现耐受的患者可降低起始剂量。
3.压力性尿失禁
起始剂量1次40mg，2次/天，如不能耐受，则4周后减量至1次20mg，2次/天。
肾功能不全时应使用较低的起始剂量，逐渐增量。不推荐终末期肾病（需要透析）或严重肾功能损害（肌酐清除率小于30ml/min）患者使用。
【不良反应】
1.可引起血压轻度上升及心率加快，甚至血压持续上升。
2.中枢神经系统
可见失眠、头痛、嗜睡、眩晕、震颤及易激惹。
3.代谢/内分泌系统
可见体重下降。
4.泌尿生殖系统
可见排尿困难及男性性功能障碍（如射精障碍、性欲下降、勃起障碍、射精延迟、达高潮能力障碍）。
5.胃肠道
可见恶心、腹泻、便秘、口干、纳差及味觉改变。罕见报道肝毒性反应。
6.血液
较少见贫血、白细胞减少、白细胞计数升高、淋巴结病及血小板减少。
7.皮肤
常见盗汗、瘙痒及皮疹。较少见痤疮、脱发、冷汗、瘀斑、湿疹、红斑、颜面部水肿及光敏反应。另可见出汗增多（6%）。
8.视物模糊（4%）。
【注意事项】
1.对度洛西汀过敏、窄角型青光眼、大量饮酒的患者禁用。
2.任何程度的肝功能损害患者禁用；晚期肾病患者或严重肾功能损害患者不建议使用。
3.禁止与5-HT能药物、MAOI合并使用。
4.不要弄碎或咀嚼或混在食物中，直接吞服以避免影响肠溶效果。
5.如出现血压持续上升，应予密切监测。
6.妊娠期使用度洛西汀，可使新生儿发生严重并发症（呼吸窘迫、窒息、发绀、癫痫发作、体温不稳定、呕吐、低血糖、肌张力下降或升高、反射亢进、神经过敏性震颤及易激惹等），美国药品和食品管理局（FDA）对度洛西汀的妊娠安全性分级为C级。药物对哺乳的影响尚不明确。
7.过量可能引起镇静、恶心、癫痫发作、昏迷、血压改变，罕见死亡报道。
8.停药应逐渐减量，突然撤药可出现撤药综合征（包括眩晕、恶心、呕吐、头痛、感觉错乱、易激惹等）。
【药物相互作用】
1.与MAOIs合用易出现严重不良反应，如中枢神经毒性或5-HT综合征，甚至死亡，因此禁止度洛西汀与MAOIs合用；停用MAOIs 14天后才能使用度洛西汀；停用度洛西汀5天后才能使用MAOIs。
2.卷曲霉素、依诺沙星、氟伏沙明及奎尼丁可抑制度洛西汀的代谢，增加度洛西汀血药浓度（或生物利用度）及毒性，两者合用须监测不良反应，需要时减少度洛西汀剂量。
3.与氟西汀、帕罗西汀合用，互相抑制代谢，两药的生物利用度、血药浓度均增加，发生严重不良反应的危险性增加，合用时应调整两药剂量。
4.可抑制TCA抗抑郁药（如阿米替林）的代谢，两者合用，度洛西汀可增加后者的生物利用度、血药浓度及毒性。如必须合用，应密切监测TCA抗抑郁药的血药浓度、中毒的症状及体征（抗胆碱能作用、过度镇静、意识混乱及心律失常）。
5.可抑制吩噻嗪类药（奋乃静）的代谢，增加后者的血药浓度及毒性。两者合用应监测不良反应，必要时减少剂量。
6.可抑制硫利达嗪的代谢，增加后者血药浓度及心脏毒性（Q-T间期延长、尖端扭转性室性心动过速、心脏停搏），两者不应合用。
7.可抑制Ⅰc类抗心律失常药的代谢，增加后者的血药浓度及心脏毒性。两者合用应密切监测Ⅰc类抗心律失常药的血药浓度及心电图。
8.与中枢神经系统抑制药合用，可引起精神运动性障碍恶化，禁止两者合用。食物不影响度洛西汀的血药峰浓度，但可减慢吸收，并降低吸收度10%。
米那普仑（milnacipran）
【药理作用】
米那普仑是一种特异性5-HT和NE的再摄取抑制剂，可同时抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。米那普仑对脑内5-HT受体及NE受体具有高亲和力，可明显增加脑细胞外5-HT和NE的浓度，而对α肾上腺素受体、毒蕈碱受体和H 1组胺受体无亲和力，对单胺氧化酶活性也没有影响。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.纤维肌痛。
3.神经性疼痛/慢性疼痛。
【用法用量】
口服给药，起始剂量12.5mg/d，第2天增加到25mg/d，分2次服用；第4天增加到50mg/d，每日2次；第7天增加到100mg/d，每日2次。最大剂量300mg/d。
【不良反应】
1.常见
头晕、多汗、焦虑、面部潮红及排尿困难，偶见恶心、呕吐、口干、便秘、震颤及肝脏氨基转移酶增高。
2.较严重
Malin综合征（表现为缄默、肌僵、吞咽困难、心率加快、血压不稳等）、5-HT综合征（表现为激动、汗多、幻觉、反射亢进、肌痉挛、震颤、心动过速等）、痉挛、白细胞减少。
3.罕见
心血管系统：直立性低血压、心动过速、心悸、血压升高；精神神经系统：头晕、头痛、躁狂、不安、震颤、焦虑、感觉异常、听觉过敏、视调节异常、妄想及锥体外系症状等；过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹；消化系统：腹痛、味觉倒错、食欲缺乏、食欲亢进、口腔炎、腹泻等；其他：疲倦、尿频、发热、寒战、关节痛、水肿、鼻塞、耳鸣、呼吸困难、性欲减退、血清甘油三酯升高；极少见脱发。
【注意事项】
1.高血压及其他心血管疾病患者慎用。
2.肝肾功能不全者慎用。
3.脑部器质性疾病患者慎用。
4.青光眼或眼内压增高的患者慎用。
5.孕妇、老年人、儿童慎用。
6.禁止与MAOI或舒马普坦合用。使用MAOI者至少停药2周后方可使用米那普仑，或停用米那普仑2～3天再使用MAOI。
7.用药后不可从事驾驶汽车等危险性的机械操作。
8.出现恶性综合征、5-HT综合征、痉挛或白细胞减少时，应停止用药，并给予补液等对症、支持治疗。
9.治疗期间应定期检查肝功能及血生化。
【药物相互作用】
1.与MAOI或其他抗抑郁药合用，可出现多汗、步态不稳、全身抽搐、异常高热、昏迷等。
2.与巴比妥类、乙醇合用，有相互增效的可能，故不宜合用。
3.与卡马西平合用，米那普仑的血药浓度轻微降低，当需要长时间给药时，建议监测血药浓度。
4.与锂盐、劳拉西泮合用未见明显相互作用。
左旋米那普仑（levomilnacipran）
【药理作用】
左旋米那普仑是一种新型的5-HT及NE再摄取抑制剂，能显著抑制5-HT和NE在神经突触部位的再摄取，从而影响患者精神状态及行为，有效改善患者抑郁症状。该药更接近于“NSRI”而非“SNRI”，其对NE的再摄取抑制作用强于5-HT。左旋米那普仑对其他受体，如肾上腺素、胆碱、组胺受体均有亲和力，对单胺氧化酶有抑制作用，且选择性高。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.纤维肌痛及外周神经痛。
