第一节　腹腔镜手术相关胃解剖

胃（stomach）由胚胎期前肠的一段膨大，从内胚层和脏壁中胚层衍化而来。胃介于食管腹段与十二指肠之间，是消化道最膨大的部分。胃容量随年龄增长而增加，婴儿约30ml，3岁时约600ml，青春期约1000ml，成年约达1500～3000ml。胃的形态、位置可因充盈程度和体位而变化，也可受年龄、性别、体质以及周围器官的影响。

一、胃的形态和分区

胃呈前后略扁平的曲颈瓶状，其长轴从左上方斜向右下方，可分为占胃大部分的垂直部（包括贲门部、胃底和胃体部）和占小部分的水平部（包括胃窦部和幽门）（图4-1）。

目前能在腹腔镜下完成的胃手术有多种，比如腹腔镜胃穿孔修补术、胃肿瘤根治手术、迷走神经切断术、胃大部切除术、胃底捆扎带减肥手术、食管裂孔疝修补术等。根据上述腹腔镜胃手术操作的重点和难点部位，我们将胃的大体解剖特点分为如下几个区域进行阐述。

1.食管贲门区

贲门在前腹壁深面约10cm，离门齿约40cm，食管裂孔下方2cm处。食管腹段与贲门的右侧面包于小网膜内，前面及左侧为腹膜所覆盖，后面为膈食管韧带。因此，尽管胃体的移动度大，但贲门位置却较固定。以上胃周各部分的位置关系对胃相关手术至关重要。比如各类迷走神经切断术中迷走神经的前、后干及其变异迷走神经的寻找切断，近端胃切除及全胃切除等手术操作的重要部分均在此处进行。通常贲门与腹前壁的距离接近10cm，对于肥胖及肋弓夹角过小、桶状胸的患者，其食管腹段、贲门和前腹壁的距离明显增高。传统开腹手术时该处的手术野窄小、高而深，贲门的显露及手术操作困难，有时不得不采用经胸手术，或者被迫咬除剑突来帮助显露，但在腹腔镜下此处显露较为容易（图4-2）。

食管与胃大弯之间所形成的交角叫贲门切迹或称 希氏角（His angle），切迹内面的黏膜皱襞为贲门皱襞。贲门切迹为迷走神经切断术时寻找迷走神经前干的重要标志（图4-3）。

正确地识别和利用解剖标志是安全实施该区腹腔镜手术的关键。膨大的胃与食管之间的交界区域在腹腔镜下容易辨认，需要注意的是食管腹段被腹膜覆盖，但切开膈肌脚与食管之间进入纵隔游离时应注意胸段食管无浆膜层，仅有纵行的肌纤维，在游离食管时注意其与周围组织的层次，防止损伤食管造成穿孔（图4-4）。

左右膈肌脚是贲门食管区重要的解剖标志，右侧膈肌脚纤维来源于右侧，左侧膈肌脚纤维则来源于左右两侧。连接食管与膈肌的弹性纤维组织，延续于胸腹内的结缔组织，嵌入胸膜与腹膜，称为 膈食管韧带。当打开膈肌脚表面腹膜，可见含有微小腔隙的疏松结缔组织，容易钝性分离，这是进行食管游离必须进入的正确层面。在行腹腔镜下食管裂孔疝修补时，沿此间隙显露左侧膈肌脚，充分游离食管，为建立食管后窗做好准备。对于疝囊较大的病例，由于疝内容物的反复摩擦，可能导致疝囊与胸膜粘连，界限不清，游离时易损伤胸膜（图4-5）。

腹腔镜下高选择性迷走神经切断术目前通常采用迷走神经后干切断加胃前壁小弯侧浆肌层切开缝合术。后干的显露和切断通常在食管后方与左侧膈肌脚之间的间隙进行，简单分离即可发现后干。对于前干的“鸦爪支”，以伴行血管为引导来辨别，但对于局部脂肪沉积较多者尚存在困难。

