第一节 水和钠代谢紊乱的护理
一、三种类型缺水
Na+是细胞外液中主要的阳离子。当机体代谢紊乱时，缺水和缺钠常同时存在，只是不同原因引起的缺水和缺钠程度不同，表现为以缺水为主或以缺钠为主，或二者成比例丢失。根据细胞外液渗透压和血清钠浓度的不同可分为等渗性缺水、低渗性缺水和高渗性缺水。不同类型的水钠代谢紊乱有不同的特征和处理原则（表1-1）。
表1-1 不同类型缺水的特征和处理原则
【常见护理诊断/问题】
1.体液不足
与大量呕吐、肠瘘、持续胃肠减压、大面积烧伤、高热等各种原因导致体液和消化液急性和慢性丧失有关。
2.有受伤的危险
与低血压、意识障碍有关。
【护理措施】
1.及时补充血容量
（1）定量：
需补充生理需要量、累积损失量和继续损失量。
①生理需要量：计算公式为体重的第一个10kg×100ml/（kg·d）+体重的第2个10kg×50ml/（kg·d）+其余体重×20ml/（kg·d）。65岁以上老人或心脏疾患病人酌减，婴儿及儿童可根据需要增加。
②累积损失量：指估计已经丢失的体液量。
③继续损失量：需估计外在性失液和内在性失液量。低渗性缺水应先补足血容量再补钠，补钠公式：需补钠量（mmol/L）=[正常血钠值（mmol/L）-测得血钠值（mmol）] ×体重（kg）×0.6（女性为0.5）。此外，需补充每日氯化钠正常需要量4.5g。高渗性缺水时可根据血清钠浓度计算补液量：补液量=[测得血钠值（mmol/L）-正常血钠值（mmol/L）]×体重（kg）×4或根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400～500ml，同时还需补充每日生理需要量2000ml。
（2）定性：
等渗性缺水应静脉输注平衡盐溶液或等渗盐水效果较理想；低渗性缺水应静脉输注高渗盐水或含盐溶液；高渗性缺水应鼓励病人多饮水，停用一切含钠液体，可遵医嘱输注0.45%氯化钠溶液或低分子右旋糖酐。
（3）定时：
为避免水中毒，估计的补液量应分2日补足。低渗性缺水估计的补钠量一般于当日先补1/2量，余下的1/2量第2日补给。
（4）定效：
护士在补液过程中，应严密观察病人精神状态有无改善，缺水征象有无恢复，生命体征是否平稳，血流动力学指标是否稳定，血生化指标和尿液检查结果是否好转等。
2.减少受伤的危险
评估病人有无跌倒、坠床的风险，并落实防护措施。保持走道通畅，光线适宜，对血压偏低者应告知其缓慢改变体位，以免因眩晕或体位性体血压而跌倒；对意识模糊的病人应加强巡视、合理使用床栏、适当运用约束等，以免发生意外。
关键点
1.定量、定性、定时实施液体疗法是恢复体液平衡的关键。
2.在静脉补液的过程中严密监测心脏功能，警惕心衰的发生。
3.补钠和降钠的速度均不宜过快，在治疗过程中应密切监测血钠浓度，避免治疗性低钠血症或高钠血症的发生。
二、水中毒
水中毒又称稀释性低钠血症，是机体摄入水量超过了排出水量，导致水潴留，引起循环血量增多和血浆渗透压下降。常见病因为：机体摄入水过多，肾功能不全，各种原因引起的抗利尿激素分泌过多等。水中毒按起病的急、缓分为两类：急性水中毒，因脑细胞水肿可致颅内压增高，出现头痛、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状，严重者可发生脑疝；慢性水中毒，临床表现不典型，常被原发病症状掩盖，可出现嗜睡、乏力、恶心、呕吐等，体重增加明显。处理原则：去除病因，立即停止水分摄入，排出体内多余的水分。
【常见护理诊断/问题】
1.体液过多
与水分摄入过多、排出不足有关。
2.有受伤的危险
与意识障碍有关。
3.潜在并发症：
脑水肿、肺水肿、脑疝等。
【护理措施】
1.停止水分摄入
诊断明确后，立即严格控制水分的摄入量和速度，停止可能继续增加体液量的治疗，如使用大量低渗溶液或清水洗胃、灌肠等。
2.排出多余水分
遵医嘱使用利尿剂如20%甘露醇或呋塞米促进水分的排出。需行血液净化治疗的病人应遵循血液净化护理常规，准确记录尿量或超滤液量。
3.密切观察病情变化
监测生命体征，观察有无头痛、嗜睡、谵妄、昏迷、呼吸困难等表现，评估有无脑水肿、肺水肿的征象。
4.落实安全防护措施
评估病人有无压疮、跌倒、坠床等的风险，并落实防护措施。
关键点
水中毒的预防更重要。对各类病人输液治疗避免过量；对急性肾功能不全和慢性心功能不全病人，更应严格限制入量。