【用法用量】
口服给药，起始剂量10～20mg/d，每日1次，连续2天，然后增加到40mg/d，每日1次。根据疗效和耐受性，每隔2天或更多天，以40mg增量递增。常用剂量为40～120mg/d，最大剂量为120mg/d，每日1次。对于轻度肾功能损害患者，左旋米那普仑的剂量无需调整；对于中、重度肾功能损害患者而言，单次给药的剂量分别不应超过80mg/d和60mg/d。
【不良反应】
恶心、便秘、多汗、心率增快、勃起功能障碍、心动过速、呕吐及心悸。
【注意事项】
1.高血压及其他心血管疾病患者慎用。
2.肝肾功能不全者慎用。
3.脑部器质性疾病患者慎用。
4.青光眼或眼内压增高的患者慎用。
5.双相障碍患者慎用。
6.孕妇、老年人、儿童慎用。
【药物相互作用】
联用药物不影响左旋米那普仑血药浓度。
六、α受体阻断类抗抑郁药
米安色林（mianserin）
【药理作用】
米安色林在化学结构上是一个四环类抗抑郁药，活性成分属于哌嗪-氮 
化合物。药理作用上，米安色林对中枢突触后5-HT 2和组胺H 1受体具有强的拮抗作用，对多巴胺和胆碱受体几乎没有影响；米安色林也是最强的肾上腺素α 2受体拮抗剂，对突触前α 2受体具有选择性拮抗作用；它对突触后肾上腺素能α 1受体具有中等程度的拮抗作用，但对β受体没有作用。
化合物。药理作用上，米安色林对中枢突触后5-HT 2和组胺H 1受体具有强的拮抗作用，对多巴胺和胆碱受体几乎没有影响；米安色林也是最强的肾上腺素α 2受体拮抗剂，对突触前α 2受体具有选择性拮抗作用；它对突触后肾上腺素能α 1受体具有中等程度的拮抗作用，但对β受体没有作用。
米安色林可能通过中枢H 1受体的介导起到镇静作用，同时避免了抗胆碱能的不良反应。它的抗抑郁作用可能系通过抑制α 2介导的突触前负反馈机制来控制NE释放，从而增强NE传递而实现的。研究发现，米安色林可以产生活性代谢产物，其中N-去甲基-米安色林（N-desmethylmianserin）和8-羟基-米安色林（8-hydroxyl mianserin）具有弱的5-HT再摄取抑制作用，N-去甲基-米安色林还具有类似于母药的NE再摄取抑制作用。
【适应证】
各型抑郁障碍，尤其是伴有焦虑、睡眠障碍的患者。
【用法用量】
口服给药。成人：从小剂量开始，30mg/d，1周后根据临床效果逐步调整剂量，有效剂量为30～90mg/d（一般为60mg/d）。每日量可分次服，但最好于睡前顿服，有助于改善睡眠。老年人：起始剂量建议不超过30mg/d，应在密切观察下逐步增加剂量。
【不良反应】
1.常见有口干、恶心、头晕、头痛、嗜睡、肢体沉重。
2.心血管不良反应较少，可引起室性心动过速，但过量可导致心动过缓和低血压。
3.可引起肝脏毒性。
4.可引起血液毒性，造成骨髓抑制，主要为粒细胞减少症和粒细胞缺乏症，尤其易发生于老年人，应定期做血常规检查。
5.有报道可引起不宁腿综合征。
【注意事项】
1.有糖尿病、心脏病、肝/肾功能不全的患者，应定期复查，做好预防措施，同时注意治疗躯体疾病所服用的其他药物的剂量。
2.在服药最初几天内，米安色林可能影响精神运动性功能，用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。
3.不产生明显的心血管系统反应，但仍有一定的心脏毒性，尤其当过量服药时，应常规监测血压及心电图表现。
4.尽管米安色林没有抗胆碱能作用，但仍建议窄角型青光眼或前列腺肥大可疑患者谨慎使用。
5.有诱发转躁风险，双相抑郁的患者需慎用。
【药物相互作用】
1.可能加剧乙醇对中枢的抑制作用，故患者在治疗期间应禁酒。
2.与MAOI及其他具有5-HT能作用的药物合用时，有发生5-HT综合征等风险，应避免同时服用，且要求停用MAOI 2周之内也不应服用本药。
米氮平（mirtazapine）
【药理作用】
米氮平属于哌嗪-氮 
类化合物，具有四环结构，为α 2受体拮抗剂，是NE能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）。米氮平的核心药理作用为对中枢突触前α 2自身受体的拮抗作用，促进NE能神经传导，因此米氮平阻断突触前α 2自身受体后能降低由于该受体兴奋而导致的对NE释放的抑制作用，从而增加突触间隙内NE的浓度。而5-HT能神经传导系统与NE能神经传导系统之间存在相互作用，米氮平既可以通过直接抑制5-HT神经元末梢的α 2异质受体来增加5-HT的释放，同时促进5-HT能神经传导；也可以通过提高NE浓度来刺激5-HT神经元胞体上的α 2异质受体，从而进一步增加5-HT的释放。此外，米氮平能特异性地阻断突触后5-HT 2、5-HT 2C和5-HT 3受体，因此减少了与5-HT作用有关的胃肠道不适、性功能障碍等不良反应，同时促使突触间隙的5-HT更集中地作用于5-HT 1A受体上，起到抗抑郁和抗焦虑作用。米氮平还对H 1受体也有一定的亲和力，因此具有了改善睡眠的突出优势。米氮平与肾上腺素α 1受体、胆碱受体的亲和性极小，因此基本没有直立性低血压和抗胆碱能不良反应。
类化合物，具有四环结构，为α 2受体拮抗剂，是NE能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）。米氮平的核心药理作用为对中枢突触前α 2自身受体的拮抗作用，促进NE能神经传导，因此米氮平阻断突触前α 2自身受体后能降低由于该受体兴奋而导致的对NE释放的抑制作用，从而增加突触间隙内NE的浓度。而5-HT能神经传导系统与NE能神经传导系统之间存在相互作用，米氮平既可以通过直接抑制5-HT神经元末梢的α 2异质受体来增加5-HT的释放，同时促进5-HT能神经传导；也可以通过提高NE浓度来刺激5-HT神经元胞体上的α 2异质受体，从而进一步增加5-HT的释放。此外，米氮平能特异性地阻断突触后5-HT 2、5-HT 2C和5-HT 3受体，因此减少了与5-HT作用有关的胃肠道不适、性功能障碍等不良反应，同时促使突触间隙的5-HT更集中地作用于5-HT 1A受体上，起到抗抑郁和抗焦虑作用。米氮平还对H 1受体也有一定的亲和力，因此具有了改善睡眠的突出优势。米氮平与肾上腺素α 1受体、胆碱受体的亲和性极小，因此基本没有直立性低血压和抗胆碱能不良反应。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.惊恐障碍。
