临床医生已达成共识，脑瘫是非进行性疾病。因此，如果患儿出现原有的肢体功能丧失、或生长发育明显迟缓、或腱反射消失、或有特殊体味等表现时，就应考虑患儿可能患有遗传性疾病、代谢性疾病、神经肌肉疾病或神经退化性疾病。

所有诊断为脑瘫的患儿都需要随访，因为很多神经退化性疾病、代谢障碍、遗传性疾病都会表现出和脑瘫相似的症状和体征，个别疾病进展缓慢，很可能被误诊为脑瘫。虽然单一看来是少数，但是汇总起来数量却很多。如果能尽早明确诊断这些疾病非常有意义。首先，有些疾病完全可以治愈；其次，患儿家人可以获得疾病成因、变化发展及相关预后的精确信息；最后，有关遗传基因方面的医学建议，包括采取适时的产前检查。下面列出了一些常被误诊为脑瘫的疾病，见表5-1。

脑瘫患儿的特征性表现是肢体活动异常，具体表现为肢体瘫痪、肌无力、手足徐动、共济失调等，临床根据不同的表现产生各种分型。因此，诊断脑瘫及其分型时，实行分类鉴别更具有临床实用性。

常染色体隐性遗传，由尿素代谢障碍造成精氨酸酶和血氨水平间断升高。患者表现为运动和认知技能丧失、进行性双下肢瘫痪或四肢瘫痪，偶有癫痫。血浆氨基酸检测可见精氨酸水平升高，或者皮肤纤维细胞培养精氨酸酶检测阳性。

婴幼儿后期（3岁左右）发病者表现为行走功能延迟或破坏，进行性共济失调，最终表现为四肢瘫痪，7岁左右死亡。有视神经萎缩，视网膜灰白样脱色和斑翳，有时可有中央红斑。青少年期（4~12岁）发病者表现为学习能力下降和异常行为，笨拙步态和共济失调，发病1年以内出现下肢截瘫。实验室检查可见尿硫脂增加，硫酸酯酶A溶酶体减少或缺乏。

染色体相关的脑脱髓鞘病变，X连锁隐性遗传，95%是男性，5%为女性杂合子。伴有肾上腺素缺乏，5~10岁患儿表现为智力下降，视觉减退，肢体痉挛，共济失调，少数患者伴有癫痫。青少年及成人表现为肾上腺髓质神经病，可有下肢僵硬，步态笨拙，5~15岁发展为痉挛性截瘫。诊断可据异常脑MR，血液检测或纤维细胞培养可见超长链脂肪酸浓聚，或DNA检测。

是一种大脑和脊髓遗传性退化性疾病。其特征是慢性进行性下肢痉挛性瘫痪，各个年龄段均有发病，发病后期括约肌及精细感觉受累。可表现为单纯型和复杂型，后者可伴有痴呆、癫痫、共济失调、视神经萎缩、皮肤病损和周围神经病。相同的症状体征常可在家族其他人中发生。遗传性表现为X连锁显性遗传（通常为单纯型）或者退化型以及基因突变型。

通常表现为婴幼儿严重的代谢性酸中毒，可伴有皮肤鱼鳞状斑疹、生长迟缓、肌张力增高。所有患者对生物制剂治疗敏感，表现为皮疹和有机酸尿症迅速改善。

因脊髓病损节段不同，该类患者表现出完全及不完全性痉挛性截瘫，偶表现为四肢瘫，多数患者伴有感觉障碍和膀胱功能障碍，大脑功能正常。可能的具体原因有脊柱或脊髓肿瘤、围生期创伤（多见于颈胸交界处损伤）、横贯性脊髓炎。由于不同原因造成的脊髓损害的治疗方式及康复计划不同，为避免延误治疗，须尽早与脑瘫鉴别。

脑部肿瘤是儿童期肿瘤第二好发部位。主要表现为进行性中枢神经及视觉异常，伴有颅内压持续增高。通常在2岁以内即有相应表现，只是该病在如此低龄患儿的表现经常缺乏典型性，因而时常被误诊为脑瘫。

与普遍的看法不同，手足徐动型脑瘫其实并不多，如果脑瘫患儿表现为手足徐动，一般多有围生期缺血缺氧病史。

又称Segawa病，多发于儿童期，少数在青春期发病，是以肌张力障碍或步态异常为首发症状的少见的遗传性疾病。该病症状很像脑瘫患者表现出的张力失调或运动障碍。临床特点为症状呈昼间波动性，小剂量多巴制剂对其具有快速、明显的疗效。常被误诊为精神心理异常或是“癔病”。因此，所有表现为张力失调的患儿都应给予左旋多巴试验性治疗。当8岁以上患儿出现口面部及下肢张力失调或者10岁以上患儿出现原发性、扭转性、非对称性张力失调，则需与肝豆状核变性鉴别。