由于胃脾韧带上缘的脂肪垫在大多数患者中均能轻易确认，所以在行腹腔镜下食管裂孔疝修补术、腹腔镜胃底折叠术或者全胃切除术中，为避免术中损伤脾脏和胃壁，常将该处作为游离胃底的解剖标志。笔者认为以胃网膜左右血管的交界处为标志也有优势，其原因有：①根据血管走行定位容易；②目前以超声刀离断血管较以往分别施夹容易。但应注意的是游离胃底后壁胃膈韧带时结扎胃后动脉，该动脉多起源于脾动脉，经胃膈韧带至胃后下方，还供应食管腹段后壁、贲门区后壁或胃底后壁，切断胃膈韧带时应注意防止损伤。

2.胃底（fundus）

指贲门切迹的最低处起一水平线与胃大弯边缘相交，水平线以上部分为 胃底。胃内的气体充盈于胃底，因此在站立位X线腹平片上或腹部透视时，胃底轮廓清晰可见。

胃体（body）：是指胃底与胃窦部之间的部分。

胃小弯（lesser curvature）：延伸于贲门与幽门之间，构成胃的右上缘，由于胃小弯从贲门开始垂直向下，至肝网膜结节的下方转弯向右呈水平位，在垂直走向改为水平走向之间，构成角切迹（angular notch）。在仰卧位时，角切迹常不明显，对手术意义不大。

胃大弯（greater curvature）：胃大弯构成胃的上缘、左缘和下缘。胃大弯从贲门切迹开始，弧形向上构成胃底上缘（胃大弯最高点与第5肋间隙相当，约在左乳头的下方），这一点对腹腔镜手术定位有意义。

3.胃窦幽门区（antrum part）

指自胃角切迹向相对应的胃大弯边缘所作的连线，该连线与幽门之间的部分称 胃窦部。胃窦部的大弯侧，常有一浅沟，称为中间沟，此沟的左侧为幽门窦，临床称胃窦（gastric antrum），微膨大，是胃的最低部分，右侧部分称幽门管（pyloric canal），较狭窄，长约2～3cm。幽门部是胃溃疡的好发部位。

幽门（pylorus）：幽门为胃的出口，位置个体差异较大，而且随体位和胃的盈虚情况而有所不同。幽门的浆膜面有一环行浅沟，幽门前静脉经此沟的前面下行。幽门前静脉在手术中被作为确定幽门的标志，在上消化道穿孔行腹腔镜下修补术中，对于术中明确是十二指肠球部穿孔还是胃穿孔有重要临床意义（图4-6）。若穿孔位于十二指肠，多为良性病变，术中可暂不行溃疡组织活检，穿孔若位于胃窦部，患者年龄偏大，在条件允许的情况下（不影响修补操作），可行局部组织活检，排除恶性溃疡可能。穿孔修补术两周后，患者腹痛消失，恢复饮食无碍后，都需行胃镜检查明确胃十二指肠病变情况。

二、胃的韧带

了解胃的韧带分布，对腹腔镜下行远端胃、近端胃、全胃切除术以及胰腺、十二指肠、结肠手术均有重要意义。基于目前国内外科专家提出的“膜解剖”理论，胃周韧带均为胃背系膜前层在胃周围融合形成的解剖结构。

1.胃膈韧带

贲门部及近贲门的胃体、胃底后壁有胃膈韧带与膈肌相连，为连接于胃贲门右侧与膈之间的单层腹膜结构，向左移行为胃脾韧带，向右转折覆盖食管裂孔为膈食管韧带，膈食管韧带的右侧移行于肝胃韧带。胃膈韧带为较固定的腹膜皱襞，其内常有胃后动、静脉通过，在全胃切除术时，需切断此韧带才能游离出贲门部及食管腹段，并要注意结扎胃后动、静脉。腹腔镜下行胃手术，超声刀可以直接离断该韧带及其内血管（图4-7）。

2.小网膜

包括肝门和胃小弯之间的肝胃韧带，其右侧的肝幽门韧带，及后者右侧的肝十二指肠韧带，三者无明显界限。小网膜较大的左侧部是肝胃韧带，上方循肝门横沟和静脉韧带裂折返至肝，下方沿胃小弯延续为胃前上壁和后下壁的浆膜层。肝胃韧带和肝十二指肠韧带组成的小网膜是网膜囊的前壁。在胃癌根治性切除术中是必须被清除的部分。然而，由于肝十二指肠韧带内含重要的血管和胆管，对其清除仅限于前叶。