3.广泛性焦虑障碍。
4.创伤后应激障碍。
【用法用量】
成人口服从小剂量开始，15mg/d或30mg/d，4～7天后可缓慢加量，常用治疗剂量为15～45mg/d。宜睡前一次顿服，有助于改善睡眠，也可分2次服。老年人或体弱者可酌情减少药物剂量。服用口腔崩解片，用干手取出放于舌头上服用，且取出后应立即使用，一旦取出则不能再储存。停药时应缓慢减量以避免撤药反应。
【不良反应】
1.最常见
口干、便秘、镇静、头晕、疲乏、体重增加和食欲增加，发生率超过5%，其中镇静和体重增加的程度往往较为明显。在儿童中最常见的不良反应是体重增加、荨麻疹以及高甘油三酯血症。
2.偶见
流感样症状（可出现白细胞或粒细胞计数异常）、低血压、泌尿功能改变等。
3.罕见
癫痫、诱发躁狂、激活自杀观念和行为。
【注意事项】
1.禁用于对米氮平过敏的患者，正在服药MAOI的患者亦严禁使用。
2.肝、肾功能损害的患者对米氮平的清除率下降，应酌情减量使用，并定期进行肝、肾功能检查。
3.在用药期间监测体重及体重指数（BMI），当治疗后体重增加超过基线体重大于5%时需首先监测是否存在糖尿病前期、糖尿病或血脂异常，或者换用其他抗抑郁药。
4.心脏功能损害的患者需考虑低血压的潜在风险和心电图的改变，米氮平应慎用，并应监测血压、心脏功能。
5.有癫痫病史的患者应慎用。
6.对于恶性血液疾病，粒细胞减少的患者在治疗期间必须监测血细胞计数。
7.排尿困难（如前列腺肥大患者）、急性窄角型青光眼和眼内压增高的患者服药期间需注意观察。
8.具有一定镇静作用，可能会损害患者驾驶，操作机器，或完成需要警觉性任务的能力。
9.有诱发轻躁狂或躁狂发作的风险，双相抑郁患者需慎用。
10.特殊人群 米氮平不应用于18岁以下的儿童青少年患者；如若使用，应密切监测可能出现的自杀意念或行为增加风险；米氮平对妊娠期的危险分类为C，因此妊娠期女性不推荐使用，尤其是妊娠早期；米氮平对产后女性哺乳的影响尚不清楚，若婴儿变得易激惹或镇静，应停止用药或哺乳。
11.药物过量 单用米氮平过量的症状通常非常轻微，常表现为中枢神经系统抑制并伴有方向感丧失和长时间镇静，还有心动过速、轻度高血压或低血压。然而，超高剂量米氮平，尤其是同时与其他药物过量使用，可能会引起非常严重，甚至是致命性的后果。对药物过量的患者，目前尚无特异性的解毒剂，应及时给予相应的对症和支持治疗。
【药物相互作用】
1.米氮平的药动学可能会受到药物代谢酶诱导剂或抑制剂的影响。CYP酶诱导剂苯妥英、卡马西平、利福平等可能会降低米氮平的血药浓度；CYP酶抑制剂西咪替丁（弱CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4抑制剂）、酮康唑（强CYP3A4抑制剂）等可能会升高米氮平的血药浓度。因此米氮平与上述药物同时服用或停用时，需酌情增减剂量。此外，米氮平与HIV蛋白酶抑制剂、唑类抗真菌剂、红霉素或奈法唑酮合用时也应谨慎。
2.可能叠加酒精对认知或运动技能造成的损害，故患者在治疗期间应禁酒。
3.可能加重苯二氮 
类和其他镇静剂（特别是大多数抗精神病药、组胺H 1受体阻断剂、阿片类）的镇静作用，与这些药物合用时应予以注意。
类和其他镇静剂（特别是大多数抗精神病药、组胺H 1受体阻断剂、阿片类）的镇静作用，与这些药物合用时应予以注意。
4.非阿片类中枢性镇痛药曲马多会增加米氮平引起癫痫的风险，不应合用。
5.米氮平30mg可能会使同时服用华法林的患者出现小幅但有统计学意义的国际标准化比值（INR）增高，增加米氮平剂量后不能排除有更显著的作用，建议米氮平和华法林同时使用时监测INR水平。
6.米氮平含有乳糖，因此，伴有罕见的遗传性半乳糖不耐症、乳糖分解酵素酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障碍的患者不应服用此药。
7.米氮平与单胺氧化酶抑制剂及其他具有促5-HT能作用的药物合用时，发生5-羟色胺综合征的风险升高，应避免同时服用，且要求停用单胺氧化酶抑制剂2周之内不应服用本药。同样，停用米氮平后至少2周之内也不应服用单胺氧化酶抑制剂。
七、去甲肾上腺素与多巴胺再摄取抑制剂
安非他酮[bupropion，速释剂、控释剂（SR）和缓释剂（XL）]
【药理作用】
从化学结构来看，安非他酮是一种氨基酮基的单苯基丁胺，与其他抗抑郁药物不同，它主要通过中等程度抑制NE和相对弱地抑制DA再摄取来发挥抗抑郁作用，是目前唯一一个能够选择性抑制这两种儿茶酚胺、而对5-HT再摄取没有显著影响、也不抑制单胺氧化酶的抗抑郁药物。由于缺乏5-HT能作用，故而降低了性功能障碍副反应的发生风险。最初的一些研究也发现，安非他酮对突触后组胺、M胆碱受体、肾上腺素α或β受体均没有特异的亲和力，因此没有抗胆碱能和直接的拟交感神经活性，对心脏活动的抑制作用较TCAs至少低10倍。
【适应证】
1.抑郁障碍（SR，XL）。
2.季节性情感障碍（XL）。
3.尼古丁成瘾（SR）。
4.双相抑郁。
5.注意缺陷/多动障碍。
6.性功能障碍。
7.肥胖的辅助治疗。
【用法用量】
1.治疗抑郁障碍
安非他酮速释剂，需分次服用，起始治疗75mg，每日2次，逐渐增加剂量至100mg，每日2次，之后100mg，每日3次，单日最高剂量450mg。安非他酮控释剂，起始剂量100mg，每日2次，3天后可增加剂量至150mg，每日2次，维持至少4周后酌情是否继续增加剂量，单日最高剂量400mg；安非他酮缓释剂，起始剂量150mg，每日1次，晨起服用，至少4天后可增加剂量至300mg/d，单日最高剂量450mg。
2.治疗尼古丁成瘾
安非他酮控释剂，在戒烟前1～2周即开始服用，起始剂量150mg，每日1次，3天后可增加剂量至150mg，每日2次，单日最高剂量300mg。
【不良反应】
1.常见
口干、便秘、恶心、厌食、眩晕、头痛、腹痛、肌痛、失眠、激越、焦虑、震颤、耳鸣、出汗、体重减轻等。且大多数不良反应在用药初期立即出现，常常随时间逐渐消失。
2.少见
有报道安非他酮治疗期间出现过敏反应，包括皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难等类过敏/过敏反应，也有发生红斑狼疮、Stevens-Johnson综合征和过敏性休克，以及关节痛、肌痛、发热伴皮疹和其他症状等迟发性过敏反应的报道。
