第二节　上肢临床检查评估

一、肩　关　节

肩关节是连接躯干与上肢的重要结构，是上肢运动的基础，它由胸锁、肩锁、肩胛胸壁和盂肱4个关节组成，在正常肩部运动中，它们的运动彼此协调并有规律性，如果其中一个关节或连接发生运动障碍，就会影响肩部的正常运动功能。

(一)望诊

肩部正常外观形态：正常的肩峰部呈半圆形，外观丰满，两侧对称。肩部前面最突出的是锁骨，其内侧端在胸骨柄处向前隆起，向外侧延伸到肩峰，锁骨就在皮下，其隆起的轮廓容易看到呈一字形。肩部后面突出的骨性标志是肩胛骨，它是一块三角形骨板，紧靠在胸壁上，双对称，表面平整(图1-2-1)。

(二)运动检查

1.前屈与后伸

(1)主动运动检查：

患者坐位或站立，让患者手臂前摆，抬高并高过头部。从患者的侧面观察，肩关节屈曲复合运动的正常范围为0°～165°。如活动受限，则考虑三角肌、胸大肌、喙肱肌或关节的病变。然后，上肢在身体的矢状面进行与前屈相反的运动，正常活动范围为0°～60°。如活动受限，则考虑三角肌、背阔肌、大圆肌和肱三头肌(长头)及关节的病变。(图1-2-2、图1-2-3)

(2)被动运动检查：

检查时医生站在患者背后，一手放在患者肩峰上以稳定肩胛骨，并固定住全身；另一手放在肘关节的近位端，活动臂部使它前屈，正常可达90°。然后再向后伸，正常可达45°。还要检查对侧屈伸运动情况，双侧对比。若屈伸运动达不到正常角度，可能有肱二头肌长头腱鞘炎或肩部滑囊炎等。须注意，当前屈超过90°，继续向上运动，称作“上举运动”，是三关节一连接的同时运动，可达170°～180°。

2.外展与内收

(1)主动运动检查：

以盂肱关节为中心，让患者双上肢自中立位开始沿冠状面向两侧运动并侧举。外展复合运动的正常范围是0°～170°。如活动受限，则考虑三角肌、冈上肌和关节的病变。而后让患者上肢自中立位逐渐移向身体的中线，正常活动范围是0°～50°。如活动受限，则考虑胸大肌、背阔肌、大圆肌等肌肉或关节的病变。

(2)被动运动检查：

检查时患者面对医生，屈肘90°，医生一手固定住肩胛骨下角，一手握患者肘部使上臂外展，正常可达90°；如再向上运动，则带动肩胛骨沿胸壁随之向上滑动，即三关节一连接的联合运动，可达180°。然后将患者的臂部放回体侧，并使其横过身前而内收，可达50°。当发生肩部滑囊炎或旋肌袖撕裂时，内收运动受限明显，而肩关节周围炎以外展运动受限显著。

3.外旋与内旋

(1)主动运动检查：

肩的内旋活动在不同的体位时其活动范围有所不同。①外展位外旋：让患者保持肩关节外展90°位置，前臂从与地面相平行的位置上提，正常范围是0°～100°。②牵引位外旋：将双肘放于身体两侧并屈肘90°，手伸向前，将手向外侧移动，两侧对比。外旋活动受限或疼痛主要考虑冈下肌、小圆肌和三角肌的病变。③外展位内旋：外展肩关节到90°，然后屈肘成直角，让患者将前臂从水平位置向下摆动，正常范围为0°～70°。④牵引位内旋：将手从朝前的位置向胸部移动，正常范围为0°～70°。如活动受限，除考虑盂肱关节病变外，主要考虑胸大肌、背阔肌及肩胛下肌的病变(图1-2-4、图1-2-5)。

(2)被动运动检查：

检查时患者面对医生，将其肘关节屈90°，靠在腰部，以防止外展运动代替内旋运动，也可防止内收运动代替外旋运动，臂部外旋时，将肩部作为一个活动点，前臂作为活动的指针，医生扶其前臂向外移动，即为外旋，正常可达45°，然后再从开始的位置，将其前臂旋过至背后部，做内旋动作，正常可达120°。

二、肘关节检查

肘部连接前臂和上臂，对完成腕部和手部功能，调节肢体位置有重要作用。肘关节主要有肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节，使前臂能够屈、伸、旋前和旋后。肘关节、腕关节或尺桡骨的病变可使前臂的旋前和旋后受到影响。

(一)望诊

肘部畸形有以下几种。

1.肘外翻

正常人肘部有5°～15°的外翻角，正常男性为5°～10°，女性较男性稍大一些，为8°～10°。如果外翻角度超过15°，则为肘外翻畸形。并常继发尺神经损伤，常见原因有肘部先天发育异常、骨折复位欠佳以及肘部骨骺损伤、肱骨小头无菌性坏死等。

