第三章　腹腔镜胃肠外科基本操作技术

第一节　腹腔镜手术基本操作技术

腹腔镜手术的基本模式，是通过气腹制造腹腔内操作空间，外科医生通过监视器观察手术野，使用各种长柄器械经腹壁通道伸入腹腔，进行分离、结扎、缝合等各种手术操作。腹腔镜手术中术者不能直接触摸腹内脏器，缺乏直接探查的手感，只能通过视觉和器械的间接感觉来判断。腹腔镜外科医生必须掌握各种器械的规范操作技术，培养立体空间感觉和镜下动作的方向感，并谨记腹腔镜手术安全事项。

一、患者体位

在腹腔镜胃肠外科手术中，采用适当的患者体位对术野暴露非常重要，且术中常需调整体位，故手术准备时需将患者完备固定。

Trendelenburg体位非常常用，又称 屈氏位。即患者仰卧，头端向下倾斜10°～20°，呈头低足高，可使肠管移向上腹部，有利于显露肠系膜根部、下腹部和盆腔，常用于阑尾切除、乙状结肠和直肠肿瘤切除等手术。行上腹部手术的患者需要采用 Reverse Trendelenburg体位，又称 反屈氏位，即患者仰卧，足端向下倾斜10°～20°，呈头高足低，可使肠管移向下腹部，有利于上腹术野暴露，通常用于腹腔镜胃大部切除术、胃癌根治术，及贲门食管下段、十二指肠、横结肠和空肠的手术。在一些手术中为利于术者或扶镜手站位，需在反屈氏位基础上，将两下肢分开呈“人”字形（图3-1）。采用上述体位时，可根据需要使手术台左倾或右倾进一步协助暴露。

改良截石位也是常用的体位（图3-2），即患者仰卧，将双下肢分开，膝部稍屈曲，以便于将吻合器插入肛门，适用于腹腔镜直肠癌或乙状结肠癌切除术。使用该体位时右下肢应适当放低，以避免影响右下腹主操作孔的操作。当同时取头高足低位时，也适用于上腹部手术，术者可站在患者两腿之间。

二、建立气腹

腹腔镜手术有赖于气腹造成的操作空间，气体可通过Veress针或套管充入腹腔。目前普遍使用的气体是二氧化碳，因其性质稳定，不易燃，容易获取，无毒，被机体吸收后可通过正常的碳酸代谢途径排出。

（一）Veress针充气法（闭合法）

Veress针由外鞘和中空的内芯组成，外鞘末端为锋利的切割刃，中空内芯比外鞘稍长，并带有弹簧使末端钝头可伸缩，钝头处开有一侧孔，气体由此通过。Veress针穿刺时，所遇阻力使内芯钝头末端回缩，露出外鞘末端的切割刃切割组织。一旦进入腹腔，阻力消失，内芯钝头弹出，超出外鞘，可保护腹腔内脏器不受损伤。

操作方法：在腹壁拟穿刺处做10mm皮肤切口，用两把巾钳将切口两侧皮肤钳夹提起，使腹壁与脏器间有足够的空间，用拇指和示指轻捏Veress针中部，自切口进入，针尖与腹壁垂直逐层进入，穿破腹膜后有一落空感（图3-3）。可通过下列方法验证气腹针头是否已进入腹腔。 “挂滴”试验，先放松腹壁，将一滴生理盐水滴在Veress针尾，再提起腹壁，若水滴被吸入，说明针头已进入腹腔；或将装有10ml生理盐水的注射器接在Veress针尾部，推注3ml后回抽，若针头在腹腔内，推注时无阻力感，回抽时注意观察是否有血液、尿液或肠内容物抽出。完成上述试验后将气腹管与Veress针尾端的进气孔连接，低流量充气，此时气压监测显示应小于5mmHg，如大于5mmHg提示针头位置可能滑动至腹壁、腹膜前间隙，靠近或穿入腹腔内脏器，或埋在大网膜中，应再次调整。正常气腹时腹部逐渐均匀膨胀，气压逐渐升高至设定值（成人10～13mmHg，儿童9～12mmHg）并保持稳定。充气完毕后拔出Veress针，自切口处垂直腹壁置入穿刺套管（图3-4）。闭合法建立气腹在不明确腹腔粘连情况时存在一定风险。