3.罕见
癫痫发作、诱发轻躁狂或躁狂、激活自杀观念或行为。
4.过量使用
罕见致死、癫痫、心功能失调、幻觉、意识丧失。
【注意事项】
1.禁用于对安非他酮过敏的患者，正在服药MAOI的患者亦严禁使用或停用MAOI至少2周后方可使用，反之亦然，停用安非他酮至少2周后方可换用MAOI。
2.安非他酮与癫痫发生存在着关联性，且有明显的剂量相关性，突然给药或增大剂量均可增加癫痫发作的可能性，可在治疗过程中发生，也可在获得稳定剂量后的几周后出现。因此，有癫痫病史和其他一些癫痫易发体质的患者应慎用；患者有脑外伤、中枢神经系统肿瘤、重度肝硬化等疾病，甚至饮酒、周围环境改变时，亦有可能降低癫痫阈值而诱发癫痫，也应慎用安非他酮；安非他酮与其他药物如苯二氮 
类、TCAs、茶碱类、类固醇类药物等配伍使用时也应慎重，需注意这些药物减小剂量时导致癫痫发作阈值降低而引发癫痫发作。如若使用，建议安非他酮日剂量≤400mg，分2次服用，每次剂量≤200mg，并严密监测。
类、TCAs、茶碱类、类固醇类药物等配伍使用时也应慎重，需注意这些药物减小剂量时导致癫痫发作阈值降低而引发癫痫发作。如若使用，建议安非他酮日剂量≤400mg，分2次服用，每次剂量≤200mg，并严密监测。
3.有肝损害的患者慎用，有肝硬化的患者更需极其谨慎，建议减少用药次数和剂量，每日最大剂量不超过100mg。有肾功能损害的患者，也需谨慎使用该药。并应定期进行肝、肾功能检查。
4.目前尚无安非他酮对心肌损伤或心脏疾病患者安全剂量的临床经验，有报道安非他酮会导致充血性心衰患者仰卧位血压升高，因此，对心脏功能损害的患者应慎用。
5.服用安非他酮的部分患者会出现躁动不安、易怒、焦虑和失眠，尤其在开始治疗后不久，可酌情给予苯二氮 
类药物对症处理。安非他酮停用时应注意缓慢减量，直至停药，以避免撤药反应的出现。
类药物对症处理。安非他酮停用时应注意缓慢减量，直至停药，以避免撤药反应的出现。
6.尽管安非他酮的转躁率较低，但仍有诱发轻躁狂或躁狂发作的风险，双相抑郁患者应慎用。
7.安非他酮可能引起或加重原有的精神病性症状，如幻觉、错觉、妄想等，不推荐用于伴有精神病性症状的抑郁障碍，若使用，建议剂量不要过高。
8.不建议安非他酮用于治疗进食障碍，对于目前或者既往诊断为贪食症或厌食症的患者，安非他酮可能诱发癫痫发作，尤其是安非他酮速释剂用于低体重的厌食症患者极易引发癫痫发作。
9.不建议用于18岁以下的儿童青少年抑郁障碍患者，安非他酮有增加自杀意念或自杀行为发生的风险，如使用，应密切监测；老年患者用药后，安非他酮及其代谢物在体内蓄积的风险增加，应考虑适当调整剂量；安非他酮对妊娠期的危险分类为B，因此妊娠期女性不推荐使用，尤其是妊娠早期；米氮平对产后女性哺乳的影响尚不清楚，若婴儿变得易激惹或镇静，应停止用药或哺乳。
10.药物过量 罕见致死。研究发现，成人过量服用3000mg安非他酮缓释片后可立刻出现呕吐、视物模糊、头晕、思维混乱、昏睡、神经过敏等症状，服用9000mg安非他酮速释剂和300mg反苯环丙胺可出现癫痫发作。建议在过量服药后的48小时内进行密切心电监护，保持气道通畅、给氧和通气功能，同时提供一般支持疗法和症状监测，不推荐诱导呕吐，可给予洗胃，使用活性炭，目前尚无特异性解毒剂。在治疗过程中还应采取各种对症处理，如控制癫痫发作等治疗。
11.不可弄碎或咀嚼安非他酮控释剂或缓释剂的片剂，以避免破坏药物的性能。
【药物相互作用】
1.会抑制CYP2D6酶，因此与通过CYP2D6酶代谢的药物之间可能存在潜在的相互作用。
2.可能增加β受体阻断剂、托莫西汀的血药浓度。
3.与酒精、苯二氮 
类、TCAs、茶碱类、类固醇类、非阿片类中枢性镇痛药（如曲马多）等药物合用时，可能增加癫痫发作风险。
类、TCAs、茶碱类、类固醇类、非阿片类中枢性镇痛药（如曲马多）等药物合用时，可能增加癫痫发作风险。
4.正在服用左旋多巴或金刚烷胺的患者需谨慎联用安非他酮，这些药物可能增强多巴胺神经传递，导致多巴胺活性增高。
5.与MAOI及其他具有促5-HT能作用的药物合用时，发生5-羟色胺综合征的风险升高，应避免同时服用，且要求停用MAOI后2周之内不应服用本药。同样，停用安非他酮后至少2周之内也不应服用MAOI。
八、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂
瑞波西汀（reboxetine）
【药理作用】
瑞波西汀为选择性NE再摄取抑制剂，通过对NE再摄取的选择性阻滞来提高中枢内NE的活性，从而改善抑郁情绪。瑞波西汀可能也会使中枢的DA神经递质水平增加。该药对5-HT、DA再摄取位点没有亲和力，对M胆碱、组胺或肾上腺素受体基本无亲和力。
【适应证】
1.抑郁障碍。
2.恶劣心境。
3.惊恐障碍。
4.注意缺陷多动障碍（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）。
【用法用量】
口服给药，成人起始剂量4mg，每日2次，3～4周后可根据需要增加至10mg/d。老人剂量酌减，建议起始剂量2mg，每日2次，3～4周后可根据需要增加至6mg/d。
【不良反应】
1.多数不良反应较轻微，且通常在治疗最初几周后消失。
2.发生率高于10%的不良反应有：入睡困难（失眠）、口干、便秘和多汗。发生率低于10%的不良反应有：寒战、头痛、眩晕、心率加快、心悸、血管扩张、直立性低血压、视物模糊、厌食或食欲不振、恶心、排尿困难或尿潴留、尿路感染、勃起障碍、射精痛或睾丸痛、射精延迟等。罕见镇静、体重增加、癫痫发作、诱发转躁、激活自杀意念或行为等。
3.有报道瑞波西汀可能与躁动、焦虑、易怒、攻击行为、幻觉、四肢发冷、恶心、呕吐、感觉异常、血压上升、雷诺现象、过敏性皮炎或皮疹、低钠血症、睾丸痛等的发生有关。
【注意事项】
1.禁用于对瑞波西汀过敏的患者，禁用于正在服用MAOI、匹莫齐特、硫利达嗪的患者。
2.肝、肾功能损害的患者对瑞波西汀的清除率下降，应酌情减量使用，并定期进行肝、肾功能检查。
3.可能引起剂量依赖性的低血压，可考虑降低剂量，并监测血压。
4.排尿困难（如前列腺肥大患者）、急性窄角型青光眼和眼内压增高的患者需谨慎使用，服药期间需注意观察。
5.有癫痫病史或具有癫痫易发体质的患者应慎用，也应尽可能避免与增加癫痫发作风险的药物联合使用。
