病例14 截趾后保留第1跖骨头
患儿，男性，11个月。
主诉：热水袋烫伤左足3月余。
病史：患儿出生时被诊断为先天性心脏病（室间隔缺损），于2014年4月在某医院行先天性心脏病室间隔缺损修补术，术后在ICU被热水袋烫伤左足，在ICU行创面换药等治疗，左足第1、2足趾渐呈干性坏死，为进一步治疗于2014年7月14日转入我院。
入院诊断：1.足趾干性坏死（左足第1、2足趾）；2.先天性心脏病（室间隔缺损修补术后）；3.方颅畸形。
治疗过程：
1.全身治疗 入院检查及化验无明显异常，患儿创面相对小，无感染表现，全身治疗主要是2次手术前后禁食水后，临时给予平衡液及葡萄糖注射液。创面对全身及进食无明显影响，胃肠营养能够满足治疗需求。创面培养无细菌生长，治疗过程中未使用抗生素。
2.创口处理 完善相关检查及准备。科内讨论手术方案为截趾后负压封闭引流治疗，尽量保留残端长度。与家属沟通后于2014年7月23日行左足第1、2足趾截趾扩创术+负压封闭引流术（图1-4-19～图1-4-22），手术采用跖趾关节离断，将关节面软骨去除的方法，最大限度保留了截趾残端骨质长度，术后负压材料少许渗出浸润，引流管未记录到引流液。
负压治疗12天截趾残端表现：创面较术中明显缩小，创面周围组织渗出肿胀明显减轻（图1-4-23）。截趾术后第15天，更换负压治疗3天截趾残端表现：创面较前缩小明显，截趾后创面凹陷处肉芽组织生长明显（图1-4-24）。截趾术后19天，创面碳纤维敷料包扎后干痂形成，透过干痂可见创面无明显渗出，大部分上皮化愈合（图1-4-25）。
截趾术后27天，创面仅余米粒大小，基本愈合，外形满意（图1-4-26）。
图1-4-19 术中可见患儿左足第1、2足趾发黑干性坏死，正常组织与坏死组织界限清楚并可见坏死组织溶痂表现
图1-4-20 截趾去除坏死足趾、边缘活力差及角化组织
图1-4-21 截趾后残端创面新鲜，组织活力好
图1-4-22 截趾残端术中负压敷料覆盖行负压治疗
图1-4-23 负压治疗12天截趾残端表现，创面较术中明显缩小，创面周围组织渗出肿胀明显减轻
图1-4-24 截趾术后第15天，更换负压治疗3天截趾残端表现：创面较前缩小明显，截趾后创面凹陷处肉芽组织生长明显
图1-4-25 截趾术后19天残端表现，创面碳纤维敷料包扎后干痂形成，透过干痂可见创面无明显渗出，大部分上皮化愈合
图1-4-26 截趾术后27天残端表现，创面仅余米粒大小，基本愈合，外形满意
截趾术后33天创面上皮化愈合（图1-4-27），患儿出院。
图1-4-27 截趾术后33天创面上皮化愈合，患儿出院
随访：创面愈合后1个月随访，创面上皮愈合好，无明显水疱、无破溃等。
专家点评：
1.患儿年龄小，受伤时仅8月龄，在外院有医疗纠纷，外院治疗病程3月余，左足第1、2足趾已干性坏死应予以截趾，尽量保留足掌长度，同时保证足掌站立、行走功能是家属主要诉求，也是本病例的难点。
2.第1跖骨头保留与否对构成足底平稳的三点一线十分重要，足跟、第1、第5跖骨头构成三点，足跟与第5跖骨头形成一线。传统手术方法将第1、2跖骨头截除，皮瓣覆盖将对患儿足部站立有严重影响，外院不恰当治疗使创周组织炎性浸润、弹性差，同期皮瓣覆盖截趾残端，所需截除的骨质更长，对站立影响更大。
3.考虑到患儿年龄不足1周岁，新生骨质及软组织重建、代偿作用强，手术采取跖趾关节离断、去除关节面软骨的方法保留了第1跖骨头，同时创面负压封闭治疗，促进骨质向远端生长，缩小截趾创面、防治感染，促进创面上皮化愈合。
4.负压治疗截趾残端优势在于，适当延长治疗时间换取截趾残端最大长度，该治疗方法虽周期较长，但为患儿站立、行走奠定了必要的结构基础，由此可见负压治疗可以作为截肢残端保留长度的一种治疗方法。
（王建明）