（二）套管充气法（开放法）

目前腹腔镜手术最常用的置入第一套管、建立气腹的部位是脐部。根据手术需要，在脐环上缘或下缘，作10mm纵行或横行皮肤切口，皮肤镊提起切口两侧皮肤，向下切开皮下脂肪组织，直至腹直肌前鞘，两把Kocher钳提起腹白线两侧前鞘，组织剪剪开腹白线及腹膜，用钝头器械轻探证实进入腹腔，并检查切口处有无粘连、出血，然后自此处置入10mm套管，将气腹管与套管进气孔连接后开始充气。若套管孔较大致套管松动，可在套管孔皮肤缝线固定，并防止漏气（图3-5～图3-9）。切开套管孔时应掌握大小，使套管置入时与套管孔腹壁紧贴，并有一定张力，现在的一次性套管前部都有螺纹设计，套管孔大小合适时，都可稳定地固定在腹壁。观察套管因有腹腔镜在其中反复进出，容易上下滑动，在时间较长的手术，可以缝线固定。在腹壁其他部位置入第一套管时方法相同，即逐层进入腹腔后直视下置入套管。开放法建立气腹避免了穿刺部位存在粘连时可能引起的损伤，更加安全。

腹腔镜胃肠外科手术多选择脐部入路制造气腹并放置观察套管，可根据术者经验和患者情况选择以上方法，患者有既往腹部手术史时需谨慎选择第一套管位置，并用开放法操作。

三、套管放置

腹腔镜手术通过放置套管在腹壁建立通道，包括操作套管及观察套管，前者用于插入各种腹腔镜手术器械，据作用不同可分为“主操作孔”和“辅助操作孔”，后者则用于置入腹腔镜。各套管的作用可据术中需要互相转换，故术前就应对套管位置及直径详细设计。

1.套管放置

常用套管主要分为反复使用的金属套管和一次性使用的塑料套管，有3mm、5mm、10mm和12mm直径可选，中心穿刺锥有钝头或尖头，部分产品还带有可推出的刀片。放置第一套管时不建议使用尖头套管，在其他部位放置时应在腹腔镜监视下进行，以避免损伤腹内器官。放置套管时应避免使用暴力，防止其突然深入腹腔造成损伤，应注意避开重要脏器的方向，而向空腔方向穿刺。操作时应用一手在腹壁处控制套管体部，另一手握持套管后端，适当用力垂直腹壁稳定推进，同时可左右旋转（图3-10）。闭合法放置套管时穿透腹膜会有明显的落空感。放置第一观察套管后，其他套管均应在腹腔镜监视下置入。

2.套管位置

在腹腔镜胃肠外科手术中，套管位置非常重要，首先应以便于操作为原则，有时可兼顾考虑美容效果。第一套管通常作为观察孔，位置多选在脐部，其他套管位置需根据所施手术来设计，各套管之间距离应尽量大于10cm。具体套管定位见本书各章节。

3.套管固定

套管置入腹腔后，各种器械反复进出，可能使之脱出，或进入腹腔过深，在腹壁松弛、瘦弱和儿童患者尤易发生。现在普遍使用的一次性塑料套管前部均有螺纹设计，套管孔大小合适时，多可固定良好。金属套管表面光滑，作观察套管时常需固定。常用缝线法固定套管，用4号丝线在套管旁做贯穿皮肤的缝合，打结后环绕套管数次后再次打结固定（图3-9）。

