第三节　全身麻醉

全身麻醉是指麻醉药通过吸入或静脉、肌内注射进入人体，产生中枢神经系统抑制。表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。全身麻醉是目前临床上最常用的麻醉方法。

【护理评估】

（一）麻醉前和麻醉中评估

1.健康史

（1）个人情况：

病人的年龄、性别、职业、有无烟酒嗜好等。

（2）既往史：

病人既往有无手术、麻醉史，近期有无发热，有无呼吸道及肺部感染，有无影响气管插管的因素等；

（3）其他：

用药史包括过敏史，目前用药情况及反应，有无药物滥用史等。

2.身体状况

（1）局部：有无义齿、牙齿缺少或松动；

（2）全身：病人神志、精神状态、生命体征情况；营养状况、皮肤、水肿情况；有无脏器功能不全、凝血功能障碍和低蛋白血症；

（3）实验室检查结果有无异常；

（4）心电图、影像学检查结果有无异常。

3.心理社会状况

（1）病人及家属是否了解麻醉方式、麻醉前准备、麻醉中配合及麻醉后康复的知识；

（2）是否存在焦虑及恐惧的情绪；

（3）家庭及社会支持系统是否完善。

（二）麻醉后评估

1.术中情况

了解麻醉方式及麻药使用情况；了解术中失血量、出入量；了解手术及麻醉过程是否平稳，有无中毒反应及其他意外情况发生。

2.术后情况

监测生命体征，观察病人的神志、感觉恢复情况；了解术后各项检查结果有无异常；评估病人有无不适反应，是否了解各项并发症的预防及处理措施。

【常见护理诊断/问题】

1.有受伤的危险

与麻醉未全醒或感觉未完全恢复有关。

2.潜在并发症：

通气不足、呼吸道梗阻、误吸、低血压或高血压、心律失常、高热、惊厥、苏醒延迟等。

3.知识缺乏：

缺乏全身麻醉相关知识及术后并发症的预防及护理知识。

【护理目标】

1.病人未发生意外伤害。

2.病人未发生并发症或并发症得到及时发现与处理。

3.病人了解全麻的过程、配合要点及术后并发症的预防知识。

【护理措施】

1.麻醉期间的监护

（1）循环功能：

监测血压、脉搏、心电图变化，必要时监测中心静脉压和肺毛细血管楔压，观察失血量和尿量情况。

（2）呼吸功能：

监测呼吸频率、节律、深浅度等，观察皮肤、口唇、指（趾）甲颜色、血氧饱和度变化，必要时监测动脉血气和呼气末二氧化碳压力。

（3）其他情况：

严重低血压和缺氧可致表情淡漠、意识丧失，应密切关注。动态监测体温变化，特别是小儿。体温过高可致代谢性酸中毒和高热惊厥，体温过低易发生麻醉过深而引起循环抑制、麻醉后苏醒时间延长。

2.麻醉恢复期的监护

（1）监测生命体征：

麻醉苏醒前有专人护理，监测心电图、呼吸、血压和血氧饱和度，每15～30分钟测量一次，直至病人完全苏醒。观察有无出血征象，做好监测及记录。

（2）维持循环稳定：

监测血压，观察有无低血压或高血压。低血压的原因有低血容量、血管张力下降、静脉回流障碍等。高血压的原因有疼痛、尿潴留、高碳酸血症、低氧血症、高颅内压等。根据血压波动情况给予对症处理。

（3）维持正常呼吸功能：

给予氧气吸入；术后去枕平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻咽部分泌物，保持呼吸道通畅。对于痰多、黏稠不易咳出者，应指导有效排痰，酌情给予雾化吸入，促进痰液排出。一般情况下，手术结束待病人意识恢复、拔除气管导管后再送回病房，某些危重病人直接送入重症监护病房。

注意事项：气管插管的拔管条件为：意识及肌力恢复，可根据指令睁眼、开口、握手，上肢可抬高10秒以上；自主呼吸恢复良好，呼吸频率15次/分左右；咽反射恢复；口、鼻腔及气管内无分泌物。

