（一）去极化神经肌肉阻滞（Ⅰ相阻滞）是指药物模拟神经递质乙酰胆碱的作用，与受体结合后可导致肌膜去极化。

1.去极化肌松药的特点

（1）首次静脉注射在肌松出现前有肌束颤动；

（2）对强直或四个成串刺激（thetrain-of-fourstimulation,TOF）的反应不出现衰减；

（3）无强直后增强（posttetanicpotentiation,PTP）;

（4）肌松作用可被抗胆碱酯酶药增强。

2.琥珀胆碱是目前唯一可用于临床的去极化肌松药，具有起效快、肌松效果确切和时效短等优点，主要用于快速气管插管。由于易产生快速耐药且多次重复注射或持续输注超过3~5mg/kg时易引起Ⅱ相阻滞，因此不建议反复注射或持续输注。儿童对琥珀胆碱较成人不敏感，气管插管剂量需增加到1.5mg/kg。

3.琥珀胆碱在血浆中能迅速被由肝脏产生的血浆胆碱酯酶（又称假性胆碱酯酶）水解，但其不被神经肌肉接头处的乙酰胆碱酯酶破坏。由于神经肌肉接头间隙不存在假性胆碱酯酶，所以琥珀胆碱与乙酰胆碱受体分离后才被水解，其作用开始消退。

注意：乙酰胆碱酯酶抑制剂对两种酶均有不同程度的抑制，因此乙酰胆碱酯酶抑制剂可增强琥珀胆碱的作用。

4.琥珀胆碱的副作用、不良反应及并发症

（1）Ⅱ相阻滞：多次重复注射或持续输注超过3~ 5mg/kg时易发生。发生Ⅱ相阻滞时肌张力恢复延迟，产生快速耐药并出现非去极化阻滞的临床表现。

（2）心律失常：由于琥珀胆碱分子结构与乙酰胆碱相似，常导致窦性心动过缓、结性或室性心律，尤其在交感神经张力较高的婴幼儿更易发生，甚至儿童首次静脉注射和成人短时间内重复给药（5分钟）会导致心搏骤停。在给药前应用阿托品可减少心动过缓的发生。

（3）高钾血症：琥珀胆碱通常使血清钾升高0.5~ 1.0mmol/L。但在软组织损伤、大面积烧伤、破伤风、严重腹腔感染、脑血管意外、闭合性颅脑损伤、脊髓或神经损伤或骨骼肌广泛失神经支配时，由于接头外乙酰胆碱受体增加及肌膜损伤，使用琥珀胆碱可引起严重高钾血症和心血管衰竭。对于烧伤患者烧伤后24小时到2年内应避免使用琥珀胆碱。

（4）颅内压、眼内压、胃内压升高及术后肌痛：与琥珀胆碱去极化阻滞给药后肌束颤动有关。

（5）恶性高热：恶性高热的发生率儿童约为1∶12000,成人约为1∶30000，琥珀胆碱为其中一个诱发因素。使用琥珀胆碱后发生心跳呼吸过快、呼吸末二氧化碳迅速升高、体温过高、全身肌肉僵硬等表现提示恶性高热可能。

注意：有恶性高热病史是琥珀胆碱的绝对禁忌证。

（6）过敏反应：发生率与其他肌松药相近，但严重反应者多。

（7）为减少由肌束颤动引起的不良反应（如术后肌痛），可在使用琥珀胆碱前给予少量的非去极化肌松药，但应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。

5.琥珀胆碱的代谢主要由假性胆碱酯酶分解，所有降低血浆假性胆碱酯酶浓度和活性的因素均会延长琥珀胆碱的阻滞时间。包括以下原因：

（1）血浆胆碱酯酶浓度降低：饥饿、癌症、甲状腺功能减退、妊娠晚期和产褥期、严重肝肾疾病、烧伤、失代偿性心衰以及放疗后。

（2）血浆胆碱酯酶活性降低：如老年患者或药物引起的酶活性抑制（有机磷化合物、新斯的明、溴吡斯的明、多奈哌齐、某些化疗药物、口服避孕药、单胺氧化酶抑制剂、糖皮质激素）。

（3）血浆胆碱酯酶遗传基因变异：导致酶活性异常，分解能力下降，可引起琥珀胆碱阻滞时间明显延长。严重的纯合子型假性胆碱酯酶异常者应用琥珀胆碱时，可能其无法被分解而需血浆置换清除药物，但这种情况在我国罕见。

（二）非去极化神经肌肉阻滞是指乙酰胆碱竞争性拮抗药可逆性与乙酰胆碱受体结合，从而达到肌肉松弛。非去极化肌松药与受体结合后不能导致肌膜去极化。

1.非去极化肌松药的特点

（1）出现肌松前无肌束颤动；

（2）对强直或四个成串刺激（TOF）的反应出现衰减；

（3）有强直后增强现象（PTP）;

（4）能被抗胆碱酯酶药拮抗。

2.联合使用甾类和苄异喹啉类肌松药有协同作用，联合使用同一类肌松药有相加作用。不同类肌松药不建议联合使用，有联合使用的需要时应进行肌松监测。吸入麻醉药对非去极化肌松药有协同作用，在联合使用吸入麻醉药时应适当减少肌松药用量。