4.可视穿刺套管的使用

专用的可视穿刺套管有可插入腹腔镜镜头的透明杆芯，尖端呈锥形，套管芯带有侧向手柄，便于操作。将连接好光源和摄像头的镜头插入杆芯，即可在显示器上看到杆芯尖端突破不同组织层面的图像。使用时做皮肤小切口后将穿刺套管插入，将镜头插入杆芯，在腹腔镜监视下用持续左右旋转的力量推进穿刺套管，在推进中是撑开组织层面而不是切开（图3-11、图3-12）。当观察到穿刺套管进入腹腔后，通过套管注气建立气腹。具有可插入腹腔镜透明管芯的一次性套管，也可以进行可视化穿刺（图3-13）。可视套管穿刺时应使用0°镜，可以有完整视野观察套管逐层进入腹腔的过程，若使用30°镜，由于镜头前端的斜面角度，只能看见一半视野（图3-14）。套管的可视化放置，可以降低套管孔出血几率，降低误伤腹内脏器几率，进一步提高了操作安全性，尤其适合腹壁特别肥厚的患者，也适用于腹腔镜疝修补术中建立腹膜外充气空间。

四、腹腔镜的扶持

扶镜手在腹腔镜手术中非常重要，好的扶镜技能可为术者展现最佳视野，使手术顺利进行，并且尽可能避免视觉疲劳，减少擦镜次数，节省手术时间。因腹腔内温度高于镜头，水蒸气在镜头表面凝聚，造成镜头模糊，镜头进入腹腔前可用60℃水浸泡，并用防雾液体涂抹镜面。腹腔镜经套管进入腹腔时应小心放入，影响视野的腹内脏器应通过调整体位或用器械移开。镜头移动时应平稳匀速，避免视野过度晃动引起视觉疲劳。应将术者的操作区域置于视野中央区，并随手术进程逐渐移动。根据操作精细程度调整近距或远景视野，这需要熟悉手术过程并与术者默契配合。手术过程中电刀、超声刀等产生的烟雾经常污染镜头，有经验的扶镜手应在此时将镜头适当避开。在术者进行电凝或电切操作时，视野应包括器械全部金属部分，避免金属部分误伤其他组织。尽管采用“冷光源”，光线通过导光纤维时仍会发热，并引起镜头发热，不应将腹腔镜随意搁置于腹腔内，导致镜头接触脏器表面引起烫伤。

五、结扎技术

腹腔镜结扎技术主要用于血管或其他管道的处理，包括夹闭法和线扎法。

1.夹闭法

夹闭法是较简单的结扎方式，一般用于小血管和小管道（如较细的阑尾根部）的结扎，所用的血管夹有金属材料（钛夹）和合成材料，现在可吸收血管夹也已普遍使用。金属夹可能在拨动时滑脱，对于重要管道，进行双重夹闭更加稳妥。结扎锁前端有一倒钩，夹闭后不易脱落（图3-15）。某些可吸收血管夹的优势是不要求将管道完全游离，可简化部分操作（图3-16）。施夹时需判断拟夹闭的结构是否已完全置入夹闭范围，应尽量使血管夹长轴与拟夹闭的管道垂直，闭合前需检查是否误夹了其他组织。

2.打结法

腹腔内打结方式与开放手术相同，只是改用腹腔镜器械（如分离钳，持针器）抓线完成。另有腹腔外打结法也应掌握。

腹腔内打结法，结扎线需在预结扎处的两侧合理摆放，一侧留线尾较长，另侧较短。一手器械夹长线尾，另手器械将长线尾在自身前端绕一周（方结）或两周（外科结）后夹持短线尾，两器械向两端拉紧线尾，线结点和线两端应三点一条直线，完成打结。打结时两手动作需协调配合，即可顺利完成，注意避免过度拉扯结扎内容（图3-17）。