6.有诱发轻躁狂或躁狂发作的风险，双相抑郁患者需慎用。
7.在用药早期可能诱发失眠、焦虑和激活症状，可酌情使用苯二氮 
类药物对症处理。
类药物对症处理。
8.罕见的增加自杀意念或自杀行为的风险，使用时应密切监测。
9.对于特殊人群，不建议18岁以下的儿童青少年抑郁障碍患者使用该药；老年患者应酌情减少剂量；不推荐妊娠期女性，尤其是妊娠的前3个月；瑞波西汀对产后女性哺乳的影响尚不清楚，不建议使用。
10.药物过量 一般较为安全，可能引起明显的直立性低血压、高血压、焦虑反应，停药后往往可好转，必要时给予对症治疗。
【药物相互作用】
1.瑞波西汀主要通过细胞色素CYP3A4酶代谢，应避免与CYP3A4酶抑制剂（如吡咯、抗真菌药、大环内酯类抗生素、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等）合用，或合用时减少瑞波西汀的药物剂量。瑞波西汀对CYP3A4酶具有抑制作用，可能会增加阿普唑仑、丁螺环酮、三唑仑等的血药浓度；可能增加匹莫齐特的浓度，引起Q-Tc间期延长和严重的心律失常；可能也会增加某些降胆固醇HMG CoA还原酶抑制剂（尤其是辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀）的浓度，增加横纹肌溶解的发生风险。因此，与这些药物合用时应谨慎。
2.高剂量时可抑制CYP2D6，会增加硫利达嗪的血药浓度，导致Q-Tc间期延长和严重的心律失常；可干扰可待因的止痛作用；可增加β受体阻断剂、托莫西汀的血药浓度，因此，与这些药物合用时应谨慎。
3.与曲马多等药物合用时，可能增加癫痫发作风险。
4.与麦角胺合用时可能使血压升高，应谨慎并注意监测。
5.与利尿剂合用时可能引起低钾血症，应谨慎并注意监测。
6.不能与MAOI同时服用，且要求停用MAOI后2周之内不应服用瑞波西汀。同样，停用安非他酮后至少2周之内也不应服用MAOI。
九、褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂
阿戈美拉汀（agomelatine）
【药理作用】
阿戈美拉汀是第一个针对生物节律紊乱的抗抑郁药，是褪黑激素MT 1和MT 2受体的激动剂，及5-HT 2C受体的拮抗剂，对5-HT 1A和5-HT 2B受体也具有一定亲和力。通过对MT 1/MT 2和5-HT 2C受体的互补和协同作用，重新同步化昼夜节律、增强额叶皮质的多巴胺能和去甲肾上腺素能神经传导、诱导神经发生等，在细胞水平上针对抑郁症的发病机制改善抑郁症状，同时还有利于改善焦虑、睡眠和性功能症状。
阿戈美拉汀与褪黑激素受体具有高亲和力，通过完全激动褪黑激素MT 1和MT 2受体来抑制视交叉上核（SCN）的活动，产生降低体温、增加总睡眠时间、减少觉醒、提前时相等临床效应。阿戈美拉汀还对5-HT 2C受体具有拮抗作用，可增加慢波睡眠（slow wave sleep，SWS），同步生物节律，改善睡眠质量，改善抑郁和焦虑症状，保持个体正常的性功能。阿戈美拉汀与5-HT 1A和5-HT 2B受体也具有一定的亲和力，但似乎不产生明显的临床效应，而且动物试验发现该药短期或长期应用均不影响5-HT 1A受体的数量或功能，长期应用也不影响5-HT 1A、5-HT 2A、5-HT 2C或β肾上腺素受体的数量，但可增加额叶皮质的多巴胺和去甲肾上腺素水平，且存在剂量相关性。阿戈美拉汀还能促进脑源性神经营养因子（BDNF）的表达，增加海马区的细胞增殖和神经发生，保护应激诱导的记忆损害等。
【适应证】
抑郁障碍，尤其是伴有睡眠障碍的患者。
【用法用量】
口服给药，起始剂量25mg/d，2周后可根据病情需要增加剂量至50mg/d，建议晚上睡前顿服。常用有效剂量为25～50mg/d。
【不良反应】
阿戈美拉汀总体安全性较好，可能引起单纯性、可逆性的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高，对肾功能、心电图等未见具有临床意义的影响，对性功能影响较小，不引起体重改变，几乎无撤药综合征。
阿戈美拉汀短期应用不良反应发生率显著高于安慰剂的有头晕、感觉异常和视物模糊，长期应用则有失眠和鼻窦炎。
有研究报道，阿戈美拉汀可能对肝功能产生不同程度的影响，发现：年龄超过50岁、女性、日剂量为50mg、同时服用多种药物、有心血管风险因素（如高血压和超重）者是高危人群。其中以无症状性肝酶升高最常见（占79%），且以γ-GT、ALT和AST水平均升高最为常见，9%的患者出现伴有症状的肝酶升高，1例患者则出现严重的毒性肝炎进而继发凝血功能障碍，出现的平均时间为治疗（8.4±13.2）周，90%的患者停药后可好转或恢复。
【注意事项】
1.可能对肝功能产生不同程度的影响，应定期监测肝功能。
2.对于肝功能受损的患者，阿戈美拉汀的生物利用度显著增高70～140倍，因此有肝硬化或活动性肝病的患者应禁忌使用，另外大量饮酒的患者因可能出现肝损害也需谨慎使用。
3.对于肾功能受损的患者，阿戈美拉汀的血浆浓度会升高25%，因此用药时需考虑调整剂量。
4.有显著的镇静作用，造成的困倦感可能会损害患者驾驶、操作机器，或完成需要警觉性任务的能力。
5.在特殊人群和合并用药的患者中，阿戈美拉汀的药动学有所改变。对于妊娠期女性患者，尚无相关安全性数据，不推荐使用，尤其是妊娠的前3个月。处于哺乳期的女性服药后1～2小时后乳汁中的阿戈美拉汀水平达到峰值，服药4小时后即无明显的药物残留，提示在服药后的最初4小时内尽可能停止哺乳。
【药物相互作用】
阿戈美拉汀主要由CYP1A2酶（90%）和CYP2C9酶（10%）分别通过羟化和去甲基化作用进行代谢，尽管阿戈美拉汀本身不影响CYP1A2酶或CYP2C9酶的活性，但对这两种酶有抑制作用的药物如氟伏沙明则可使峰浓度升高，所以阿戈美拉汀不能与CYP1A2酶的强抑制剂合用。而帕罗西汀（中等程度的CYP1A2酶抑制剂）或氟康唑（CYP2C9酶的强抑制剂）对阿戈美拉汀的血药浓度影响甚微，几乎不产生药物相互作用。吸烟具有CYP1A2酶诱导作用，可使阿戈美拉汀的血药浓度降低3～4倍，因此在用药过程中如患者突然停止吸烟可导致血药浓度的急剧升高。
目前尚未发现阿戈美拉汀与锂盐、苯二氮 
类、帕罗西汀、氟康唑及茶碱类等药物存在相互作用。
类、帕罗西汀、氟康唑及茶碱类等药物存在相互作用。
十、5-HT再摄取抑制及5-HT增强剂