（4）输液与管道：

保持静脉输液通畅；保持各引流管固定及通畅；注意保暖。

（5）安全转运：

转运前应补足血容量，搬运轻柔，防止摔伤或坠床；理顺管路，妥善固定，防止牵拉和滑脱；有呕吐倾向者将其头偏向一侧，防止误吸；全麻未醒状态者，在人工呼吸状态下转运；心脏、大手术及危重病人，在吸入纯氧及监测生命体征和呼吸功能过程中转运。

3.术后并发症的观察及处理

（1）反流和误吸：

由于病人意识丧失、咽反射减弱，胃内容物容易反流进入呼吸道，引起急性呼吸道梗阻。如处理不及时，可导致窒息或死亡。

预防：减少胃内容物滞留，促进胃排空，降低胃内压。

（2）呼吸道梗阻：

包括上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。

①上呼吸道梗阻：是指声门以上的呼吸道梗阻，常见于舌后坠、口腔分泌物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。

处理：一旦发生，迅速托起下颌，放入口咽或鼻咽通气管，清除喉部分泌物。喉头水肿可应用糖皮质激素，喉痉挛者，应解除诱因、加压给氧，必要时行气管插管。

②下呼吸道梗阻：是指声门以下的呼吸道梗阻，常见原因为气管导管打折、误吸和支气管痉挛等。不完全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声；完全梗阻时有鼻翼扇动和三凹征。

处理：一旦发现病人呼吸困难、潮气量降低、气道阻力增高、发绀等，立即通知医生并协助处理。

（3）通气不足和低氧血症：

由于麻醉药、镇痛药和肌松药产生的中枢性和外周性呼吸抑制所致，表现为CO2潴留和低氧血症。

处理：应给予机械通气维持至呼吸功能完全恢复，必要时使用拮抗药物。

（4）低血压：

指麻醉期间收缩压低于80mmHg或下降超过基础值的30%。原因是失血过多、麻醉过深、肾上腺皮质功能低下、术中牵拉内脏等。

处理：补充血容量，调浅麻醉深度，给予血管收缩药物，必要时暂停手术操作，待血压平稳后再手术。

（5）高血压：

指麻醉期间收缩压高于160mmHg或高于基础值的30%。多与镇痛药应用不足、麻醉深度过浅、手术应激反应有关。

处理：术中应根据手术刺激程度调节麻醉深度，必要时行控制性降压。

（6）心律失常：

常见的是窦性心动过速和房性期前收缩。可因心肺疾患、麻醉过浅、麻醉和手术造成的全身缺氧、心肌缺血等诱发。

处理：维持合适的麻醉深度，保持血流动力学稳定等。

（7）高热和惊厥：

原因可能与全麻药物使用引起的中枢性体温调节失调相关或与脑细胞代谢紊乱有关。婴幼儿由于体温调节中枢发育不完善，高热时易引起抽搐及惊厥。

处理：积极进行物理降温，特别是头部，防止脑水肿发生。

（8）苏醒延迟或不醒：

指在排除昏迷后，全麻结束超过2小时仍未恢复意识，可能与麻药过量、器官功能不全、严重代谢紊乱相关。

处理：积极的脏器功能支持，维持机体水、电解质、酸碱平衡，必要时使用拮抗药物。

4.防止护理安全事件发生

全麻苏醒过程中，病人常出现躁动不安或幻觉，容易发生自伤、拔管、跌倒/坠床等不良事件。应注意拉起床栏、合理使用约束工具、床边专人看护，防止发生意外伤害。

【健康教育】

1.麻醉前

向病人及家属讲解麻醉方法、注意事项和配合要点。

2.麻醉后

向病人及家属讲解并发症的观察和处理要点，疼痛管理措施及安全防护措施等。

【护理评价】

1.病人有无发生意外伤害。

2.病人有无发生并发症或并发症是否得到及时发现与处理。

3.病人是否了解全麻的过程、配合要点及术后并发症的预防知识。

（胡　芬）