常染色体隐性遗传，由赖氨酸、羟甘氨酸、色氨酸代谢障碍造成。通常2岁以后发病，合并大脑发育延迟、大头畸形、急性脑病，后期表现出肌张力失调及手足徐动。诊断依据尿液分析中戊二酸及3-羟基戊二酸水平升高。少数尿检阴性者可检测皮肤成纤维细胞中戊二酰辅酶A脱氢酶。饮食及药物治疗可能改善病情。

是另一种线粒体细胞病变，表现为亚急性坏死性脑病，即利氏综合征。多由X相关基因编码的E1a线粒体酶复合体亚单位基因突变造成的乳酸酸中毒所致。血液、尿液、脑脊液中丙酮酸、丙氨酸浓度升高。临床表现多样，多数表现为严重的婴儿酸中毒，6个月内死亡。部分慢性乳酸中毒患者表现不甚明显的，常出现亚急性坏死性脑脊髓病。患儿可出现肌张力失调、痉挛性四肢瘫痪、小头畸形、注意力不集中及癫痫。头颅MRI可见基底核、丘脑、脑干对称性损害，出现脑部急性损害或是阶段性损害，并伴随感染。线粒体呼吸链酶系异常（包括丙酮酸羧化酶缺乏、生物酶缺乏、延胡索酸酶缺乏）可能导致亚急性坏死性脑脊髓病发病。

X连锁隐性遗传病，病因为次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶显著缺乏或缺失所致的高尿酸血症。多在1岁以内发病，半岁以内发育基本正常，半岁以后迅速出现痉挛、手足徐动、学习困难。诸如易激惹、自残（嘴唇和手指）这类行为异常也很常见（图5-1）。尿布上发现橙色尿酸结晶可能是首发异常。该酶部分缺乏可致临床轻症亚型。确诊本病可直接检测患儿培养的红细胞、皮肤或组织细胞中的次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）的活性是否缺乏。近年来应用人工合成的分子探针对本病进行基因诊断，具有很高的准确率。

女孩独有的X连锁显性遗传病。其特征为：手足徐动、痉挛、自闭、癫痫、异常呼吸模式、后天性小头畸形，呈现洗手、搓手、捻手等刻板动作。6~18个月前通常发育正常。通常于10岁左右产生动作失能表现，逐渐不能行走，有些因下肢强直，需坐轮椅，但认知、语言沟通及手部动作较稳定，注视他人能力仍能维持，少数患儿出现脊柱侧弯。

约在8个月时起病，有运动障碍和智力发育落后，视力障碍，逐渐出现肌张力低下、动作不协调、行走困难，2岁左右出现失明、全身性或局限性抽搐、头围小、颅骨变厚。脑电图明显异常。晚期婴儿型在2~4岁起病，病程较急，智力减退快，常有脑小畸形、瘫痪、严重肌阵挛性发作，常在发病后2~3年内死亡。幼年型在5~8岁发病，有进行性的视网膜变性、视神经萎缩、视力障碍，开始为夜盲，数年后失明。10岁以后出现痴呆、惊厥、瘫痪，有明显的语言障碍。成年型在青春期以后发病，有惊厥发作、进行性痴呆、学习成绩下降、行为和性格异常、语言减退，无眼部病变。本病诊断可进行皮肤、肌肉、直肠黏膜活检，用组织学方法和电镜检查沉积物。

是一种罕见的弥漫性脑白质髓鞘形成障碍的X连锁隐性遗传疾病，属蛋白脂蛋白1相关的遗传性髓鞘形成障碍疾病谱中的一种。该病特征性病理改变为神经髓鞘不能正常形成，而非其他遗传性脑白质病那样呈脱髓鞘改变。患者均为男性，常于生后数月发现眼震、肌张力低、共济失调及运动发育落后，随病程进展渐出现肢体痉挛，患儿常可获得上肢随意运动功能，可有语言发育，可伴锥体外系症状。10岁前运动功能可缓慢进步，之后逐渐倒退，可存活至30~70岁。吸气性喘鸣相对常见，是各年龄段都具备的特征。头颅MRI表现为明显的脑髓鞘延迟形成，对于临床疑似本病患儿需行蛋白脂蛋白（PLP1）基因检测以确诊。

常染色体隐性遗传疾病，基因缺陷导致的3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A裂解酶缺陷。患者通常在新生儿期至婴幼儿期发病，临床特征包括新生儿高氨血症、严重精神运动性发育迟缓、小头畸形、强直阵挛、肌张力低下或增高。患儿主要异常尿排泄产物为3-甲基戊烯二酸。应用气相色谱-质谱联用技术行羊水测定可做产前诊断。