2.肘内翻

正常的外翻角消失，前臂与上臂构成尺偏角度，则是肘内翻畸形，形象地称作“枪柄畸形”。多见于儿童，其发生率远远超过肘外翻，常常由于创伤而造成，如儿童的肱骨髁上骨折、骨骺损伤等。

3.肘反张

肘关节向后过伸超过10°即为肘反张畸形。多数是由于肱骨髁上骨折复位不佳，没有保证正常的前倾角所致。

(二)运动检查

肘关节的运动方式有四种：屈肘、伸肘、前臂旋后和前臂旋前。检查时，患者取坐位或立位均可，医生要在患者的侧面或前面。首先，应检查主动运动，如果患者不能完成主动运动，就应进一步检查肘关节的被动运动，同时进行双侧对比。

1.屈伸运动检查时，让患者屈肘，尽量用手触摸同侧肩部，正常时可以触到肩部，屈肘角度大约145°。关节部位骨折和关节炎患者肘关节屈曲受限。让患者尽可能伸直肘关节，正常情况下可达到0°～5°。但老年人可能达不到0°，而有些女性还可以超过5°，超过15°为活动过度(如Ehlers-Danlos综合征)。凡是鹰嘴窝有占位性病变者，肘关节伸直都会受限制。

2.旋转运动在检查肘关节旋转运动时，必须保持一个标准体位，即患者屈肘90°，将肘部靠紧腰部，这种体位可以防止肩部内收或外展运动代替前臂的旋转运动，然后让患者握拳，鼻烟窝向上，或手握一支笔，笔尖向上，这就是前臂中立位，旋前和旋后都要从此体位开始。由中立位向后翻转，掌心向上时为旋后；由中立位向前翻转，掌心向下时为旋前(图1-2-6、图1-2-7)。

检查旋后时，让患者双拳的桡侧向外旋转，直到掌心向上，正常人可将掌心转向上方，即旋后90°。值得注意的是，旋后动作涉及下尺桡关节运动，故下尺桡关节运动受限也可影响肘关节的旋转运动。在旋后受限时，一定要防止上臂内收动作来代替肘关节旋后动作。

检查旋前时，让患者双拳桡侧从中立位开始掌心向下运动，正常时手掌可转向水平面，如果手握一支铅笔，则铅笔从垂直位转到水平位，旋前90°，而且双侧对称，同时也要防止在旋前受限时，上臂外展和内旋来代替肘关节旋前运动。

肘部骨折、前臂骨折和腕部骨折可使前臂旋前、旋后活动范围减小，肘关节脱位、类风湿关节炎、骨关节炎可导致前臂旋转范围减小，小儿牵拉肘可导致单纯的旋后受限。

三、腕和手部检查

腕部是前臂与手的连接结构，包括8块腕骨以及与其形成关节的尺桡骨下端和5个掌骨的近端。腕关节是一个由腕掌关节、腕间关节、桡腕关节及尺桡远侧关节组成的复合关节。具有传导应力以及屈伸、偏斜、旋转和回旋等功能。人的手以腕、掌、指骨及其关节为枢纽，以手内、外肌为动力，在神经系统的支配下，完成各种精细复杂的运动功能。另外，手还是一个可以接受痛、温、触、压各种信息的感觉器官。正由于此，所有对手部疾病的诊断和治疗要求也很高。

(一)望诊

手部和腕部的望诊，包括手腕部皮肤的营养情况、色泽、纹理、有无瘢痕、瘢痕的类型、有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道等。

在观察手的功能之后，再看一下手的整体结构情况，注意手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形，指甲有无畸形、色泽改变。数一下每只手是否是5个手指，特别是对新生儿很重要，因为手指先天性缺如或多指有时易被忽略。

在望诊时，还要观察手和腕的姿势，手有两个很重要的姿势，手的休息位和手的功能位。手的休息位是：腕关节背伸约为10°～15°，并有轻度尺偏，掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，各指的尖端指向舟骨结节，拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。手的休息位在手部损伤的诊断、畸形的矫正及肌腱修复手术等中可作为重要的参考。手的屈伸肌腱损伤、周围神经损伤，都可引起手的休息位置的改变。手的功能位是：腕背伸20°～25°，拇指处于对掌位掌指关节和指间关节微屈，其他手指稍微分开，掌指关节和近指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈。

(二)运动检查

在检查腕部和手的运动功能时，仍然要用两侧对比的检查方法，这是确定任何方位运动受限程度最有效的方法。腕和手的运动，检查时应分别进行，腕关节的运动功能有：掌屈、背伸、尺偏、桡偏、旋前和旋后6种。手的运动功能有：掌指关节的屈伸、指间关节的屈伸、掌指关节的外展和内收、拇指掌指关节和指间关节的屈伸、拇指掌腕关节的外展和内收对掌。手动诊的检查还包括手的抓、握、捏等复合运动。

