病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据；在涉及医疗争议时，病历更是帮助判定法律责任的重要依据，因此，医务人员要认识到病历文书正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写好病历不仅是对患者和医院负责，更是对医务人员负责。正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”正如北京大学孙东东教授所述：“没有记录，权当没有发生。”

病案首页是病案信息最集中、最核心的部分，直接关系到病案质量以及统计数据的准确性。

病案首页常见的问题：

（1）患者基本信息填写不全或错误；

（2）主要诊断选择不正确或主要诊断名称不规范；

（3）药物过敏史的填写与实际情况不符；

（4）手术切口等级、愈合等级填写不规范；

（5）漏填与手术相关的并发症；

（6）各级医师签名不及时。

入院记录是医师根据患者提供的病史及信息进行客观真实的记录，直接反映医患之间的沟通能力。

入院记录常见的问题：

（1）主诉不明确，不能代表主要诊断的症状；

（2）现病史未反映疾病的发生、发展及演变规律；

（3）既往史与现病史的界线分不清；既往史缺项，对传染病、皮肤病和五官科疾病遗漏较多或不实，预防接种史常遗忘；

（4）体检对于一般体征描述简单或不实，专科情况常遗漏重要阳性体征与阴性体征。

首次病程记录是患者入院后第一次病程记录，记录的水平直接反映医师的基本功，也间接反映科室的医疗水平。

首次病程记录中常见的问题：

（1）病例特点不突出，提供的资料与诊断和鉴别诊断严重脱节，甚至缺乏鉴别诊断内容；

（2）诊断依据描述简单，论据不充分，不足以支持诊断的成立。

病程记录是患者住院期间病情演变经过和诊治过程的记录，通过病程记录可检查医师是否具有认真负责的精神和实事求是的科学态度。

病程记录中常见的问题：

（1）病史缺乏真实性，个别医师在其单病种的病案中忽视患者间类似症状的细微差别，缺少个性化的分析与讨论，不同患者的拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，有违病史的真实性与有效性；

（2）病程记录不及时，未严格按照《病历书写规范》记录；

（3）病程记录与护理记录内容不符，如临时医嘱中的内容，病程记录中无相应记载；

（4）对异常检验结果缺少复诊、分析处理意见，如患者检验结果显示高血糖，病程中无记录及处理意见。

手术记录是判断手术操作是否规范的直接依据，在发生医疗纠纷或对手术过程有疑义时，手术记录是重要的法律证据。

手术记录中常见的问题：

（1）不按时完成手术记录；

（2）择期手术缺少术前讨论；

（3）手术记录过于简单，不能详细全面地反映术中真实情况，特别是对解剖结构描述不全面，在司法诉讼中，往往被认为对解剖结构不熟悉而导致损伤；

（4）手术记录为非手术者书写，且没有术者签名。

（1）医嘱与检验报告不符，有些病案缺少对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；

（2）知情同意书类医疗文书填写不规范、不完整；知情谈话记录签字者非本人，或签署者不具法律效力；

（3）危重或意识障碍患者未签署委托书，病危、病重通知单未让家人或家属签字。

（1）病历记载的内容应当真实，不得涂改和伪造。

（2）入院记录中一般情况填写要完整；主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史等情况让患者或其家属知晓，并签字。

（3）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不能用刮擦、黏涂等办法掩盖或去除原来的字迹。

（4）上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原来记录的清楚可辨。

（5）手术记录一般情况下，必须由手术者本人书写；特殊情况下，由第一助手书写，但最终要由术者签字；必须在手术后24小时内完成。书写时必须仔细、详细、认真、真实，不能用套话；术中出血情况及抢救情况，一定要如实书写；手术有难度，必须在手术记录中显示出来。

（6）医嘱的改动，用药情况，体温单上体温的变化，化验检查结果的变化，患者或其家属要求出院的，一定要随时写在病程上，必要时要有患者或其家属签字。

病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确，计量单位符合规范。

切忌使用口头话、白话，否则，容易给人基础知识不牢的印象，直接导致患者对医方的不信任。

医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。

（1）患者入院后24小时内必须完成入院记录。

（2）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

（3）对病重患者，至少2天记录1次病程记录。

（4）对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程。

同时，《病历书写规范》还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。在医疗损害鉴定中，因病历书写不及时，被视为不作为的案例时有发生。特别是对病危患者的抢救，当出现死亡或其他严重后果时，患方将立即要求封存病历，而失去补记的时机。

病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中处于举证不能的法律后果。例如，一外伤患者，腹腔多发脏器伤，经治疗无效死亡，医嘱中记录输血8单位，但未见相应输血单，导致对医方的抢救措施认定困难，不能明确8单位血液制品已进入患者体内。

《侵权责任法》第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.伪造、篡改或者销毁病历资料。”中的第2、3款均为有关病历的要求。《侵权责任法司法解释》（草案建议稿）第101条“依照侵权责任法第58条规定推定医疗机构有过错的，法院即可认定医疗机构有过错；医疗机构不得主张推翻该过错推定。”可见病历记录在医疗损害中所担负的法律责任的重要作用。

因此，在医疗损害鉴定中，病历书写中出现下列情况者，可能被认定医方存在过错：

1.未按病历书写要求按时完成病历书写的，可被视为诊疗行为未发生；

2.病历书写字迹潦草，导致鉴定人员辨认困难者；

3.病程记录未客观反映病情变化，出现诊疗失误者；

4.病史采集不全面，尤其是药物过敏史未仔细询问，出现药物过敏者；

5.手术记录描述简单，无手术者签名，出现并发症者，可能被认定对解剖结构不熟悉；

6.未及时填写病危通知，或无家属签字，出现并发症甚至死亡的，可能被认为对病情估计不足；

7.医嘱与治疗单不符合的，可能被认定未进行相关治疗；

8.实验室检查或影像学检查未及时归入病历，并根据检查结果进行相关处理等。