第三章　老年常见运动功能障碍康复

运动系统由骨、关节和骨骼肌3部分组成。骨以不同形式通过关节连接在一起，并为肌肉提供附着，在神经支配下，肌肉收缩，牵拉其所附着的骨，产生关节运动。运动系统主要的功能是产生运动，除此之外还有支持和保护的功能。

人体进入老年后，运动系统在各方面均发生不可逆的衰退，带来结构和功能的改变。尤其在发生骨折、神经损害、内分泌异常等病理情况后，运动功能将进一步降低。

老年人骨骼肌的肌细胞内水分减少，细胞间液体增加，肌肉失去弹性，肌肉组织有脂肪和纤维组织生长，个别生长特别明显，使肌肉假性肥大、效率降低，且易疲劳。同时，肌纤维也变得瘦小，其弹性、伸展性、兴奋性和传导性都大大减弱，可使肢体运动不灵活，运动的幅度缩小，走路缓慢，肌力也随年龄增加而下降。所以，肌肉工作能力降低是运动系统衰退的重要征象之一。

随着老化的影响，骨骼中有机物质如骨胶原、骨黏蛋白等均会减少，而无机盐如碳酸钙与硫酸钙等增加，骨骼的弹性、韧性变差。由于老年人性激素分泌低下及膳食中钙的摄入量不足，有机质的合成减少，骨骼钙质丢失，可发生骨质退行性变，容易发生骨折和患骨质疏松症。骨质疏松以脊柱为多见，其中骨松质较骨密质更易脱钙，表现为脊柱弯曲畸形、驼背或发生病理性骨折。极其微小的损伤而致的骨折多见于髋骨、椎骨、桡骨下端，骨折为骨质疏松性骨折。此外，由于腰椎骨在整个脊椎中承担负荷量最大，它使老人的躯干慢慢缩短和向前弯曲，而且对寒冷或机械性损伤很敏感，常常导致腰腿痛。

老年人由于椎间盘水分及有机物质减少，从而使脊椎变短并弯曲，使老年人发生驼背、身高下降。容易发生颈椎病及椎间盘突出症。

关节随年龄增大而退变，关节软骨、滑膜等均可发生退变，维持关节润滑和营养很重要的水分减少，亲水性的黏多糖也减少。与此相反，胶原成分增加，滑膜萎缩变薄，表面的皱褶和绒毛增多，滑膜细胞的细胞质减少，纤维增多，基质减少，滑膜的代谢功能减弱。滑膜下层的弹力纤维和胶原纤维均随退变而增多，血循环障碍。此外，刺激自主神经也可以引起血运障碍。滑膜循环障碍的结果，可出现软骨损害。关节的损耗超过关节软骨的再生修复能力时即发生变性，关节损耗逐渐积累时则发生骨关节病。老年人由于关节的退变使再生能力衰退，以致关节损耗不容易修复。有时关节软骨可能完全损耗，活动时仅以其关节的两端骨面进行接触，并有磨损及增生，滑囊变厚，关节僵硬，出现疼痛。

老年人因为上述肌肉、骨骼和关节的退变，导致最明显的运动功能减退就是运动速度下降。速度下降表现为肌肉收缩速度下降反映出的爆发力下降和整体运动速度的下降，尤其是在需要比较强的力量或者较快速度的运动项目中下降最为明显。例如短跑、搬重物等活动，年老后短跑速度和最大能搬取重物的重量均会大幅度下降。

耐力下降也包括两个反面，肌肉耐力下降和一般耐力下降。肌肉耐力下降主要是指肌肉重复做功的能力下降，比如搬动重物移动的距离变短，或者搬取重物的次数减少等。一般耐力下降主要是心肺功能不足，表现为全身持续做功能力的下降，比如慢跑距离变短，持续运动时间缩短等。

老年人机体代谢能力降低，运动时累积的代谢产物如乳酸等更容易堆积，导致同样运动量下老年人清除代谢产物的时间延长，运动恢复得更慢。

骨与关节的退变使老年人更不容易耐受运动可能造成的损伤，运动中造成的微小损伤修复时间也更长，表现为运动中和运动后的疼痛，与年轻时相比，同样的运动更容易出现疼痛，或者因为疼痛而导致运动范围或运动能力受限。例如，进入老年后走路或爬山一段距离出现腰痛、膝关节痛或踝关节痛等，或者做一些体力活动如弯腰搬取重物、提较重物品时，因腰痛、肩关节疼痛等原因无法完成。

随着年龄的增加，老年人多发神经系统疾病，如脑出血、脑梗死等。即使较轻的脑卒中如腔隙性脑梗死，也可能遗留运动功能障碍。

是指偏瘫时，即使受累侧完全不能产生随意收缩，但当非受累侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及受累侧而引起受累侧肌肉的收缩。这种反应是与随意运动不同的异常反射活动，表现为肌肉活动失去意识控制，并伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强，在偏瘫的早期明显，但在恢复中的后期逐渐减弱。

是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动。但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动。也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式，即屈肌共同运动和伸肌共同运动模式。

由于以上异常运动模式，影响了正常功能活动的执行，脑卒中患者常见的共同运动模式表现为上肢屈肌共同运动模式，患者上肢呈现挎篮样动作，失去了精细的分离运动;下肢为伸肌共同运动模式，导致患者下肢僵硬如柱，步行时呈特有的划圈步态，腿屈曲迈步困难。

人体所有反射都是在其发育过程中建立并不断完善的，用以维持身体的姿势，调整肌群间的肌张力。当脑部损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去了控制，原始反射被释放，姿势反射、脊髓反射亢进及病理反射阳性;使得身体姿势的随意调节能力丧失。而损伤平面以上的反射受到破坏，大脑皮质及小脑的平衡反射、调整反射能力减弱或消失，造成身体姿势协调、控制、平衡功能异常，影响了正常功能活动的进行。例如，当患者站立位仰头伸颈时，由于紧张性迷路反射的影响，下肢伸肌张力较高，使膝关节屈曲，踝关节背屈困难而妨碍了行走。

肌张力异常在脑血管意外的不同时期表现不同，随着病情的自然恢复，肌张力也在发生变化，可以表现为:①肌张力低下逐渐恢复正常;②肌张力低下发展为肌张力增加，以后逐渐恢复正常;③肌张力低下发展为肌张力增加，持续处于肌痉挛状态;④持续处于低肌张力状态。患者的肌痉挛使肢体各肌群之间失去了相互协调控制，尤其手的精细、协调、分离运动被痉挛模式所取代。

人体的平衡功能是受中枢神经系统支配，受神经反射的调节，外周本体感觉、前庭感觉和视觉是平衡反射的感受器，还有各肌群间相互协调收缩，维持人体的坐、站和行走平衡。脑卒中患者的脑功能损害，加上各种反射活动异常、本体感觉障碍、视野缺损及肢体间协调控制能力的异常，平衡功能受到影响，表现出坐、立位不稳，步行困难，影响了许多日常功能活动的进行，致使一些患者长期卧床，妨碍进一步康复。