1.腕关节运动

(1)腕关节掌屈与背伸：

检查时一手放在患者前臂远端，另一手握住患者的手，然后掌屈背伸腕部，正常时掌屈可达80°，背伸可达70°，而由感染引起的腕关节强直或桡骨远端骨折复位不佳，都可造成腕关节活动受限(图1-2-8、图1-2-9)。

(2)腕关节尺偏与桡偏：

检查时医生两手放在与检查掌屈和背伸时同样的位置上，使患者的腕部尺偏或桡偏(图1-2-10)。正常时分别可达到35°和30°，腕关节尺偏受限，可能是由于粉碎性的桡骨远端骨折所致。

(3)腕关节旋后与旋前：

腕关节的旋后与旋前即是前臂的肘关节的相同运动，此项检查内容可见肘关节的旋后与旋前运动的检查。腕关节的旋后与旋前正常时分别可达80°和75°。

2.手的运动

(1)掌指关节的屈伸：

正常时屈80°、伸30°。检查时医生一手握住患者手的尺侧缘，拇指放在手掌面，其余手指放在手背面；另一手拇指放在患者近节指骨的掌面，其余四指放在患者手指的指背上，然后被动屈伸掌指关节。正常时，手指可以超过主动背伸的范围。注意手的掌指关节在伸直位可有一定程度的侧方运动，但在屈曲时则无此活动，这是因为在伸直位时，掌指关节的副韧带是松弛的，屈曲时是紧张的。

(2)指间关节的屈伸：

正常时近位指间关节屈120°、伸0°，远位指间关节屈60°、伸0°～20°；检查时医生要用手握住患者所要检查关节的近端指骨，拇指在掌侧，其余四指在背侧，用拇指顶住关节近端，固定关节近位端，再令患者屈伸远端或医生用另一手屈伸远节指骨。

(3)手指的外展、内收：

以手的中指为轴线，将手指远离中指分开就是外展，再合拢即是内收，它们都是掌指关节的功能。检查时掌指、指间关节都应是充分伸直位。做被动检查时，要捏住被检查关节的掌骨和近节指骨，然后将手指内收或外展。

(4)拇指屈曲、背伸：

正常掌指关节屈曲50°，背伸0°，指间关节屈曲90°，背伸20°。检查时嘱患者运动拇指，在掌平面横过手掌，触向小指基底部即是屈曲；而向外侧(桡侧)伸开拇指与其他诸指分开则是伸直。被动检查时与其他手指的屈伸检查方法相同。

(5)拇指外展、内收：

正常外展(掌侧外展)70°，内收(背侧内收)0°。检查时，拇指垂直于掌面的运动为内收。这是腕掌关节的功能。被检查时，一手在鼻烟窝和桡骨茎突水平固定住拇指近位端，另一手捏住第一掌骨，使拇指离开掌面再回到掌面。

(6)对掌活动：

对掌的大部分活动是拇指腕掌关节的活动。正常时，拇指尖能触到其他手指的尖指和第五掌骨头。

四、上肢影像学检查

上肢骨关节系统(包括软组织)的影像学检查方法多样，常用的有普通X线检查、超声、CT、MRI，以及核素扫描、PET-CT检查等。不同检查方式适用于不同疾病的定性、定位以及诊断。但是，由于各种病变的病理性质或解剖部位不同以及临床需要不同，优化选择不同的影像学检查方法非常必要。

(一)X线检查

普通X线检查包括普通摄片、透视、体层摄影、计算机X线摄影术(computed radiography，CR)，数字化X线摄影(digital radiography，DR)等。随着数字化时代的到来，目前CR和DR技术已经取代了传统的X线摄片技术。

X线检查是骨关节系统最常用的影像学检查方法，不仅显示病变的范围和程度，而且可以对某些病变作出定性诊断，也可以用来进行病变的跟踪随访。X线摄片的基本要求如下：

1.摄影体位正位和侧位最为常用，比如肘关节正侧位，腕关节正侧位，此外根据不同位置和临床需要，可以拍摄斜位、轴位等。

2.摄片范围应包括骨关节及周围软组织，检查上肢长骨病变时(如尺骨)，应至少包括邻近的一侧关节(如尺骨近端骨折应包含肘关节在内)。有时为了进行双侧对比，常需要同时拍摄双上肢同一部位。