肝胃韧带与第1、3组淋巴结：肝胃韧带在食管胃移行部移行于膈食管韧带，于幽门右侧移行于肝十二指肠韧带。肝胃韧带头侧缘近贲门右侧内含第1组淋巴结，于胃小弯中段胃左、胃右血管吻合部内含第3组淋巴结。

3.大网膜

包括胃底胃大弯上部与脾之间的胃脾韧带、胃大弯下部与横结肠之间的胃结肠韧带。大网膜是由胃背侧系膜前层演化而来，其前两层的上部连接于胃大弯和横结肠前面之间，内含胃网膜左、右血管和淋巴结，其横结肠附着缘是进入横结肠系膜两叶之间解剖间隙的突破口（图4-8）。

横结肠系膜两叶之间的间隙与 胰周间隙：理论上讲，横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙，越接近胰腺下缘，间隙越明显。其与相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织，并有消化管的重要血管、神经、淋巴管穿过，比如中结肠血管和腹腔血管。这一相互贯通的间隙位于网膜囊后壁内，是腹腔镜胃手术胃后方解剖的外科平面；在此间隙仔细解剖，就能将胃背侧系膜衍生物所围成的腹腔镜胃癌根治手术中的网膜囊完整切除。在胰周间隙中，胰前间隙是腹腔镜胃手术胃系膜剥离的外科平面；而位于胰腺上下缘的胰后间隙是手术中解剖血管的外科平面，比如胰头下方的肠系膜上静脉及其属支、胰体上方的腹腔动脉及其主要分支。腹腔镜的放大视野，有利于术者精准把握该区域系膜间隙解剖层次，减少横结肠系膜内血管损伤的机会。

4.胃胰韧带

为胰腺上缘到胃体、贲门和胃底后面移行的腹膜皱襞。韧带右侧缘有胃左静脉通过而构成的胃胰皱襞，胃胰韧带左2/3是由单层腹膜构成，右1/3是由两层腹膜构成。

5.幽门胰韧带

位于胃出口部和胰体开始部的角内，是胃窦部的后壁与胰体、颈部包括右横结肠系膜根部相连的腹膜皱襞，由两层腹膜构成。在胃切除时，将此韧带切开后，方能游离出幽门部及足够长度的十二指肠。

在胃胰韧带和幽门胰韧带之间为 胃胰孔。

6.脾胃韧带

为胃背侧系膜前层的衍生物，连于胃体大弯上部与脾门之间（图6-7），上接膈胃韧带，下续大网膜暨胃结肠韧带，是网膜囊左侧壁的一部分。脾胃韧带上部含胃短动静脉及部分第10组淋巴结，下部有胃网膜左动静脉、淋巴结和脾动脉的终末支。腹腔镜下行保脾的胃癌根治术第10组淋巴结清扫在此区域进行。由于脾动脉、胃网膜左血管及其分支均在胃背系膜前后叶的间隙内行走，无论是否变异，此间隙与胰腺前后间隙相通，所以清扫第10、11组淋巴结时可以沿胰腺前筋膜剥离后的间隙顺势进行。

三、胃的血液供应和静脉回流

1.胃的动脉

胃的血液供应十分丰富，由腹腔动脉发出分支，在胃周形成吻合供血。因此，在胃大部切除术时，结扎胃的主要动脉只保留部分胃短动脉和左膈下动脉的胃支，残胃亦不至于发生严重缺血和坏死（图4-9）。