体内亮氨酸降解过程中所需要的3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶（3-methylcrotonyl-CoAcazboxylase）活性缺乏，而导致血液及尿液中3-甲基巴豆酰甘氨酸（3-methylcrototonylglycine，3MCG）浓度增高的一种支链氨基酸代谢病。常染色体隐性遗传。尿呈猫尿臭味。多因感染、腹泻、摄入过量蛋白诱发起病，出现嗜睡、呕吐、抽搐和不随意运动，呼吸暂停等症状，急性期出现代谢性酸中毒、酮症酸中毒、低血糖等瑞氏综合征的表现。通过测定羊水中增高的3-羟基异戊酸浓度，以及测定绒膜绒毛标本或培养羊水细胞中3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶活性可完成产前诊断。

又称苍白球黑质红核变性、苍白球黑质红核色素变性、苍白球黑质色素变性，是铁盐沉积于苍白球、黑质及红核所引起的一种罕见疾病。属常染色体显性遗传病。多于6~12岁起病，男女均可患病。一般下肢先出现强直、肌张力异常或舞蹈手足徐动症等锥体外系表现，逐渐发展到上肢和面部，出现言语困难、吞咽障碍。病情进行性加重，患儿多30岁左右死于并发症。部分患儿伴有情绪不稳、智能障碍或视网膜色素变性。脑CT显示豆状核区低密度病灶。头颅MR显示虎眼征是该病特征性表现（图5-2）。

1岁以内患儿的共济失调很难被发现，多数表现为躯干肌张力减退和运动发育里程碑延迟。

累及神经系统、免疫系统等多系统损伤的综合征，临床表现复杂，预后不良，2/3患者20岁以前死亡。3岁以内反复的呼吸道感染，伴有进行性加重的痉挛状态和构音障碍。特征性表现为4岁后出现结膜及外耳毛细血管扩张。诊断依据为血清α-甲胎球蛋白增高，血清IgA水平减低，或经DNA检测明确。

是由β-半乳糖苷酶缺乏而引起的一种遗传性溶酶体疾病。其遗传方式为常染色体隐性遗传。临床表现为进行性小脑构音障碍、共济失调、肌阵挛、痉挛状态。轻度智力障碍及肌张力失调是其特征。眼底镜检查可见黄斑部樱桃红斑点。诊断依据是血液检测β-半乳糖酶减少。

常染色体隐性遗传病，临床表现为痉挛性双侧瘫痪，伴有眼球震颤、共济失调、锥体束征、构音困难、学习能力下降。诊断依据：CT或MRI显示小脑萎缩明显，有时可见脑干萎缩；脑干诱发电位可出现异常，肌电图显示周围神经损害；脑脊液检查正常。确诊本病可经PCR分析，用外周血白细胞检测相应基因CAG启动子扩增，证明脊髓小脑共济失调（SCA）的基因缺陷。

可发病于出生后不久、儿童期、青春期或成人期。很多该病患者合并碳水化合物缺乏糖蛋白综合征或（和）脊髓前角细胞受损。出生后存活1年以上的患者常表现为慢性进行性共济失调、构音困难、肢端肌萎缩。诊断依据头颅MRI、肌电图及生化检测。

为常染色体隐性遗传性糖脂代谢性疾病。常于1岁以内出现发育停滞及肝脾肿大，多数在5~7岁出现神经系统症状（亦可更早或推迟到青年期）。智力减退，语言障碍，学习困难，感情易变，步态不稳，共济失调，震颤，肌张力及腱反射亢进，惊厥，痴呆，眼底可见樱桃红斑，核上性垂直性眼肌麻痹。预期寿命5~20岁，个别可存活到30岁。诊断依据为骨髓象含有典型的海蓝色尼曼匹克细胞，或者皮肤成纤维细胞胆固醇酯化能力减弱。

是由于来自母亲的第15号染色体印迹基因区15q部分缺陷，或同时拥有两条来自父亲的带有此缺陷的第15号染色体。临床特征包括经常发笑，双手高举挥舞，站立不稳，患者中约80%会有癫痫症状，约50%患有小头症。该病又称快乐木偶综合征。

通常脑瘫最终不会形成肌无力表现，但是脑瘫患儿在1岁以内表现出肌张力低下常被误认为肌无力，然而，2岁以后脑瘫患儿肌张力低下会逐渐消失，转而演变为下肢肌张力升高，伴有髌阵挛、踝阵挛阳性及腱反射亢进。反之，诸如代谢性脑病、幼儿神经轴索性营养不良和桥小脑萎缩常表现为中枢神经和周围神经同时受累，常常在早期被误诊为脑瘫。一些神经肌肉病变也因出现肌无力表现而被误诊为脑瘫，包括脊髓前角细胞病变、周围神经病变、肌病、神经肌肉传递缺陷等。常需和脑瘫相鉴别的肌无力病变如下所述：