腹腔外打结法有两种：① 路德结（Roeder knot），由Roeder首先应用于扁桃体摘除术，后在20世纪70年代中期被引入妇科腹腔镜手术，现在腹腔镜手术的一次性圈套器均采用此结，可用推结器推至结扎部位收紧；② 滑正结，需用光滑的合成缝线，以使线结可以顺利推动，用较长的结扎线在体内摆放好后，线尾拉出套管，先在体外打滑结，稍收紧后拉紧长线尾，用推结器推结，或用器械夹持短线尾将线结推进体内收紧。若线结滑动顺利，在某些情况下也可直接拉动长线尾至线结滑至体内收紧，例如腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中结扎疝囊时，但要注意这种直接拉长线尾的方法牵拉幅度较大，可能对所结扎组织造成损伤，不建议用于血管等结构的结扎（图3-18）。

六、缝合技术

腹腔镜下缝合是较难掌握的技术，初学者在进行腹腔镜下缝合操作之前，应先做大量的模拟练习。一些缝合器械的发明使镜下缝合难度有所改观。

1.间断缝合

带线缝针可经10mm或12mm套管送入腹腔。腹腔镜直视下将缝针小心送达缝合部位，注意避免刮伤其他组织。用持针器夹持针体中段，针尖朝上。针尖以适当的角度刺入进针点，按顺时针方向旋转，将针穿过组织，在适当的出针点穿出，可用左手抓钳抓住针尖协助出针。将针上的缝线渐次拉出至合适长度后打结，余线剪断后连同缝针一起自10mm或12mm套管取出。取针时持针器也需夹住紧挨针体的缝线以便取出。缝合过程中缝针应一直在视野内，避免误伤及丢失。

2.连续缝合

连续缝合的第一针与间断缝合方法相同，第一针打结后，后续缝合可由助手用分离钳帮助逐次拉紧缝线，再进行下一针缝合，缝合结束后打结固定。在经肛门内镜手术中，由于直径仅4cm的操作空间非常狭小，且无助手配合，连续缝合可以用专用的银夹固定缝线（图3-19）。带倒刺免打结缝线的出现，对简化腔镜手术缝合具有重要意义，在经肛门内镜手术中直肠的狭小空间内，尤其有优势。倒刺线缝合后拉紧即可，线可自动固定在组织内，不会回缩滑动，缝合结束可在线尾夹一枚结扎锁固定（图3-20、3-21）。

3.自动缝合器缝合

自动缝合器通过两臂交替接针实现连续缝合，简化了镜下缝合操作，是腹腔镜缝合器械的重要进步，但在平面上缝合时，尚不能完全代替传统缝针（图3-22）。

七、切割、吻合与钉合技术

腹腔镜胃肠手术中的切除吻合和疝补片固定等，需要特殊器械完成，如直线切割闭合器、圆形吻合器，疝钉枪等。

1.直线切割闭合器的使用

腹腔镜直线切割闭合器可打出相互交错的成排金属钉，排钉中间有一把刀刃，在钉合的同时切割组织。钉合钉成型后的高度有2.5mm、3.5mm和4.8mm等，钉仓长度有30mm、45mm和60mm等，需根据组织的厚度和宽度选用，主要用于胃肠道的切除和闭合。使用时需注意切割闭合器的钉仓长度应超过预切断的组织宽度，以保证完全的切割和闭合，在切割范围较大的情况下，可通过几次首尾相连的切割闭合来完成。切割肠管时应尽量使切割闭合线与肠管长轴垂直，以利于后续吻合，现有的腹腔镜直线切割闭合器头部多可作一定角度的弯曲，以达到更好的切割角度（图3-23）。闭合器闭合压紧组织后击发前，应静待20秒以上，以压出组织中的水分，使组织变薄，再击发钉合，可确保钉合完全而牢固，对避免钉合线出血也非常重要。现已有电动直线切割闭合器，切割闭合过程以电动完成，可减轻手疲劳并保持击发过程中器械稳定。