（1）胃左动脉：

胃左动脉（left gastric artery）也称胃冠状动脉（coronary artery），恰在胰颈上方起于腹腔干，在腹腔镜下表现为胰腺上缘的自然隆起，可作为寻找胃左动脉的标志。在网膜囊后壁腹膜后，紧挨左膈下动脉及左肾上腺内侧或前方，向左上方行于左胃胰襞内，与迷走神经后干的腹腔支并行，达胃贲门处即折向前向下进入小网膜两层之间，沿胃小弯向幽门下行，最终约在胃小弯中部与胃右动脉吻合形成动脉弓。依胃左动脉行程可将其分为三段，即升段、弓形段和降段。胃左动脉在未转折向下之前，于近贲门处发出2～3支食管支至食管，向上经膈食管裂孔至食管胸段，并与来自腹主动脉的食管支有吻合。胃左动脉降段发出5～6支胃支，分别至胃前、后壁，血管与胃长轴呈直角进入浆膜层。这些胃壁支可作为胃切除的血管标志。胃部分切除需结扎胃左动脉；胃癌根治性切除需在胃左动脉起于腹腔干处结扎切断；而对良性疾病的胃切除术则在胃左动脉的食管支与第一支胃壁支之间结扎切断。溃疡病的胃大部切除，要求将3/4的胃酸分泌区切除，即胃远端约75%切除，其切除线是从小弯侧胃左动脉第一胃壁支至胃大弯侧胃短动脉与胃网膜左动脉间的“无血管区”之间的连线。

胃胰襞的标志作用：胃胰襞是联系于胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞，是原始胃系膜后层前叶的衍生物，其内部埋有胃左血管，这一关系恒定而显著，可作为腹腔镜胃癌根治术解剖胃左血管和脾血管的指引。将胃体向上方挑起并充分牵拉时，胃胰襞暴露更为明显，在体质纤瘦者可以透过表面腹膜观察到行走其内呈蓝色的冠状静脉和搏动的胃左动脉。

（2）胃右动脉：

胃右动脉的起源极不恒定，一般发自肝固有动脉（31%～40%）或肝总动脉（24.3%），也可起自肝左动脉、胃十二指肠动脉、肝右动脉、十二指肠后动脉、胰上后动脉或迷走于肠系膜上动脉的肝固有动脉。胃右动脉沿胃小弯边缘后面向左上方走行，与胃左动脉吻合，需打开小网膜才能发现。行腹腔镜下胃癌根治手术时需将胃体向头侧翻转，胃右动脉往往位于肝十二指肠 韧带内，可沿肝固有动脉寻找向右上方走向幽门上方的细小分支。从胃右动脉起始部切断并将淋巴结缔组织向上方剥离，就能清除第5组淋巴结。

（3）胃网膜左动脉：

起于脾动脉脾下极支或脾动脉本干。起始处近脾门，往往在胰尾左上后方发出，经脾胃韧带下部进入大网膜前两层之间，沿胃大弯右行，终支与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯血管弓。由此可见，定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾。所以，在腹腔镜胃手术解剖寻找胃网膜左血管根部时，需在脾下方向胰尾解剖，进入胰后间隙，找到胰尾后方的脾血管末端，进而向远侧追踪至胃网膜左血管根部。此血管结扎时应在根部处理，避免损伤由胃网膜左动脉与脾下极动脉组成脾胃网膜干，造成脾下极缺血坏死。胃网膜左动脉沿途发出多支胃支和网膜支，胃支向上分布于胃大弯的胃前、后壁。各胃支之间的距离约为1～2cm，胃网膜左、右两动脉的最后一支胃支均细小，二者之间的距离也加大，两动脉的末端支（吻合或不吻合）也很细小。这一解剖特点，在行胃部分切除时，可作为胃网膜左、右动脉的分界标志，也是胃切除范围的一个标志点，从此点至胃小弯侧胃左动脉第一个胃壁支处的连线是切除胃远端50%的切除线。

（4）胃网膜右动脉：

来源于肝总动脉分支——胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery），偶有来源于肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉在十二指肠上部后方（距幽门1.25cm处）分出，沿网膜囊的右缘下行，然后沿胃大弯下方一横指处大网膜前二层之间（即胃结肠韧带内）转向左行，最后与胃网膜左动脉吻合。该动脉在行程中向上、下各发出多支胃支和网膜支，胃支至胃大弯的胃前、后壁。

（5）胃短动脉：

起自脾动脉，有4～10条，分上、中、下三组，分别起自脾动脉的本干和脾上动脉、脾下动脉。胃短动脉离开膈脾韧带进入胃脾韧带分布到胃底、贲门，在胃底前后面，上部与胃左动脉、左膈下动脉的分支吻合，下部与胃网膜左动脉吻合。脾切除时应尽量靠近脾门切断脾动脉，以便有可能保留少数发自脾动脉本干的胃短动脉支，对脾切除术后避免胃底、贲门的血液供应减少有利。

