病例16 双下肢硫酸烧伤
患者，男性，63岁。
主诉：双下肢浓硫酸灼伤2小时伴疼痛。
病史：2013年8月19日患者捡废品时，双下肢不慎被浓硫酸灼伤。当时患者自觉剧痛，局部小水疱形成，未予任何处理，即来本院诊治。急诊予大量自来水持续冲洗半小时以上，至创面pH呈中性后，以“双下肢硫酸灼伤10%（Ⅲ度8%）”收住入院。入院查体：T：37.0℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg。双下肢灼伤约10%TBSA，创面焦痂呈青灰色，触之质中，触痛迟钝-消失。有糖尿病病史2年，口服降糖药，具体不详，血糖控制尚可。
入院诊断：1.双下肢硫酸灼伤10%（深Ⅱ度2%，Ⅲ度8%）；2.2型糖尿病。
治疗过程：
1.全身治疗 ①改用胰岛素针皮下注射控制血糖。②应用头孢唑林静滴预防感染。
2.创面处理 入院后即行烧伤冲洗清创术，外用1%磺胺嘧啶银乳膏包扎。2013年8月22日行双下肢切削痂术。切除右小腿焦痂至深筋膜浅层，创面覆盖生物敷料（Ⅰ型）。切除左下肢创面焦痂，见左胫骨外露，左小腿前外侧肌群部分肌肉坏死，胫骨前肌腱、足
长伸肌腱、趾长伸肌腱变性、部分坏死，腓骨长、短肌部分肌腱、肌腹坏死，跟腱裸露、腱膜坏死，小隐静脉栓塞，腓浅神经、隐神经、腓肠神经变性、坏死。予清除坏死肌肉，保留变性肌腱、神经。创面用1%过氧化氢溶液、0.1%苯扎溴铵、0.9%氯化钠溶液反复冲洗后，覆盖负压材料，持续负压引流（图1-4-47）。
8月28日行第二次清创负压治疗。9月3日行烧伤扩创+半比目鱼肌肌瓣移位术+负压封闭引流术。术中见左小腿大部分创面已覆盖少量肉芽组织；胫骨中下段外露长约15cm，骨膜坏死，骨皮质部分坏死；胫骨前肌腱外露，部分变性、坏死；腓骨长、短肌腱外露，部分变性、坏死；跟腱外露约1cm×1cm，部分变性、坏死（图1-4-48～图1-4-50）。根据胫骨外露情况，设计切取半比目鱼肌肌瓣：沿腓肠肌、比目鱼肌间隙由上而下钝性分离比目鱼肌与腓肠肌及进入跟腱的腱性部分。于胫骨内侧缘由下而上钝性分离比目鱼肌深层。注意保护源于胫后动脉的比目鱼肌上端肌支。纵行切开比目鱼肌。于肌瓣远端离断比目鱼肌胫侧半，形成顺行比目鱼肌胫侧半肌瓣（图1-4-51、图1-4-52）。将肌瓣移位覆盖外露胫骨，供瓣区以浅层腓肠肌覆盖。创面再次覆盖负压材料并持续负压引流（图1-4-53）。
图1-4-47 切除左下肢创面焦痂，见左胫骨外露，左小腿肌腱大部分变性、外露，予覆盖负压材料行持续负压封闭引流
图1-4-48 经2次清创负压治疗，切痂后第12天，左小腿外露肌腱大部分被肉芽覆盖，胫骨外露范围缩小（前面观）
图1-4-49 切痂后第12天，左小腿外露肌腱大部分被肉芽覆盖，胫骨外露范围缩小（外侧面观）
图1-4-50 切痂后第12天，左小腿外露肌腱大部分被肉芽覆盖，胫骨外露范围缩小（内侧面观）
图1-4-51 切取半比目鱼肌肌瓣
图1-4-52 肌瓣试转移
图1-4-53 将肌瓣移位覆盖外露胫骨，供瓣区以腓肠肌覆盖。创面再次覆盖负压材料并持续负压封闭引流
9月10日行取皮、植皮术。取左大腿中厚皮约3%，制成网状皮，移植于关节等部位。取头部刃厚皮约3%，剪成小皮片，覆盖双下肢肉芽创面（图1-4-54）。10月21日剩余创面肉芽形成后行第二次取皮、植皮术（图1-4-55）。术后创面全部愈合，患者痊愈出院。
图1-4-54 除少量肌腱外露外，创面已基本被新鲜肉芽覆盖（前面观）。行网状自体中厚皮、小邮票状头皮移植
图1-4-55 创面已基本被新鲜肉芽覆盖（内侧面观）
随访：术后半年随访，瘢痕质软，弹性可，功能恢复良好，双足未见肿胀（图1-4-56、图1-4-57）。
图1-4-56 半年后随访，移植皮片弹性良好，踝关节功能正常，未见足肿胀，患者行走自如（前面观）
图1-4-57 半年后随访（后面观）
专家点评：
（1）硫酸灼伤因皮肤蛋白凝固坏死，可阻止致伤物进一步损害深部组织，临床多见深Ⅱ～Ⅲ度灼伤，少见Ⅳ度灼伤。本例患者伤后未能及时用清水持续冲洗，又患者瘦小，皮肤、浅筋膜菲薄，导致创面大多为Ⅳ度灼伤。
（2）小腿大范围Ⅳ度灼伤，长段胫骨、大部分肌腱外露，难以用单一皮瓣修复。这种创面若得不到及时覆盖，可导致深部组织的进一步变性、坏死。采用持续负压封闭引流，促进创面肉芽生长，为创面的进一步修复创造条件。
（3）比目鱼肌位于小腿的深层，烧伤时较少累及。比目鱼肌可分别以胫后动脉近侧或远侧血管分支为蒂形成肌瓣，顺行或逆行移位修复小腿中下部创面。且肌瓣血运丰富，抗感染力强，切取、转移方便，是修复胫骨长段外露的理想术式。
（4）用网状中厚皮片修复功能部位创面，减轻了术后瘢痕挛缩，有利于关节部位的功能恢复。
（5）将网状中厚皮片自肢体创面远端连续移植至创面近端正常皮肤，或有利于患肢淋巴管重建，术后患肢远端未见淋巴水肿。术后持续压力治疗也是有利于患者康复的重要措施。
（孙建平）