沃替西汀（vortioxetine）
【药理作用】
沃替西汀是小分子哌嗪类硫化物，为强效的5-HT再摄取抑制剂，主要通过增加中枢神经系统的5-HT浓度发挥抗抑郁作用。在人体内与5-HT转运体有很高的亲和力，而对去甲肾上腺素转运体和多巴胺转运体几乎没有亲和力。同时沃替西汀也是5-HT 1A受体激动剂，5-HT 1B受体部分激动剂，5-HT 1D、5-HT 3和5-HT 7受体阻断剂。动物研究显示，在大鼠体内沃替西汀通过这种多重5-HT能作用，增加与抑郁发作有关大脑区域-海马腹侧、前额叶皮质细胞外的5-HT、多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱和组胺的水平，同时调节γ-氨基丁酸（GABA）和谷氨酸能神经元的功能，从而发挥抗抑郁作用。
【适应证】
抑郁障碍，特别是伴有认知功能缺陷的老年抑郁障碍。
【用法用量】
口服给药，起始剂量10mg，每日1次，根据需要增加至20mg/d。常用有效剂量为5～20mg/d。沃替西汀可突然停药，但建议逐渐减量至10mg/d，一周后再停药。目前认为沃替西汀应用于轻中度肝、肾功能异常，及老年患者时无需调整药物剂量。
【不良反应】
总体而言，沃替西汀的安全性良好，对体重、性功能影响不大。即使突然停药，也不引起明显的撤药反应。
1.沃替西汀短期应用最常见的不良反应是恶心，通常为轻中度，且呈剂量依赖性。其他发生率≥1%的不良反应包括：腹泻、头晕、呕吐、口干、便秘和瘙痒。
2.沃替西汀长期应用最常见的不良反应为恶心、头痛和鼻咽炎。
3.有报道发现，沃替西汀临床试验期间受试者出现抑郁、自杀行为、自伤、室上性心动过速、阵发性心动过速和左大脑半球缺血性卒中。
【注意事项】
1.禁用于对沃替西汀过敏的患者。
2.有严重肝功能损害的患者不推荐使用沃替西汀。
3.目前尚缺乏沃替西汀在儿童、青少年患者中应用的安全性数据，不建议使用，而且研究发现，在初始治疗期间沃替西汀可能增加儿童、青少年及18～24岁青壮年自杀观念及行为的发生风险，如果使用，应严密监测患者的病情恶化及自杀行为。
4.沃替西汀对妊娠期的危险分类为C，因此妊娠期女性不推荐使用，尤其是妊娠早期；沃替西汀对产后女性哺乳的影响尚不清楚，不建议使用。
【药物相互作用】
1.沃替西汀主要通过氧化和葡萄糖醛酸反应进行代谢。其中氧化反应主要通过细胞色素P450（CYP）酶完成，包括CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19、CYP2C9、CYP2A6、CYP2C8、CYP2B6和CYP2D6，其中CYP2D6是催化产生主要的沃替西汀羧基酸代谢物的关键酶。因此，沃替西汀与CYP2D6抑制剂（如安非他酮、氟西汀、帕罗西汀、奎尼丁）、CYP2C9/CYP2C19/CYP3A抑制剂（如氟康唑）或CYP3A/渗透性糖蛋白抑制剂（如酮康唑）共同给药时，沃替西汀生物利用度会增加，因此当沃替西汀与强CYP2D6抑制剂合用时，其剂量应减半。
2.沃替西汀与强CYP诱导剂（如利福平、卡马西平、苯妥英钠）合用，其生物利用度会降低。因此当沃替西汀与这些药物合用时，应增加其剂量，但建议最大剂量不应高于正常剂量的3倍。
3.沃替西汀与阿司匹林、非甾体抗炎药或其他影响凝血的药物合用时，也应密切关注异常出血情况。
4.沃替西汀与单胺氧化酶抑制剂及其他具有促5-HT能作用的药物合用时，发生5-羟色胺综合征的风险升高，应避免同时服用，且在沃替西汀停药3周内不能使用MAOIs或者在MAOIs停药后2周内不能使用沃替西汀。
十一、5-羟色胺再摄取抑制及5-HT1A受体部分激动剂
维拉唑酮（vilazodone）
【药理作用】
维拉唑酮是一种具有双重作用机制的5-HT能抗抑郁药物。一方面，通过选择性抑制5-HT再摄取而增加5-HT能的活性，作为一个SSRI药物，起到抗抑郁作用；与此同时，维拉唑酮又是5-HT 1A受体的部分激动剂。5-HT 1A受体不仅分布在突触后，还分布在突触前，研究发现，位于突触前的5-HT 1A受体对5-HT神经元起抑制性调节作用。研究表明，SSRI起效较慢的原因之一在于突触前5-HT 1A受体的激活导致5-HT细胞放电减少以及5-HT释放减少。因此，维拉唑酮对5-HT 1A受体的部分激动作用恰恰克服了SSRI在治疗初期5-HT神经元的突触前自身抑制，从而更快地发挥药理学作用。而且5-HT 1A受体激动作用有助于缓解由SSRI治疗抑郁时所导致的性功能障碍症状。
【适应证】
成人抑郁障碍，尤其是伴有焦虑症状的患者。
【用法用量】
口服给药，起始剂量为10mg/d，可每周逐渐递增剂量，推荐剂量为40mg/d。轻、中度或严重肾脏受损患者，以及轻度或中度肝脏受损患者，一般无需调整剂量。停药时应逐渐减量，不可突然停药，以避免撤药反应。维拉唑酮应与食物同服，空腹给药可能降低药物浓度及疗效。
【不良反应】
维拉唑酮发生率≥1%的不良反应包括腹泻、恶心、呕吐和失眠。少见的不良反应（1‰～1%）有白内障、感觉异常、代谢和营养疾患、味觉障碍、尿频、惊恐发作或躁狂等。维拉唑酮有引起癫痫发作、低钠血症等的风险。维拉唑酮一般不引起心率、血压、体重的改变，也极少引起实验室指标、心电图等的变化。
【注意事项】
1.禁用于对维拉唑酮过敏的患者，正在服药MAOI的患者亦严禁使用。
2.维拉唑酮停用时应注意缓慢减量，直至停药，以避免撤药反应的出现。
3.可能引起癫痫发作，癫痫患者应慎用。
4.可引起低钠血症，使用时需注意定期进行实验室检查。
5.有诱发轻躁狂或躁狂发作的风险，双相抑郁患者需慎用。
6.应用于18～24岁的抑郁障碍患者时，维拉唑酮有增加自杀意念和行为的风险，应密切监测。
7.动物研究表明维拉唑酮不引起依赖性，但尚未在人体中进行依赖性研究，建议有药物滥用或依赖史的患者应用维拉唑酮时，应注意监测患者的行为。
8.关于在特殊人群中的应用，目前尚无维拉唑酮在儿童中的安全性和有效性研究数据，不建议使用。妊娠及哺乳妇女也应慎用。老年人使用时，一般无需调整剂量。
9.过量可能会引起中毒表现，有报道发现该药引起反应性下降、瞳孔反应迟钝、精神状态改变和癫痫发作。目前无特殊的解救药物，应及时按常规药物中毒的解救方法进行对症和支持治疗。
【药物相互作用】