（6）胃后动脉：

或称胃上极动脉，其出现率可达60%～80%，主要起自脾动脉干中1/3段的上缘或脾动脉的上极支。该动脉自起始部分出后在网膜囊后壁的腹膜皱襞下向左上方斜行，经膈胃韧带进入胃壁，主要供应胃底后壁贲门侧区域。腹腔镜下行远侧胃大部切除尤其同时行脾切除时，术中应高度重视本血管的存在，并应尽可能予以保留，否则可能导致残胃缺血、坏死或吻合口漏（图4-10）。

2.胃的静脉

胃的静脉大体与同名动脉伴行，没有静脉瓣，彼此之间交通支丰富，分别注入脾静脉、肠系膜上静脉或直接注入门静脉。

胃左静脉与肝总动脉的位置关系存在变异，多数胃左静脉于肝总动脉头侧注入脾静脉，少数于肝总动脉尾侧注入脾静脉，在解剖肝总动脉时容易误伤。还有约1%的患者胃左静脉不与同名动脉伴行于胃胰襞中，而是独自走行于肝胃韧带，直接于肝门部汇入门静脉。胃左静脉是门静脉系的重要属支，在门脉高压症中，因为转流门静脉血而增粗，并导致食管静脉曲张，后者若破裂，会造成上消化道大出血。因此，阻断包括胃左静脉在内的胃周静脉对门静脉血的转流，是治疗食管静脉曲张破裂出血的方法之一，即门奇静脉断流术的重要组成部分（图4-11）。

胃结肠干（图4-12）：又称 Henle干，由胃网膜右静脉和右结肠静脉汇合而成，出现率为50%，一般在胰颈下方1～2cm处自右侧汇入肠系膜上静脉，找到肠系膜上静脉胰下段是定位Henle干的先决条件，循Henle干向右上方可追溯到胃网膜右静脉。Henle干与肠系膜上静脉交汇点至回结肠静脉汇入处的一段肠系膜上静脉称为“外科干”。由于外科干是门脉高压症中肠-腔分流术的理想部位，因此，对其长度、直径、属支研究较多，Henle干有如下几种解剖变异（图4-13）。

胃网膜右静脉：自幽门下方发支后循胰头表面下行，中途收集幽门下静脉、胰十二指肠上前静脉，然后在胰颈下缘汇入Henle干。因而在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时，必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉，以免引起不必要的出血。胃网膜右静脉的同名动脉一般走行于静脉左后方的胰头表面。

3.胃的淋巴

胃的淋巴非常丰富，胃壁各层中都分布着丰富的毛细淋巴管，胃黏膜的固有层中有毛细淋巴管网，以后汇成淋巴集合管进入黏膜下层，再形成淋巴网，穿过肌层至浆膜下层，并穿过浆膜经淋巴输出管注入胃周围淋巴结，其走行方向大体与胃的主要动脉方向一致。日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association）2013年最新版的胃癌分类中，对胃周淋巴结有详细的描述（表4-1）（图4-14、图4-15）。

由于胃壁淋巴管互相广泛吻合，形成一个相当密集的丛。因此，胃癌容易在胃壁内扩展至胃的各个部分。以前认为胃和十二指肠的浆膜淋巴管不存在联系，但近年来的研究认为两个器官间的黏膜下淋巴管仍存在彼此交通，部分病例中两者间的淋巴管并没有明确界限，而且临床资料发现部分胃窦癌可直接累及十二指肠。因此，腹腔镜下胃窦部胃癌手术，至少要切除十二指肠2～3cm。另外，由于胃和食管的黏膜下层的淋巴管相互吻合、自由交通，贲门癌的癌细胞易于通过黏膜下层的淋巴管扩散到食管，并向纵隔转移，部分患者甚至向食管方向呈跳跃性转移，所以，行贲门癌手术时，确定食管残端是否有癌残留必须相当慎重，有时需要行连续冷冻切片来明确食管端是否存在跳跃性转移病灶。

