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第六节 选择性脊神经后根切断术的神经解剖学基础
一、颈段选择性脊神经后根切断术(SPR)的神经解剖学基础
1.臂丛神经的组成
臂丛神经由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维交织而成。组成臂丛的5条脊神经前支,反复分支、交织和组合,C 5和C 6前支交织形成上干,C 7单独形成中干,C 8和T 1部分前支交织形成下干。上干、中干、下干各分为前股、后股,上干和中干的前股交织形成外侧束,上干、中干和下干的后股交织形成后束,下干前股形成内侧束。在腋窝内3个神经束分别走行于腋动脉的内侧、外侧和后方,将该动脉的中段包围在中间。臂丛的主要分支多发自这3条神经束(图6-28)。
图6-28 臂丛组成模式图
2.颈段SPR的定位
脑性瘫痪患者手与上肢痉挛和肌张力过高时在严格掌握握手术适应证时,可施行颈段选择性脊髓神经后根切断术(SPR),以缓解手和上肢痉挛,降低过高的肌张力。参与组成臂丛神经的脊神经根丝即为颈段SPR手术的定位依据。
二、腰骶SPR的神经解剖学基础
(一)腰丛的组成和位置
腰丛(lumber plexus)位于腰大肌深面,腰椎横突的前方,由T 12前支的一部分,L 1~3前支及L 4前支的一部分组成(图6-29),由腰丛发出的分支主要分布于腹股沟、大腿前部和大腿内侧部,亦有短支支配附近的髂腰肌和腰方肌。
(二)腰丛的分支(图6-29)
图6-29 腰、骶丛组成模式图
1.髂腹下神经
由T 12的一部分和L 1脊神经前支组成,主要分布于腹前外侧肌群下份,亦有皮支分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部的皮肤。
2.髂腹股沟神经
由L 1脊神经前支组成,其肌支主要分布于附近的腹壁肌,皮支则分布于腹沟部,阴囊或大阴唇的皮肤。
3.股外侧皮神经
由L 2~3脊神经前支组成,该神经支穿出深筋膜分布于大腿前外侧的皮肤。
4.股神经
由L 2~4脊神经前支组成,发出数条肌支,分布于大腿的前群肌。股神经的皮支有股中间皮神经和股内侧皮神经,分布于大腿和膝关节前面的皮肤。隐神经分布于膝关节、髌下,小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。
5.闭孔神经
由L 2~4脊神经前支组成,发出肌支主要支配大腿内侧肌群,皮支分布于大腿内侧的皮肤。
6.生殖股神经
由L 1~2脊神经前支组成,分布于提睾肌和阴囊,在女性则分布于大阴唇。
(三)骶丛的组成
骶丛由来自腰丛的腰骶干和所有骶、尾神经前支组成。骶丛发出分支可为两大类,一类是短距离走行的分支,分布于邻近的髋肌。另一类为走行距离较长的分支,分布于臀部、会阴、大腿后部、小腿和足部的肌群及皮肤。
(四)骶丛的主要分支
1.臀上神经
由L 4~5和S 1脊神经前支合成,分布于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。
2.臀下神经
由L 5、S 1~2脊神经前支合成,发出分支支配臀大肌。
3.股后皮神经
由S 1~S 3脊神经前支合成,分布于臀区、股后区和腘窝的皮肤。
4.阴部神经
由S 2~4神经前支合成,该神经发出分支支配会阴部的肌群和皮肤以及外生殖器的皮肤。
5.坐骨神经
为全身中最粗大、纤维最长的神经。坐骨神经分为两大支,即胫神经和腓总神经。
(1)胫神经:
为坐骨神经本干的延续,由L 4~5和S 1~3脊神经前支合成,胫神经在腘窝和小腿后区发出许多分支;其中肌支分布小腿后群诸肌;皮支分布于小腿后面、足背的小趾外侧缘皮肤,关节支则分布于膝关节和踝关节。
(2)腓总神经:
为坐骨神经主干的延续,由L 4~5和S 1~2脊神经前支合成。腓总神经又分出腓浅神经和腓深神经两个终支。腓浅神经发出分支支配腓骨长肌和腓骨短肌。其皮支分布于小腿外侧足背和第2~5趾背皮肤。腓深神经发出分支分布于小腿前肌群,足背及第1、2趾相对缘的皮肤。
脑性瘫痪所致的双下肢肌痉挛,肌张力增高,所施行的选择性脊髓神经后根切断术涉及定位,即切断哪几对脊神经后根,就是依据下肢的痉挛肌群的神经支配。患者双下肢痉挛,肌张力增高时,应选择L 2~S 1的脊神经后根。如果患者下肢坐骨神经支配的肌群痉挛,肌张力增高就选择L 4~S 1的脊神经后根。腰丛、骶丛的组成是定位选择脊神经后根的依据。为什么不选择切断S 2、S 3、S 4脊神经后根呢?因为S 2~S 4脊神经后根中含有盆腔脏器(膀胱)的内脏伸入纤维,切断后易出现尿潴留等并发症。