2.圆形吻合器的使用

圆形吻合器多用于空腔脏器之间的吻合，如肠管与肠管、肠管与胃或食管与空肠吻合。可拆开的圆形头部是钉砧，导入吻合部位的一侧，作荷包结扎固定，吻合器主体插入另一侧后与钉砧中心杆对合，收紧击发后打出三排互相交错的钉合钉，同时切掉钉合线以内的组织，完成吻合。按钉合直径有25mm、28mm、29mm、31mm和33mm 可供选择（图3-24）。

3.疝修补钉合器（疝钉枪）的使用

疝修补钉合器是腹腔镜疝修补术的主要器械，用于放置固定补片的疝钉，疝钉需放置在骨骼（如耻骨结节）、韧带（如Cooper韧带）和腹壁肌肉上。放置疝钉时应注意避开重要的血管和神经，以避免难以控制的出血或疝修补术后神经痛。目前常用的疝钉有金属螺旋钉和可吸收钉（图3-25、图3-26）。

八、术野暴露技术

良好的术野暴露是腹腔镜手术成功的关键，需要以下几方面因素相互配合才能完成。复杂手术中的良好暴露，需要手术组医生的长期配合训练。

1.充分的气腹

充分的气腹来自良好麻醉下的腹肌松弛以及持续稳定的CO2气体注入。成人患者气腹压力维持在10～13mmHg、儿童患者在9～12mmHg时，可提供良好的腹腔内空间。套管孔周围封闭不严及术中吸引等操作均可造成气体漏出，气源不稳定或供气道故障可造成供气不足，都可致腹腔空间缩小。故在整个手术过程中，需排除各种漏气因素，吸引操作采用间断点吸，并保证CO2供气管道通畅，气源稳定，保持良好的腹部肌松，持续监测腹腔压力。

2.合适的体位

体位对术野暴露非常重要。各种腹腔镜胃肠外科手术有不同的体位选择，且在术中需随时调整。例如胃手术时选择头高足低位，而胃大弯或胃底部操作还需调整为右倾位；右半结肠手术时选择左倾位，而手术进行到回盲部或结肠肝曲时应分别调整为头低足高和头高足低位；直肠或乙状结肠手术应选择略右倾的头低足高位，可较好地显露肠系膜下动脉根部。

3.牵拉和推移

腹腔镜胃肠外科手术中常需牵开或推开阻碍视线的脏器来暴露术野，如在腹腔镜结直肠手术中，可使用无损伤抓钳轻柔地牵开小肠和大网膜等结构；使用扇形推开器或肝叶拉钩拨开肝脏；或在分离结直肠系膜时用器械撑起系膜协助暴露（图3-27）。使用器械暴露术野时需注意把握力度、方向等，避免过度牵拉推移造成损伤，尤其是辅助暴露器械不在视野内时。

另一个简单技术是使用腹腔镜手术专用纱条，可增加器械的推移效果，同时对肠管和柔软组织起隔离保护作用，在出血较多时还可及时用于吸血和压迫止血。现有可经过5mm套管或10mm套管的成品腹腔镜手术专用纱条（图3-28～图3-31）。

九、三角形操作技术

三角形操作技术是腹腔胃肠外科手术的基本技术。术者与助手密切配合，使组织在三把抓持器械间形成三角形，其中两把器械由助手控制，另一把由术者掌握，这样可使组织形成良好的张力，使切割操作准确而有效。例如，胃手术中处理胃大弯和胃小弯的网膜时，结肠或小肠手术处理肠系膜、大网膜时。三角形牵拉后可用电剪、超声刀或Ligasure血管闭合系统分离组织（图3-32）。