四、胃的神经

支配胃的神经，有传出神经和传入神经，前者由内脏传出纤维构成，取道交感神经分支和副交感神经分支到达胃，后者由内脏传入纤维构成，伴随交感神经和副交感神经纤维走行，最后进入中枢神经系统。

1.迷走神经（副交感神经）

胃的副交感神经纤维来自两侧迷走神经的分支。迷走神经在胸腔内于食管前面和后面构成 食管前丛和 食管后丛。前丛在食管下端延续为 迷走神经左干，后丛向下成为 迷走神经右干，分别沿食管下端纵轴两侧随食管穿过膈肌食管裂孔进入腹腔，分布于胃的前、后壁。迷走神经左右干在贲门及胃小弯以下转为前（左）、后（右）干（图4-16、图4-17）。

（1）迷走神经的前（左）干：

迷走神经前干一般为1～2支，在食管腹段左前壁肌层和腹膜之间自左上向右下走行。约在贲门水平胃左动脉接近胃小弯的上方分2～4条肝支，经过小网膜上部，一部分纤维向上到肝门参加肝丛组成，另一部分纤维沿肝动脉左侧下降，分布到幽门及幽门括约肌，并且还有分支到胆囊、胰及十二指肠第一部，肝支有纤维伴随肝动脉到腹腔丛。迷走神经前干发出肝支后即称为胃前支，即前拉氏（Latarjet）神经，伴胃左静脉沿胃小弯并距其约1cm处右行，发出4～6个分支分布到胃底、体的前壁，它继续向右走行至胃角切迹附近以鸦爪（crow’s foot）形分支分布于胃窦前壁。

迷走神经前干下行中，常在贲门以上2～3cm处分出一小支，进入食管肌层，称Harkins支，腹腔镜胃手术时应予保留，如误伤术后可引起贲门痉挛，产生咽下困难。

（2）迷走神经的后（右）干：

后干有1～2支，通常比前干粗，走行于食管后壁的疏松组织中，常偏离食管而靠近主动脉。除没有发出肝支，其余分支与迷走神经前干类似。迷走神经后干下行至贲门稍下方发出腹腔支后，沿胃小弯后壁右行称胃后支或后拉氏神经，后拉氏神经向胃底胃体后壁分出2～3支后，于胃角切迹处延续为后鸦爪支至胃窦后壁，迷走神经后干在胃左动脉到达胃小弯这个点上发出腹腔支并沿胃左动脉近段到达腹腔丛。

2.胃的交感神经

胃的交感神经来自脊髓第6～9胸节，经内脏大神经至腹腔神经节，由节细胞发出的节后纤维经腹腔丛随血管分支分布于胃壁（血管壁、平滑肌、腺体），其作用使胃蠕动减慢，胃液分泌减少，幽门括约肌紧张，胃血管收缩。交感神经与副交感神经在肌层间和黏膜下层分别形成 肌间神经丛（Auerbach神经丛）和 黏膜下神经丛（Meissner神经丛），副交感神经在此二丛的神经节内转换神经元后，发出的节后纤维与交感神经节后纤维共同支配平滑肌、腺体等效应器官。临床上胃、十二指肠溃疡时采用选择性迷走神经切断术，即切断迷走神经的胃前、后支，保留肝支和腹腔支，以减少胃的分泌和蠕动，但术后容易出现胃排空障碍。后来有人主张行高选择性迷走神经切断术，即仅切断胃前、后支向胃体发出的小支，而保留分布于幽门部的鸦爪支，使术后胃仍具有良好的排空功能，但容易因神经离断不彻底而致溃疡复发。

3.内脏传入神经

胃的内脏感觉神经纤维是通过两个途径传入的，一是经过腹腔丛、交感神经干的内脏神经、胸交感神经节、白交通支、胸神经后根（细胞位于脊神经节内），最后进入脊髓（胸7、8、9脊髓节段），传导痛觉和膨胀感。另一途径是通过迷走神经（细胞体在迷走神经的结状神经节内）进入脊髓，传导牵拉感和饥饿感。

五、与胃肠外科手术相关的胃生理

胃具有运动和分泌两大功能。食物进入胃后，胃通过蠕动将食物与胃液研磨、搅拌、混合，初步消化后形成食糜，逐步排入十二指肠，是为胃的主要生理功能。此外，胃黏膜还有部分吸收功能。