1.维拉唑酮主要通过CYP3A4酶代谢，小部分通过CYP2C19酶和CYP2D6酶代谢。因此，维拉唑酮与CYP3A4的强抑制剂（如酮康唑）合用，其血浆浓度可能增加50%，故剂量应减半。与CYP3A4中度抑制剂（如红霉素）合用，其剂量也应酌情减低至20mg。而与轻度CYP3A4抑制剂（如西咪替丁）合用，一般无需调整剂量。与CYP3A4诱导剂合用可能存在潜在的相互作用，但尚未进行评价。维拉唑酮与CYP2C19和CYP2D6抑制剂合用时，其血药浓度无明显影响。CYP1A2、CYP2A6、CYP2C9和CYP2E对维拉唑酮代谢影响轻微。维拉唑酮20mg对咖啡因、氟比洛芬、硝苯地平或异喹胍的药动学没有影响。维拉唑酮能诱导CYP2C19，与美芬妥英合用时生物转化增加11%。
2.维拉唑酮与MAOI及其他具有促5-HT能作用的药物合用时，发生5-羟色胺综合征的风险升高，应避免同时服用，且要求停用单胺氧化酶抑制剂2周之内不应服用本药。同样，停用维拉唑酮后至少2周之内也不应服用单胺氧化酶抑制剂。
3.与非甾体抗炎药如阿司匹林和华法林同时使用，可能增加出血的危险。
4.维拉唑酮的血浆蛋白结合率高，故与高蛋白结合率的其他药物合用可能引起其他药物游离浓度增加。
5.与非阿片类中枢性镇痛药曲马多等降低癫痫发作阈值的药物合用时，可能增加引起癫痫发作的风险。
十二、植物提取类抗抑郁药
圣·约翰草（St.John’s Wort）
【药理作用】
圣·约翰草的活性成分是贯叶金丝桃素，具有多种抗抑郁机制，主要通过抑制突触前膜对NE、5-HT和DA的重吸收，使突触间隙内这三种神经递质的浓度增加，同时还有轻度抑制单胺氧化酶和儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）的作用，从而抑制神经递质的过度破坏。研究还发现圣·约翰草可能对GABA，β肾上腺素受体、白细胞介素，以及下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴均有一定的效应。
【适应证】
抑郁障碍、经前期情绪障碍、季节性情绪障碍。
【用法用量】
口服给药，每次1片（约含活性成分300mg），2～3次/天。
【不良反应】
圣·约翰草的常见不良反应为光敏增加，罕见胃肠道不适、过敏反应（如皮肤红、肿、痒）、疲劳或不安。
【注意事项】
1.皮肤有过敏素质者慎用。
2.可能引起皮肤对光的敏感性增加，应避免较长时间使皮肤直接暴露于强烈阳光下。
3.与其他抗抑郁药物合并使用时应谨慎。
4.在特殊人群用药方面，尚缺乏儿童用药的相关资料，故12岁以下儿童禁用；老人用药的相关资料尚不全，需谨慎使用；妊娠和哺乳期妇女用药安全性尚不明确，故妊娠期前3个月和哺乳期应尽量避免使用。
【药物相互作用】
1.圣·约翰草可能使环孢素或香豆素类抗凝药（如华法林、苯丙羟基香豆素）的治疗效果下降。
2.有报道，圣·约翰草与口服避孕药合用可导致患者突破出血。
3.在HIV（人免疫缺陷病毒）感染治疗期间，圣·约翰草与茚地那韦（indinavir，羟基乙烯戊胺）和其他蛋白酶抑制剂同时服用时，可能会降低蛋白抑制剂的血药浓度。
舒肝解郁胶囊
舒肝解郁胶囊是由贯叶金丝桃、刺五加复方制成的中成药胶囊制剂。治疗轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者。药理作用为参与并调节突触囊泡向突触前膜移动，最终促使囊泡中的5-HT、DA和NE等神经递质释放，提高三种神经递质系统的神经传递。治疗轻、中度抑郁症疗效优于安慰剂，与氟西汀相当。不良反应较少，偶见恶心、呕吐、口干、头痛、头晕或晕厥、失眠、食欲减退或厌食、腹泻、便秘、视物模糊、皮疹、心慌、ALT轻度升高。既往肝功能有损伤的患者可能会加重患者的肝功能损伤，肝功能不全的患者慎用舒肝解郁胶囊。药物剂型为：每粒0.36g（14或28粒/盒）；用法：2粒/次，2次/天。
十三、其他抗抑郁药
腺苷甲硫氨酸（又称S-腺苷蛋氨酸，S-adenosyl-L-methionine，SAMe）
【药理作用】
腺苷甲硫氨酸是1952年由意大利科学家Cantoni所发现的一种能改善细胞代谢的生理活性物质，主要参与体内激素、神经递质、核酸、蛋白质和磷脂的生物合成和代谢以及抗氧化剂谷胱甘肽的形成，与体内各种解毒过程关系密切，是维护细胞膜正常功能、人体正常代谢和健康不可缺少的重要生命物质。
腺苷甲硫氨酸是脑内主要的甲基供体，参与多种神经递质的合成。由于其转甲基功能，可以促进脑内多巴胺、血液中复合胺的代谢，磷脂的甲基化有助于增强受体功能、增加受体的密度和改善受体耦合作用。这些可能是腺苷甲硫氨酸发挥抗抑郁作用的机制。
【适应证】
1.抑郁障碍
尤其对产后抑郁症有特殊疗效，而且较其他同类药物有见效快、无成瘾性、几无不良反应以及耐受性好等优点。可用于治疗对其他抗抑郁药物耐受性差的患者、老年患者、患有严重肝脏疾病者的抑郁症患者。
2.肝病。
3.关节炎。
【用法用量】
可口服、肌内注射或静脉给药，推荐治疗剂量为400～1600mg/d。少数患者可增量至3000mg/d。
【不良反应】
腺苷甲硫氨酸的耐受性良好，不良反应少见，没有明显的肝脏毒性，也没有抗胆碱能反应。常见的有轻微的失眠、厌食、恶心、便秘、口干、流汗、眩晕、紧张、焦虑等。用于双相障碍抑郁发作患者时可能会引起焦虑、躁狂或轻躁狂发作。
【注意事项】
1.有诱发转躁风险，双相抑郁的患者需慎用。
2.腺苷甲硫氨酸与其他药物之间的相互作用尚不明确，因此与其他药物联合使用时需谨慎。
【药物相互作用】
目前尚无腺苷甲硫氨酸与其他药物相互作用的相关资料。
氯胺酮（ketamine）
【药理作用】
1.快速的抗抑郁作用
氯胺酮是一种高亲和、非选择性离子型谷氨酸能受体、N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体拮抗剂，主要作用于NR2B型NMDA受体。
谷氨酸是中枢神经系统中主要的兴奋性神经递质，对树突发育和神经生长尤为重要。但谷氨酸过量会引起神经元兴奋性毒性，因此神经元和胶质细胞上有很多受体可以通过再摄取机制来调控谷氨酸能神经传递，其中包括NMDA受体和α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异 
唑丙酸（AMPA）受体。而NMDA受体和AMPA受体均在氯胺酮的抗抑郁机制中起着关键作用，氯胺酮可能通过阻断突触前NMDA受体、激活和上调突触后AMPA受体来发挥快速的抗抑郁作用。
