病例8 双上肢烧伤创面——异种皮覆盖复合负压治疗
患者，男性，48岁。
主诉：头面颈部、躯干、四肢、会阴火焰烧伤2小时。
病史：患者于2015年3月9日晚20时在单位工作时被炉渣火焰烧伤，当即自行脱离现场，无晕厥及呼吸困难，感烧伤创面疼痛明显，未予处理，急就诊我院，急诊收入我科，创面予清创包扎。头面颈部、躯干、四肢、会阴可见火焰烧伤创面约30%，大部分创面腐皮完整，约5%创面基底苍白，无痛，无渗出，质如皮革；约16%创面基底红白相间，痛觉迟钝，渗出少，质韧；其余创面散在大水疱，感觉过敏（图1-2-21、图1-2-22）。患者伴有声嘶、鼻毛烧焦，双眼局部角膜混浊。
图1-2-21 右上肢创面
图1-2-22 左上肢创面
入院诊断：1.头面颈部、躯干、四肢、会阴火焰烧伤30%（Ⅲ度5%、深Ⅱ度16%、浅Ⅱ度9%）；2.轻度吸入性损伤；3.双眼烧伤。
治疗过程：
1.综合治疗 ①伤后48小时内给予积极抗休克治疗，患者平稳度过休克期；②保护心脏、肾脏、肝脏、消化道及凝血功能，提升免疫力，防治应激反应，清除氧自由基，控制应激性高血糖；③积极治疗吸入性损伤及双眼烧伤；④入院后逐渐增加肠内营养，以肠内营养为主，辅以静脉营养支持；⑤入院后依据经验给予哌拉西林舒巴坦抗感染治疗，后创面培养为鲍曼不动杆菌，对该药物敏感，继续予其抗感染治疗；⑥3月13日行双下肢深度创面的切削痂植皮。
2.双上肢深Ⅱ度创面的处理 3月13日行双下肢创面手术的同时，对双上肢创面予以简单清创，双上肢用0.2%碘附消毒一遍，去除可移动的坏死的表皮，将清洗后并均匀打孔的异种（猪）脱细胞真皮基质（ADM）覆盖在创面上，乳头层向外（图1-2-23、图1-2-24），右上肢外加用负压引流材料，再以医用半透明膜封闭外表与周围正常皮肤，连接引流管与负压源，形成一个完整的负压封闭引流系统，治疗期间采用医院中心负压吸引装置维持负压值在125mmHg行持续负压吸引（图1-2-25）。左上肢仅以均匀打孔ADM覆盖，后予无菌纱布包扎（图1-2-26），隔日更换纱布。于第7天更换负压引流材料，见右上肢异种皮湿润，贴附良好，打孔处可见创面坏死组织脱落，新鲜，清洁（图1-2-27、图1-2-28）。14日打开后可见右上肢ADM稍干燥（图1-2-29），左上肢隔日换药见ADM贴附良好，创面无分泌物及异味，ADM逐渐干燥，14日换药见部分创面上皮化，残余创面ADM贴附好，干燥（图1-2-30），右上肢14天ADM与创面分离，全部创面上皮化（图1-2-31）。左上肢16日ADM与创面分离，大部分创面愈合（图1-2-32）。
图1-2-23 右上肢覆盖均匀打孔的ADM
图1-2-24 左上肢覆盖均匀打孔的ADM
图1-2-25 右上肢持续负压封闭引流技术治疗
图1-2-26 左上肢包扎治疗
图1-2-27 第7天右上肢创面
图1-2-28 第7天左上肢创面
图1-2-29 第14天右上肢创面
图1-2-30 第14天左上肢创面
图1-2-31 第14天脱去ADM后的右上肢创面
图1-2-32 第16天脱去ADM后的左上肢创面
随访：伤后1个月双上肢创面愈合良好（图1-2-33）。
图1-2-33 伤后1个月双上肢创面
专家点评：
1.深Ⅱ度烧伤伤及皮肤真皮网状层，治疗方法不同，治疗转归差异较大。在深Ⅱ度烧伤中，存在一种没有全层坏死的特殊真皮组织，此类组织中可见细胞形态学改变、新陈代谢障碍、细胞功能低下等变化。但在局部环境改善后，具有可逆地恢复至正常形态和功能的特点，如能够采取一些手段保护该变性组织，就可以阻断深Ⅱ度创面的进一步加深，争取使深Ⅱ度创面尽早愈合，减少瘢痕的发生几率和程度。
2.持续负压封闭引流技术将开放创面变为闭合创面，防止继续污染和感染，另外，清除创面积液、改善创面血液循环、促使炎性递质杀灭细菌，进而促进创面愈合。负压引起创面局部氧分压下降，可促进创面多种细胞因子的表达，促使修复细胞增殖，加速伤口愈合。
3.ADM敷料去除了表皮及细胞成分，并对胶原纤维进行了交联，因此它具有良好的黏附性、生物膜屏障作用，降低了其免疫原性，覆盖创面后为创面提供了一个预防感染、具有一定的透水透气性和具有一定相对湿度的环境，从而最大限度地保护间生态组织及残存的皮肤组织。另一方面，基质的胶原具有组织细胞诱导再生作用，有促进创面修复细胞迁移、黏附、分化和增殖的作用。
4.瘢痕增生与创面愈合时间及真皮的厚度有非常密切的关系。创面愈合时间越早，瘢痕的发生率越低，否则瘢痕的发生率越高。
5.本病例患者创面覆盖的ADM经均匀打孔后，利于负压封闭引流、改善创面血液循环、促使炎性递质杀灭细菌，并最大限度保留了ADM对创面的保护及促愈作用，在其二者的协同作用下，虽然右上肢创面较左上肢创面严重，但右上肢创面先于左上肢创面愈合，并且患者主诉右上肢的舒适度高于左上肢，疼痛感低于左上肢，伤后1个月右上肢皮肤的愈合质量总体强于左上肢，充血反应低于左上肢。本例患者的深Ⅱ度创面在ADM保护下采用负压封闭引流技术治疗，优于单纯ADM保护下换药包扎。
（陈强 巴特）