第六节　腹腔镜手术相关肛管解剖

一、肛管的解剖学分段

解剖学和胚胎学所指 肛管是从肛缘到齿状线，成人肛管约3～4cm，前壁较后壁略短。外科学肛管上界是直肠肛管线，此处直肠突然变窄，并转向下后方，终止于肛门皮肤。平时肛管呈前后裂隙状闭合，仅在排便时呈圆柱状开放。肛管周围被两层括约肌系统所包绕。内括约肌由直肠末端肥厚的环形肌构成，外括约肌则是由横纹肌在肛门周围形成的环形结构（图4-42）。肛管腔分为三个部分：①柱状区，位于肛管上半部约1.5cm（小儿为0.5～1cm），黏膜出现8～10个纵形皱褶，称为 肛柱，每个柱都包含着一根直肠上血管的终末支。其静脉扩张，即为痔核，这里覆盖的是柱状上皮。柱的底部变大，由黏膜皱褶相连，称为肛瓣，此瓣排列成锯齿状，故称 齿状线或 梳状线、 栉膜线，此线是鳞状上皮的上界，肠吻合不可低于此线。肛瓣之上、肛柱之间黏膜形成的皱褶凹陷称为 肛窦，常为感染的起源。②移行区，在齿状线之下1.5cm（小儿为0.5～1cm），覆盖复层黏膜上皮，其下方静脉丛使黏膜呈蓝色，黏膜下密集的结缔组织使黏膜紧贴。其下界是一个略带紫色的环，称之为白线，是内括约肌下界和外括约肌皮下部之间形成的沟，即括约肌间沟。括约肌间沟在腹腔镜下超低位保肛手术中具有重要意义。对于浸润深度没有超过内括约肌的直肠肿瘤，可以经括约肌间沟切除内括约肌及其表面肿瘤，将近端结肠肠管与白线附近的肛缘吻合，术后肛门功能良好。③皮肤区，在白线之下0.8cm（小儿为0.4cm），呈白或棕色，含有汗腺和皮脂腺，称为 环肛腺。

肛管周围是一个可收缩的肌肉筋膜鞘，由来自肛提肌的纵形纤维构成。肛门背侧是肛门尾骨韧带，腹侧是会阴体和尿生殖膈。侧方是坐骨直肠窝和坐骨肛管窝，被叶状脂肪组织填充，包含直肠下血管和神经。肛管周围是内外括约肌。内括约肌位于直肠肛管线至白线之间，由直肠末端环肌层增厚形成，它包绕肛管上3/4，大约3cm，上方超过外括约肌约1cm。外括约肌是由横纹肌组成，围绕在内括约肌之外，受脊神经支配，可分为三部分：①深部，包绕在肛管上方，最上方纤维和耻骨直肠肌纤维混合，前方和会阴横肌纤维相延；②浅部，椭圆形，包绕在内括约肌的下半部，是括约肌中最稳定的一部分，前方附着在会阴体，后方与肛尾韧带相连；③皮下部，厚1.2cm，围绕肛管皮肤区，在括约肌间沟下方。耻骨直肠肌的一些纤维向下延伸，和直肠外纵肌纤维融合在一起，呈裙状下垂，形成肛管内外括约肌之间的 联合纵肌袖（conjoint longitudinal coat），随肛周下降，固定在肛周皮下结缔组织。联合纵肌最后分为10～12个弹力纤维隔，放射状延伸至三个方面，其中大部分进入外括约肌皮下部，并固定在肛周真皮；外侧部分纤维穿过外括约肌浅部和皮下部，消失在肛管坐骨大切迹窝内；内侧部分纤维贯穿内括约肌，附着于肛管黏膜下层和括约肌间沟的皮下。在肛管直肠交界部，耻骨直肠肌、外括约肌和内括约肌深部组合成肛管直肠环，围绕肛直肠的侧后方，形成袢状把肛直肠向耻骨方向牵拉，使肛直肠角变锐，此袢任何部位损伤都会引起肛门失禁。腰交感神经支配肛门的控制能力，使直肠壁松弛，肛管张力增加。盆腔内脏神经的副交感神经纤维支配排便功能，使直肠壁收缩，肛门松弛（图4-53）。

二、肛管神经支配

肛管的神经支配可从肛管的双重起源来理解。齿状线以上肛管来自内胚层，由自主神经支配，可辨别腔内张力变化。肛管下部来源于外胚层的原肛（proctodeum），腔内覆盖皮肤，由体神经支配，对疼痛、触觉和温度都很敏感，这可解释外痔痛感强烈而内痔无明显痛觉。

三、直肠肛管排便生理

人类排便机制是一个涉及多种因素的复杂生物调节过程。导致排便异常的因素往往不是单一的，而是数个因素并存，起相互协同作用或连锁反应，甚至形成恶性循环。近年来，随着便秘的发生率有明显上升趋势，排便生理学的研究引起人们的关注，并取得了长足进展。

排便控制生理：参与排便控制的主要组成有直肠、肛门内括约肌、肛门外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌复合体和肛周的结缔组织系统。直肠的功能为储存粪便并感受扩张，结肠内容物进入直肠依赖于乙状结肠的运动，乙状结肠中粪便达一定容积时可排入直肠壶腹使其扩张。当直肠内粪便容积增加时，直肠呈适应性松弛，储存更多的粪便，直到适当时机再排出体外。肛门内括约肌可使肛管处于关闭状态，维持肛管腔内的较高压力，是控制排便的重要压力屏障。在排便机制中，当直肠扩张容积增大时，首先会诱发直肠肛管抑制反射，在肛门内括约肌反射性松弛的同时，神经冲动传至中枢神经产生便意和排便冲动，如果条件许可，启动排便机制，关闭声门，膈肌下降，腹肌收缩，腹内压升高，肛提肌群收缩，减少粪便下排阻力。同时肛门外括约肌收缩使消化道远端关闭，抑制结肠节段性收缩，粪块下移加快。当粪便进入直肠后，肛提肌群松弛，直肠肛管角变直，会阴下降，粪便继续下移，最后肛门外括约肌松弛，粪块排出体外。因此，排便生理过程是人体中一系列复杂而协调的生理反射活动，需要有完整的肛门直肠神经结构、肛门括约肌群、排便反射的反射弧和中枢的协调控制，缺一不可。

可以看出，直肠肛管腔内压力梯度的变化是驱使粪块从直肠到肛管，再到排出体外这一过程的原动力。肛管直肠内压力的混乱可导致便秘或大便失禁。目前系统评估肛管内压力变化主要依靠肛管直肠压力检测系统，检测参数主要有静息压、收缩压、高压区长度、感觉容量、最大耐受容量、顺应性、肛门直肠抑制反射等。对直肠肛管内压力的系统检测也可了解盆底肌功能状态，从而协助某些疾病的诊断，并有助于预测肛管直肠术后的肛门直肠功能，例如对便秘、大便失禁类型的确定及手术方式的合理选择，低位直肠癌保肛术后肛门直肠功能的评估，慢性便秘的生物反馈治疗等。

（钟克力　丁顺凯　刘贤明）

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