胃的运动：胃蠕动和有规律的排空过程，主要由胃壁肌肉运动参与完成。胃的蠕动波由胃体推向幽门，幽门发挥括约肌作用，调控进入十二指肠食糜的量和速度。胃蠕动的起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，可发出频率约为3次/分钟的脉冲信号，该信号频率决定胃蠕动收缩的最高频率。每次蠕动后食糜进入十二指肠的量取决于蠕动的强度与幽门的开闭状况，幽门开放时，每次胃蠕动大约将5～15ml食糜送入十二指肠。容受性舒张是迷走神经感觉纤维介导的主动过程，胃的迷走反射能加速胃蠕动，食物的质与量对于胃排空亦起到调节作用（图4-18）。

胃液分泌：正常人每日分泌胃液的量约1500～2500ml，胃液的主要成分为胃酸、胃消化酶、电解质、黏液和水。壁细胞分泌盐酸，其他成分由非壁细胞分泌。胃液的分泌分为基础分泌和餐后分泌，前者为消化间期分泌，后者为消化期分泌。餐后分泌可分为：① 头相（迷走相），食物的色、香、味经过了人体的视觉、味觉、嗅觉等刺激兴奋神经中枢，兴奋沿迷走神经下传至壁细胞、主细胞、黏液细胞等，这一时相作用时间短，仅占消化期泌酸总量的20%～30%。② 胃相，指食物进入胃以后引起的胃酸分泌。该相中促胃液素介导的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要成分。这一过程是负反馈过程，当胃窦部的pH<2.5时促胃液素释放受到抑制，当pH达到1.2时候，促胃液素的分泌完全停止。③ 肠相，指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，占消化期胃液分泌的5%～10%。包括小肠因接受食糜而引起的膨胀以及食物中的化学成分刺激十二指肠和近端空肠产生肠促胃液素，促进胃液分泌。

六、腹腔镜手术对胃与十二指肠生理的影响

术后早期（4～24小时）胃肠道移动性运动复合波（MMC）被抑制，正常的胃肠运动完全消失，称为生理性肠麻痹。以后肠蠕动逐渐恢复，但没有正常的节律，不能有效地将肠内容物向肠管远端输送，48～72小时后肠道即恢复正常的协调而有节律的运动。术后胃肠道动力恢复延迟的主要形式为：手术引起的肠麻痹延长，术后肠粘连、肠梗阻的发生，急性胃扩张等。无论传统开腹手术或腹腔镜手术后都会不同程度地发生上述情况，而且腹腔镜腹部手术同开腹手术一样，术后早期正常的胃肠运动完全消失，但许多临床资料表明，腹腔镜手术后发生肠粘连、肠梗阻的情况明显低于剖腹手术，胃肠道功能恢复得更早。在相同类型手术，腹腔镜手术对胃肠动力的影响小，术后肠道功能恢复快，这可能与如下因素有关：①腹腔镜手术腹壁切口小，术后很少使用麻醉或镇痛药，减少了术后肠麻痹的发生；②腹腔镜手术过程中手术器械为光滑面，相对开腹手术对胃肠道牵拉少，直接刺激小，较少影响术后胃肠动力；③腹腔镜手术应激反应较小，较少刺激儿茶酚胺分泌，而后者可抑制促胃液素分泌，低水平的促胃液素可致胃肠功能紊乱，动力降低。

腹腔镜手术由于其技术设备的特殊，使其对胃肠道功能存在另外的影响，如：气腹和体位。腹腔镜术中弥散和术后残留的CO2是一种酸性物质，可影响平滑肌细胞肌浆网内钙离子的释放，导致 MMC第三相波延迟，但对整体胃肠道功能恢复影响不大。术中CO2通过腹膜或组织吸收，进入全身循环，可引起腹膜间皮细胞低氧症，会在一定程度上促进粘连形成。气腹压力可刺激迷走神经，减少静脉回流和引起血压变化，导致腹内脏器功能损害，直接的机械性压迫也会影响功能恢复，对这些不利因素，可通过控制腹腔镜手术时间和适当的气腹压力来减少对胃肠功能的负面影响。