又称重症假性肥大型肌营养不良，是肌营养不良中最常见的和预后最差类型。X连锁隐性遗传，一般男性患病，女性携带突变基因。女性本身虽不发病，但所生的男孩中有50%发病。实际上仅2/3患者的病变基因来自母亲，另1/3患者是自身抗肌萎缩蛋白基因突变，此类患儿母亲不携带该突变基因，与患儿的发病无关。本病多在4岁以前发病、起病隐袭，表现为走路缓慢，容易跌倒。因髋带肌无力，走路时骨盆向两侧摆动而呈典型的鸭行步态；因背脊伸肌无力，患儿直立位时腰椎前凸，表现为上身后倾，腹部前突；因髂腰肌和股四头肌无力，患儿上楼梯困难，难以从蹲位起立；因腹肌和髂腰肌无力，患儿从仰卧位起立时，必须先翻身转为俯卧位，然后用双手支撑双小腿，继而支撑双大腿，使躯干伸直才能站起。肩胛带肌也往往同时受累，由于肩胛带松弛和前锯肌无力，形成游离肩和翼状肩胛。80%~90%的患儿有肌肉假性肥大，这常为疾病早期症状之一，以双侧小腿腓肠肌最显著。四肢腱反射减退甚至消失。肌萎缩和肌无力进展迅速，多数病例在15岁以前不能单独行走，被迫卧床。晚期可能涉及面肌、肢体远端肌肉，甚至出现肌肉挛缩、骨骼变形。部分患者出现巨舌、切牙缺失和智力低下。多数患儿伴有心肌损害，心脏传导系统受影响，病程晚期可出现各种类型的心律失常，甚至心力衰竭。大多数病患儿在25~30岁以前死于呼吸道感染、心力衰竭或慢性消耗性疾病。肌电图检查和血清磷酸肌酸激酶（CPK）、肌红蛋白测定可帮助检出携带者，必要时也可进行肌活检。可采用克隆DNA序列片段作为探针进行产前诊断。

又称良性假性肥大型肌营养不良，X连锁隐性遗传病，其病理基因位点与迪谢内型相同。发病率约占全部性联隐性遗传肌营养不良症的1/10。除发病年龄较晚、进展较慢之外，其临床表现均与迪谢内肌营养不良相似。起病常在5~25岁，平均11岁左右。早期即出现腓肠肌假性肥大，症状缓慢进展，多不伴有心肌受累，或仅有轻度心脏病征，血清CPK、LDH等也异常增高。病程可达25年以上，该病患者寿命接近正常人。

是一种少见的常染色体隐性遗传病，现已确认PLA2G6基因突变导致A2磷脂酶表达异常导致发病。该病典型临床表现为6~12个月起病，进行性智力、运动功能倒退，对称性锥体束征，进展性病程致痉挛性四肢瘫、视力丧失及痴呆。通常10岁前死亡。该病以同时累及中枢及周围神经系统的神经轴索为特征，其最典型的神经病理学改变为神经轴索肿胀、呈球样改变。

是遗传缺陷引起的线粒体代谢酶缺陷，致使三磷酸腺苷（ATP）合成障碍、能量来源不足导致的一组病变，所以ATP阈值较高的系统与组织（如神经系统、骨骼肌、心肌、视网膜、胰岛等）最易受累而表现出相应的症状。多在20岁时起病，也有儿童及中年发病，男女均受累。临床特征是骨骼肌极度不能耐受疲劳，轻度活动即感疲乏，常伴肌肉酸痛及压痛，肌萎缩，身体矮小，神经性耳聋，血乳酸、丙酮酸水平增高，肌活检可见破碎样红纤维（RRF纤维），电镜下线粒体异常，线粒体呼吸链酶异常，检测线粒体DNA 8993位点突变可明确诊断。

是指由于脊髓圆锥部受到各种病理因素的纵向牵拉而引起的进行性神经损害症候群。多于幼儿期起病，少数患者成人后出现症状。临床表现：进行性肌无力、肌萎缩；腰骶部的皮肤异常，如藏毛窦；脊柱脊髓畸形，常有脊髓低位（脊髓圆锥低于L _1-2间隙）和终丝紧张增粗（图5-3）；进行性腰骶髓下运动神经元损害；排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿失禁；下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失，严重者可出现失神经溃疡、夏科特（Charcot）关节。由于脊髓受损节段不同，少数患者可能出现上运动神经元受损的表现。部分患者可通过显微外科手术进行拴系及硬膜粘连松解，解除脊髓拴系，神经功能有望恢复。