十、手术标本取出

在腹腔镜胃肠道手术中，切除标本的取出是一个重要步骤，根据标本情况，有不同的解决方法。较小标本，如阑尾、小肿瘤等，需装入标本袋，多经脐部套管孔取出。标本袋置入腹腔前在袋口线绳上绑全长7号丝线一根，置入后丝线尾留在套管外，在腹腔内装好标本收紧袋口后，拔除套管同时拉紧丝线，即可将标本袋口拉至套管孔取出（图3-33）。取出较大的胃肠道切除标本时需扩大套管口为小切口，如扩大麦氏点或左下腹套管孔为小切口，或在较隐蔽处作顺皮纹的切口，以达到更好的美容效果，如取出乙状结肠、直肠切除标本时作耻骨上横切口。这些切口也可用于体外肠管吻合。切口一般4～5cm即可，若肿瘤较大或患者肥胖，需适度延长，取出标本前需放置切口保护器（图3-34）。腹腔镜全胃切除术中，若需经上腹正中纵向切口作食管空肠吻合，可稍扩大至约6～8cm。乙状结肠和直肠切除手术的标本还可以通过直肠肛门或阴道切口取出，这样腹壁仅有套管孔，微创和美容效果更好。

十一、腹腔镜手术的冲洗与引流

1.腹腔镜下冲洗及吸引

腹腔镜吸引器同时具有吸引和冲洗的功能，吸引器可用于排出烟雾、吸除积血积液。腹腔镜胃肠外科手术后常需进行腹腔冲洗（图3-35），其优势是可以直视下冲洗腹腔各个部位，冲洗液不会污染腹壁切口，可较彻底的吸除腹腔积液。因吸引操作会将腹腔内的气体吸出，使气腹空间消失，故需采取短时断点吸引动作，吸引时将吸引孔置于液面下也可避免此问题。在脂肪等软组织表面吸引时较易吸入组织而堵塞，可将纱布置于局部，在纱布表面吸引。

术中冲洗应使用37℃生理盐水或蒸馏水。手术结束前应尽量吸除积血和液体，适当调整体位有助于在腹腔最低部位抽吸积液。在出血点不明的情况下，适当的冲洗和抽吸对精确定位出血点是必不可少的。用超声刀或电凝止血后，应避免吸引器直接抽吸止血点处，在止血点周边吸引清理即可。

2.腹腔镜手术引流管的放置

腹腔镜手术放置腹腔引流管的适应证与开腹手术相同，方法如下：①将引流管从直径可通过的套管放入，在腹腔镜监视和器械帮助下摆放在合适位置，拔除套管，在腹壁缝线固定引流管；②利用两个套管，从一个套管伸入一把抓钳，在腹腔内将该钳经另一套管伸出体外，拔出第二个套管，用钳夹住引流管体内端，将引流管拉入腹腔内，摆放在合适的位置后在腹壁固定。将引流管拉入腹腔时，需将其体外端用止血钳夹住，防止腹腔内的气体漏出。

十二、关闭套管口

腹腔镜手术结束时，应在腹腔镜直视下逐一拔出套管，同时观察套管孔有无出血。当拔出每个套管时，助手应用手指压住切口，以维持气腹压力。当所有操作套管拔出后，再将腹腔镜退入套管内4～5cm，将套管缓慢拔出，同时观察套管口是否有出血。

5mm、3mm套管孔和未经腹白线的10mm套管孔无须缝合。但在少数老年和腹壁薄弱的患者，应缝合10mm及以上套管孔，以避免术后套管孔疝。经腹白线的10mm及以上套管孔，不经腹白线的12mm套管孔，均需在拔出套管后，在良好肌松下妥善缝合。可直接在腹壁外拉开小切口逐层缝合，也可在腹腔镜监视下用腹壁缝合针（Endoclose针）缝合，方法是用针钩住缝线经套管孔切口内刺入套管孔旁5～7mm处腹壁，将线带入腹腔，在腹腔镜观察下将缝线放开，将针退出，再由套管孔另侧进针穿入腹腔，带住缝线拉出，打结后线结埋于皮下（图3-36）。也可在手术开始所有套管放置完成后，即进行套管孔带线缝合而暂不打结，手术结束拔除所有套管，直接打结关闭切口。皮肤切口缝合可用皮肤钉、粘合带、皮肤粘合剂等，皮下脂肪较厚时也可用可吸收缝线行皮下缝合。

（陈杰　高春霞）