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第六章 内分泌疾病的特殊问题
一、糖尿病
（一）病理生理
胰岛素相对或绝对不足，机体血糖浓度升高超过正常上限，出现一系列的代谢紊乱，脂肪、蛋白质、水/电解质紊乱。主要的影响是糖尿病并发症所致的终末脏器损伤。主要有①冠状动脉粥样硬化；②糖尿病肾脏病变；③糖尿病眼病病变；④糖尿病神经病变；⑤糖尿病骨关节病变；⑥糖尿病皮肤病变；⑦脑血管病变。
（二）术前评估要点
1.了解血糖控制水平，调整血糖管理策略，大中型手术建议停用口服降糖药改为胰岛素，血糖水平控制在空腹6.7~8.4mmol/L为宜。
2.择期手术应该于术前治疗酮症酸中毒、高渗性高血糖昏迷及代谢异常综合征。行急诊手术过程中亦应该积极防治上述急性并发症。
3.系统询问及查体注意缺血心脏病（心电图），脑血管病变，肾功能损伤（蛋白尿），外周神经和自主神经病变（肌电图），体型与肥胖程度，颈部活动度，下颌关节活动度等。
（三）麻醉要点
1.麻醉方法与技术
（1）全身麻醉：器官功能影响较明显，应激反应较大，异丙酚和右美托咪定对血糖无明显影响，阿片类和依托咪酯减弱手术刺激引起的高血糖反应，吸入麻醉药能可逆性抑制胰岛素对血糖的影响，诱导过程需警惕部分患者关节病变可能存在气管插管困难。
（2）椎管内麻醉：较适用于四肢、下腹部及盆腔手术，注意患者抗凝治疗的药物及时间。实施硬膜外麻醉的主要禁忌证包括：国际标准化比值（INR）>1.5、活化部分凝血活酶时间（APTT）>40s和血小板计数<5万/μl。血小板功能异常者也不应实施硬膜外麻醉。糖尿病自主神经病变患者椎管内麻醉期间易出现突发的心动过缓和低血压，首选静脉注射肾上腺素。
（3）神经阻滞：对于生理功能干扰小，凝血功能要求较椎管内麻醉低，但糖尿病神经病变患者更易发生局麻药所致的神经损伤。深部外周神经阻滞（如锁骨下臂丛神经阻滞、腰丛阻滞），穿刺部位靠近无法压迫的大血管，在抗凝患者中应参照椎管内麻醉的停药时间。
2.围手术期管理目标是尽量避免高血糖和低血糖。
（1）注意加强血糖监测，建议每1小时测一次血糖，可以采用动脉血气分析，维持血糖在6.7~10mmol/L为宜。
（2）术中血糖低于3.92mmol/L时，应该考虑输注50%葡萄糖溶液40~60ml静脉注射，并且每小时测血糖指导进一步处理。
（3）术中血糖高于10mmol/L时，采用静脉输注胰岛素控制血糖，不建议采用皮下注射，初始速度为0.5~1U/h（25U/25ml盐水），根据血糖水平调整输注速度如下。
输注期间仍需每1小时测定血糖浓度，血糖稳定后可以将监测间隔延长至每2小时测定一次，治疗期间需要监测血钾浓度，患者输注胰岛素期间很可能出现低钾血症的情况。如患者同时合并肾功能不全时，应酌情减慢胰岛素输注速度与避免静脉补钾。
（四）糖尿病急性并发症的防治
1.糖尿病酮症酸中毒
（1）临床特征：多见于1型糖尿病，表现为心脏收缩无力（心肌抑制），外周血管扩张（血管抑制），低血容量（渗透性利尿），酸中毒（酮症），高血糖，渗透压正常。临床症状在清醒患者可出现恶心呕吐、烦渴、虚弱、休克、水果味深大呼吸及精神症状，全身麻醉状态下主要表现为对血管活性药物不敏感的顽固性的休克。
（2）治疗原则：容量治疗，补充胰岛素，纠正电解质紊乱，支持治疗。
a.第1小时输注生理盐水15~20ml/kg，随后时间为5~15ml/kg输入，注意血钠浓度和尿量。
b.关注患者血钾浓度，如患者有尿而血钾低于5.5mmol/L，可考虑静脉补钾，如血钾低于3.3mmol/L需立即补充钾40mmol/L后再使用胰岛素。
c.胰岛素，首剂0.1~0.15U/kg推注，随后持续输注采用0.1U/（kg·h），监测动脉血气和血糖，期望血糖每小时下降2.8~4.2mmol/L，根据血糖情况调整输注速度。当血糖低于13.9mmol/L时应同时予以5%葡萄糖溶液一并输注。
d.可按需补充镁，前提是患者尿量及肾功能恢复。
e.谨慎补充碳酸氢钠，仅限于pH<7，心律失常，血流动力学很不稳定时。
f.早期识别和处理潜在诱因。
g.患者有精神症状时注意气道保护。
2.高血糖性高渗综合征
（1）临床特征：常为2型糖尿病的首发症状，表现包括血糖更高，高渗透压，多尿，脱水，低血容量，低血压，代谢性酸中毒（非酮症）。非全麻患者表现为视物模糊，神经功能缺陷，烦渴多尿。麻醉患者常表现为严重持续的低血压、心动过速状态。
（2）治疗原则：与酮症酸中毒基本一致，包括容量治疗，胰岛素，纠正电解质紊乱，支持治疗。
a.输入0.45%低渗生理盐水1000~1500ml，直至渗透压正常后予以补充0.9%生理盐水5~15ml/（kg·h）。液体缺失总量一半在最初12小时内补充，余下的在随后24~48小时缓慢补充，注意高龄和心功能不全病史患者心衰风险。
b.胰岛素使用方法同酮症酸中毒处理，持续监测血糖调整输注速度直至血糖低于13.9mmol/L、心血管、电解质及代谢参数正常。
c.纠正电解质丢失同酮症酸中毒处理。
d.寻找识别及处理激发诱因。
e.患者有精神症状时注意气管插管进行气道保护。
f.警惕和预防静脉血栓栓塞症。
（五）糖尿病的慢性并发症的影响
1.血管疾病
全身血管系统均可受累，包括冠状动脉、脑血管等大血管和视网膜肾血管在内的小血管。主要表现为缺血性心脏病，高血糖减少冠脉侧支血流，降低冠脉舒张能力，但由于自主神经病变的存在常无明显症状。
2.自主神经系统病变
慢性糖尿病患者中20%~ 40%伴有自主神经病变，可导致无症状心肌缺血、下段食管括约肌张力下降、胃蠕动减弱和血压不稳。自主神经系统功能紊乱，患者易发生心源性猝死、低体温、体位性低血压、高胃容量误吸，不易代偿区域阻滞所致的交感阻滞。对于胃蠕动减慢患者术前建议常规予以甲氧氯普铵10mg，或术前1~2天改进清流饮食。注意区域麻醉前应该记录已有的神经病变。
3.关节僵硬性疾病
患者关节僵硬会使气道管理困难加大，约30%1型糖尿病患者有颞下颌关节和颈椎棘突活动度下降造成插管困难。建议备好困难气道预案。