唑丙酸（AMPA）受体。而NMDA受体和AMPA受体均在氯胺酮的抗抑郁机制中起着关键作用，氯胺酮可能通过阻断突触前NMDA受体、激活和上调突触后AMPA受体来发挥快速的抗抑郁作用。
氯胺酮也可以通过参与酪氨酸激酶受体B（TrkB）信号通路，来增加海马等脑区脑源性神经营养因子（BDNF）的表达，促进神经元发育存活和突触可塑性。
氯胺酮还有一个独特的作用机制，即激活雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路，增加前额叶皮质突触棘的密度作用而起到抗抑郁效果。
此外，氯胺酮还可以通过抑制糖原合成酶激酶-3（GSK-3）以快速地抗抑郁。
2.强效麻醉作用
氯胺酮产生麻醉作用主要是抑制兴奋性神经递质以及与NMDA受体相互作用阻滞兴奋性神经递质的传递而发挥全麻作用。氯胺酮的麻醉特点是痛觉消失，意识模糊而不是完全丧失，对周围环境的刺激反应迟钝，感觉与环境分离，呈一种意识和感觉分离状态，称为“分离性麻醉”，是因为氯胺酮对丘脑-新皮质系统有抑制作用，而对丘脑和边缘系统有兴奋作用。此外，由于氯胺酮不但无肌肉松弛作用，反而会出现由于肌张力增加造成的肌肉强直或木僵状态，故也称为“木僵状麻醉”。
3.镇痛作用
氯胺酮可消除伤害性感受器的超敏反应，增强阿片药对神经损害性疼痛的镇痛作用。氯胺酮产生镇痛效应的机制主要是阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，抑制丘脑-新皮质系统，选择性地阻断痛觉。因此其镇痛效应主要与阻滞痛觉的情绪成分有关，而对身体感觉成分的影响较小。氯胺酮由于与阿片受体结合而产生镇痛效应，或与其拮抗兴奋性氨基酸与NMDA受体结合有关，从而抑制了兴奋性突触后电位的产生和伤害性刺激的传入。
4.抗炎作用
氯胺酮对过度炎性反应过程的促炎性因子TNF-α、IL-1、 IL-6、IL-8有抑制作用，且能刺激淋巴细胞产生IL-4、IL-10等主要抗炎性介质。
5.神经元保护作用
氯胺酮能减少冷冻伤后海马神经元的丧失，有利于颅脑损伤后神经功能的恢复。在大鼠缺血性损伤中，氯胺酮作为非竞争性的NMDA受体阻断剂，可以抑制细胞色素c和前半胱天冬酶3（procaspase-3）的表达，减少神经元的凋亡。氯胺酮不但通过阻断NMDA受体，而且可能通过激活I通道而对缺氧神经元发挥保护作用。
【适应证】
1.麻醉 ①各种小手术或诊断操作时，可单独用来麻醉。②作为其他全身麻醉的诱导剂。③辅助麻醉性能较弱的麻醉剂进行麻醉，或与其他全身或局部麻醉复合使用。
2.镇痛、抗炎。
3.抑郁障碍，尤其是伴有焦虑症状的抑郁患者。可以快速改善抑郁症状，但持续时间短。
【用法用量】
1.作为麻醉剂、镇痛抗炎药使用，根据效果决定剂量。
2.作为抗抑郁药物使用，剂量低于麻醉用量。通常起始剂量为0.5mg/kg，持续静脉滴注40分钟，重复剂量维持使用往往治疗效果有限。口服剂量为1.25mg/kg。
【不良反应】
1.不良反应以血压升高和脉搏增快为最常见，异常的低血压、心动过缓、呼吸减慢或困难、呕吐等为偶见，罕见不能自控的肌肉收缩包括喉痉挛、支气管痉挛、抽搐、惊厥、呃逆等，这些反应一般均能自行消失，但所需要的时间，个体间彼此差异大。有报道用氯胺酮后出现严重的结性心律失常。个别病例出现高热。
2.氯胺酮的拟精神作用尤其是对儿童会引起精神紊乱、噩梦、幻觉、错视、倦睡等。有认为氯胺酮的分离麻醉作用必然会引起，年幼和年长者较青壮年为少。
3.可致脑脊液压明显升高，使脑电图上癫痫样波型增多。
4.可能会导致迟发性颅内压升高。
5.有报道，氯胺酮麻醉后可引起血清碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸转移酶及γ-谷酰胺转移酶水平升高，其临床意义尚不清楚。
6.可对精神神经系统方面、认知学习记忆功能方面等产生毒性作用，且与剂量呈正比。氯胺酮对精神、神经方面的影响可造成记忆缺失、认知功能损害。具体为：①致幻、致精神分裂作用：表现为鲜明的梦幻觉、错觉、分离状态或分裂症、定向障碍、认知障碍、易激惹行为、肌张力增加和颤抖等。②对认知、学习、记忆功能的影响：可能通过阻断谷氨酸能神经通路而引起记忆损害，但与外显记忆有关，而对内隐记忆作用不明显。氯胺酮能阻断各种刺激后产生的长时程增强（LTP）效应，从而干扰学习记忆过程。③对神经系统的毒性作用：氯胺酮对大脑皮质和脑干的影响表现为对大脑皮质广泛的抑制，对第一躯体感觉区和第二躯体感觉区并无特异性的抑制。研究表明，氯胺酮的中枢抑制作用可能与其抑制脑内ATP酶活性有关，长期反复使用氯胺酮者背外侧前额叶皮质区多巴胺D 1受体发生增量调节，提示长期的NMDA受体阻断剂使前额叶功能被选择性地损害。NMDA受体阻断剂可能通过影响大脑内兴奋性或抑制性神经递质的表达水平、多种不同的信号通路以及氧化应激作用产生神经毒性，导致细胞凋亡或死亡。④对染色体的损伤作用：尽管尚不能确定氯胺酮是致突变的有效因子和致突变物，但其对染色体的损伤作用是肯定的。研究发现，氯胺酮能诱发离体人外周血淋巴细胞姐妹染色体单体互换（SCE）的频率增高。氯胺酮也能使小鼠骨髓细胞染色体畸变率和微核率明显增高。
【注意事项】
1.氯胺酮最早于1975年被发现有抗抑郁作用，但是由于不能维持良好的作用，且具有轻微的致幻性，故而一度被限制用于抑郁症的治疗。
2.下列情况氯胺酮应禁用或慎用 ①颅内压增高、脑出血及青光眼患者禁用；②禁用于任何病因、顽固而且难治的高血压，严重的心血管病，近期内心肌梗死；③慎用于嗜酒急性中毒或慢性成瘾、心功能代偿不全、眼外伤眼球破裂、眼内压高、脑脊液压升高、精神失常（包括错乱和精神分裂）以及甲状腺毒性发作等。
3.氯胺酮会引起心肺功能减弱、肺血管收缩和室前负荷增加，危重患者尽可能不用。
4.氯胺酮会对精神神经系统方面、认知学习记忆功能方面等产生一定毒性作用，精神行为心理的恢复需要一定的时间，用药后24小时患者可能无法胜任需要思维的精细工作，包括驾车，使用该药时需谨慎。
5.氯胺酮具有一定的精神依赖性，可导致成瘾，应避免滥用，因此仅限于难治性抑郁、慢性抑郁患者的短期治疗。
【药物相互作用】
1.与氟烷等含卤全麻药合用时，氯胺酮的半衰期延长，苏醒延迟。
2.与抗高血压药或中枢神经抑制药合用时，尤其当氯胺酮的用量偏大，静脉滴注速度快时，可导致血压剧降和（或）呼吸抑制。
3.服用甲状腺素的患者，氯胺酮有可能引起血压过高和心动过速。
（刘晓华 彭代辉 江开达）