3.米库氯铵是短效双酯型苄异喹啉类非去极化肌松药。由胆碱酯酶快速水解（95%~99%），在体内消除不直接依赖肝肾功能，但肝衰竭影响血浆胆碱酯酶浓度。有血浆胆碱酯酶活性异常或使用胆碱酯酶抑制药患者应慎用。用于正常成人时，米库氯铵消除半衰期约2分钟，在体内无蓄积，尤其适用于需要气管插管的短时间手术。大剂量快速使用时因组胺释放可引起一过性血压降低、心率增快及面部红斑。

4.阿曲库铵是合成双季铵酯型苄异喹啉类化合物，由10个立体异构体组成。阿曲库铵通过非特异性血浆酯酶水解和Hofmann消除，不依赖肝肾功能，与血浆胆碱酯酶活性无关，但低体温时分解缓慢。其主要代谢产物包括N-甲四氢罂粟碱，血浆浓度高时刺激中枢神经系统，动物实验证明可引起惊厥，但临床尚无报道。由于其代谢不依赖肝肾功能，持续使用无蓄积，特别适用于严重肝肾疾病患者需行气管插管的手术。

注意：有一过性组胺释放作用，可引起低血压、心动过速和支气管痉挛。

5.顺阿曲库铵是阿曲库铵10个异构物中的一个，效能约为阿曲库铵的4倍，其起效较缓慢，在体内通过Hofmann消除，不依赖肝肾功能，与体温相关。在不同患者其药效学差异较小，适用于2岁以上的患者，也可安全用于肝肾功能受损或心功能失代偿患者。与阿曲库铵相比，顺阿曲库铵的优点在于无组胺释放作用。

6.罗库溴铵是中时效甾类非去极化肌松药。消除主要依靠肝脏，其次是肾脏，在肝肾功能受损患者身上作用时间延长，重复多次使用有蓄积作用。其起效快，是目前临床常用的起效最快的非去极化肌松药，在禁用琥珀胆碱的患者行快速气管插管时常选用。无组胺释放作用和心血管效应。

7.维库溴铵是中时效单季铵甾类非去极化肌松药，效能为罗库溴铵的7倍。其具有亲脂性，主要在肝脏代谢与排泄。代谢产物中羟基维库溴铵也有神经肌肉阻滞作用，其效能约为维库溴铵的50%~60%，经肾脏排除，排泄很慢，重复用药可蓄积。肝肾功能受损患者及老年人作用时间延长。维库溴铵适用于禁用琥珀胆碱需行气管插管的患者。本身并无释放组胺作用，对心率和血压无明显影响。

注意：维库溴铵可抑制组胺N-甲基转移酶，在使用某些导致组胺释放的药物时，能增强后者的组胺释放效应。

8.泮库溴铵是人工合成的长效甾类双季铵非去极化肌松药。主要经肾脏代谢，小部分经肝脏排出，用于肝肾功能受损患者阻滞作用时间延长。无组胺释放作用，也无神经节阻滞作用，所以不引起低血压。

注意：由于泮库溴铵具有心脏毒蕈碱受体的解迷走效应和交感兴奋抑制儿茶酚胺重吸收的作用，可致心率增快、血压增高和心排量增加，从而导致心脏氧耗增加。冠状动脉疾病、高血压、心动过速者应避免使用。

（三）肌松药的临床选择

1.临床上一般根据手术时间长短、气管插管紧急程度、患者自身并存疾病（包括影响神经肌肉接头功能的疾病及与药物副作用相关的疾病）、药物代谢特征与副作用以及药物费用选择肌松药。

注意：所有患者在使用肌松药前必须评估是否存在困难气道。

2.特殊患者的肌松药选择

（1）剖宫产妊娠妇女。原则上选用起效快、时效短的肌松药。由于妊娠妇女腹压增高，尤其需警惕诱导期反流误吸。

（2）肝肾功能不全患者。首先应评估肝肾功能受损程度，受损严重时需避免选用依赖肝肾代谢和排泄的肌松药。顺阿曲库铵依赖Hofmann消除，可应用于肝肾功能不全患者。

（3）ICU患者。ICU患者插管时可使用短效肌松药。在需要长期机械通气的情况下，给予镇静药并调节呼吸参数后患者自主呼吸和机械通气仍不同步时，才考虑间断给予小剂量肌松药。长期使用肌松药可致耐药性，并可出现肌纤维溶解等并发症，导致脱机困难，因此应在监测下使用。

（4）新生儿和婴幼儿。小儿的肌松药ED ₉₅与成人不同。琥珀胆碱在新生儿和婴幼儿气管插管时建议剂量分别为2mg/kg和1.5mg/kg。米库氯铵应用于小儿时起效快，消除快，在短小手术可代替琥珀胆碱使用，但有组胺释放作用，可引起气道痉挛及心血管不良反应。阿曲库铵应用于小儿时消退较快，也有组胺释放作用。应用于婴幼儿时，顺阿曲库铵比等效剂量阿曲库铵作用时间延长5~10分钟，但无组胺释放作用，可根据手术时间长短选用。罗库溴铵和维库溴铵应用于新生儿与婴幼儿时，作用时间延长，尤其是维库溴铵，使用标准气管内插管剂量后肌松作用长达1h。小儿肝肾功能未发育完善，使用经肝肾代谢的药物应慎重考虑。麻醉前使用阿托品可有效预防肌松药引起的心动过缓。

（5）腹腔镜手术。腹腔镜手术时维持深度肌松（posttetanic stimulation count, PTC=1或2），可在较低气腹压下满足手术视野、手术操作的要求，同时有效减少术后并发症。术中维持深度肌松应注意术后肌松药残余作用。肌松药的选择应结合手术时间长短、患者一般情况、药物费用等因素考虑。