3.特殊检查某些特殊情况下，如细微骨折、炎症或肿瘤早期等，由于X线表现比病理和临床表现出现晚。X线检查可能无异常，应定期复查或进一步行CT、MRI检查。

(二)CT检查

CT在骨关节系统中的应用弥补了X线摄影重叠以及软组织结构分辨不清的缺点。由于CT扫描速度快、图像质量好、可以观察每个断层的病变特点等优点，其应用越来越广。目前随着高分辨率CT、大型螺旋CT以及骨算法扫描的广泛应用，图像可以进行3D重建，可以更好地观察骨结构。骨关节系统的CT成像，我们常设置窗位与窗宽参数如下：骨骼窗宽一般采用1000～2000Hu，窗位200～250Hu，软组织窗宽多采用400～600Hu，窗位0～100Hu。

CT平扫已经成为骨关节系统最常用的检查方法之一，能够显示结构重叠较多部位、三维空间关系，显示骨松质、骨皮质、骨髓腔以及部分周围软组织结构，如皮肤、皮下脂肪、肌肉、肌肉间隙以及较大神经、血管结构。但是对韧带、滑膜以及关节软骨的显示不够理想。CT增强是指应用高压注射器经外周静脉注入含碘对比剂，分别进行动脉期、静脉期或延迟扫描。CT增强主要显示病变的血供情况，确定病变范围，故有助于炎症或肿瘤的定性诊断。CT血管造影可以用于观察病变的血供情况，以及用于诊断肢端离断，评估血管情况，指导断肢再植。

(三)MRI检查

MRI具有软组织密度分辨率高、多方位多参数成像等优势，显示骨与骨髓、关节与关节软骨、关节内结构和软组织病变等方面优于CT。

MRI平扫：扫描范围同CT，扫描方位除轴位外，还可以直接进行冠状、矢状或其他任意方位扫描。扫描序列多种多样，常用：

1.自旋回波序列是肌肉骨骼系统MRI检查的基本序列，常用下列三种加权图像：

(1)T1WI(TR300～600ms，TE10～30ms)：

为基本检查序列之一，可显示肌肉、骨骼的解剖结构。

(2)T2WI(TR1800～3000ms，TE80～120ms)：

为基本检查序列之一，常与预饱和脂肪抑制技术合用，利于显示病变的形态和范围。

(3)质子密度加权像(TR1800～3000ms，TE10～30ms)：

为基本检查序列之一，常与预饱和脂肪抑制技术合用，对显示骨髓、软骨以及软组织病变有价值。

(4)脂肪抑制序列：

常用技术包括翻转恢复脂肪抑制序列和预饱和脂肪抑制技术，后者常与T1WI、质子密度加权成像或T2WI联用，对骨髓、软组织病变显示有价值。

2.MRI技术

(1)MRI增强：

常联合T1WI与预饱和脂肪抑制技术，主要用于检查肌肉骨骼病变血供情况，区分肿瘤活性成分以及坏死成分，也可用于早期发现肿瘤术后复发，是肿瘤治疗前后疗效观察的有用方法之一。

(2)MRI血管造影：

增强法血管造影常使用3DTOF技术联合应用对比剂快速团注技术进行成像，多用于四肢动脉成像，成像速度快，图像质量优秀。

(四)其他影像学检查

1.数字剪影血管造影检查

CT血管成像(CTA)以及磁共振血管成像(MRA)目前正逐渐取代数字减影血管造影(DSA)在显示四肢血管以及肌肉骨骼系统病变血供方面的应用。目前，DSA主要用于骨关节系统疑难病例的诊断、手术方案的制订或者介入治疗。

2.超声检查

目前主要用于以下几个方面：①用于检查肌腱等软组织及四肢大血管的病变，尤其对于肌腱损伤有较大优势；②超声引导下穿刺活检，简单易行，对于囊性病变进行治疗。可是由于超声检查野有限，密度分辨率不及CT和MRI，尤其是对骨骼的评价不如X线、CT和MRI。

3.核素检查

对于早期骨转移、骨坏死、骨髓病变等的显示非常敏感，但特异性差。99mTc标记的磷酸盐化合物是最常见的骨显像剂。

4.正电子发射计算机体层

PET主要用于肿瘤，尤其是骨转移瘤的诊断与鉴别诊断，但价格昂贵，临床应用较少。PET-CT是PET与CT的组合体，扫描时根据需求同时进行PET显像和CT显像，并由工作站将两种图像融合到一起。主要用于良恶性肿瘤鉴别、肿瘤复发和转移灶的监控、肿瘤放疗靶区定位、肿瘤治疗后疗效评估等方面。

五、上肢功能评价量表

(一)肩关节常用功能量表(表1-2-1)

(二)肘关节常用量表(表1-2-2、表1-2-3)

(三)腕关节常用功能量表(表1-2-4)

(四)手部常用功能量表(表1-2-5)

(范存义　秦泗河　吴连国　冯亚高)