辨证论治是中医的灵魂。历代医家本着“有是证、则是方、用是药”的原则，对大偻（强直性脊柱炎）辨证论治，取得了较好的效果。阎小萍教授提出了“两期六型”辨证方法，以及进一步精炼优化的“寒热为纲”辨证方法，在临床中广泛应用。

临床特点：腰、臀、胯疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。

治法：补肾祛寒、强督除湿、散风活瘀、强壮筋骨。

方药：补肾强督祛寒汤加减。熟地，淫羊藿，金毛狗脊，制附片，鹿角胶（或片或霜），杜仲，骨碎补，补骨脂，羌独活，桂枝，川断，赤白芍，知母，地鳖虫，防风，川怀牛膝。

加减：寒甚病重者加制川乌、制草乌，干姜、七厘散助阳散寒止痛；关节沉痛僵重，舌苔白厚腻者，去熟地，加片姜黄、炒白芥子、生薏米；大便溏稀者可去或减少川牛膝用量，加白术，并以焦、炒为宜；项背寒痛者可加重羌活用量，并加炙麻黄；久病关节僵直不能行走，或腰脊坚硬如石者，可加透骨草、寻骨风、自然铜及泽兰，甚者可再加急性子。

临床特点：腰、骶、臀、胯僵痛，困重，甚则牵及脊项，无明显畏寒喜暖，反喜凉爽，伴见口干、咽燥、五心烦热、自汗盗汗，发热或午后低热，甚者关节红肿热痛，屈伸不利，纳呆倦怠、大便干、小便黄，舌偏红，舌苔薄黄或黄白相兼少津，脉多沉弦细数，尺脉弱小。

治法：补肾清热、强督通络。

方药：补肾强督清热汤加减。狗脊，生地，知母，鹿角霜，骨碎补，龟板，秦艽，羌活，独活，桂枝，白芍，黄柏，地鳖虫，杜仲，寄生，炙山甲。

加减：若午后潮热明显者加青蒿、炙鳖甲、银柴胡、胡黄连、地骨皮；若咽干、咽痛，加元参、知母、板蓝根；若关节红肿疼痛、僵硬、屈伸不利者，加忍冬藤、桑枝、寒水石、片姜黄、生薏米、白僵蚕；若疼痛游走不定者加威灵仙、青风藤、防风；若腰脊、项背僵痛不舒、活动受限者，加葛根、白僵蚕、伸筋草、防风。

临床证候特点：腰、臀、胯酸痛、沉重、僵硬不适，身热不扬，绵绵不解，汗出心烦，口苦黏腻或口干不欲饮，脘闷纳呆，大便溏软或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数等。

治法：清热除湿、祛风通络、益肾强督。

方药：补肾强督清化汤加减。狗脊，苍术，黄柏，牛膝，薏苡仁，忍冬藤，桑枝，络石藤，白蔻仁，藿香，防风，防己，萆薢，泽泻，寄生，炙山甲。

加减：若关节红肿热痛兼有积液，活动受限甚者可加茯苓、猪苓、泽兰、白术、寒水石；若脘闷纳呆甚者可加佩兰、砂仁、川朴；若低热无汗或微汗出而热不解、五心烦热可加青蒿、炙鳖甲、败龟板、知母，并加重炙山甲用量；若腰背项僵痛、俯仰受限可加白僵蚕、伸筋草、葛根、羌活；若兼见畏寒喜暖恶风者加桂枝、赤白芍、知母；若口黏、胸闷、咽中黏痰频频者加苏藿梗、杏仁、茯苓、化橘红；若腹中不适、便意频频、大便黏滞不爽者加焦榔片、炒枳壳、木香、乌药。

临床证候特点：病变初起表现为髋、膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀、沉重、僵硬，渐见腰脊颈僵痛不舒、活动不能；或除腰背胯尻疼痛外，并可累及以下肢为主的大关节，畏寒、疼痛、肿胀，伴见倦怠乏力、纳谷欠馨等。病处多见畏寒喜暖（亦有无明显畏寒、反喜凉爽、发热者）舌淡红暗、苔白，脉沉弦或沉细弦。

治法：益肾强督、疏风散寒、祛湿利节。

方药：补肾强督利节汤加减。狗脊，骨碎补，鹿角片，青风藤，络石藤，海风藤，桂枝，白芍，制附片，知母，秦艽，独活，威灵仙，续断，桑寄生，炙山甲。

加减：若见口干欲饮、溲黄便于等化热征象者，可减或去桂枝、制附片，加大知母用量并加用炒黄柏、生地；若关节红肿热痛或不恶寒、反恶热喜凉者可加忍冬藤、桑枝、寒水石，减或去桂枝、制附片；若上肢关节疼痛，晨僵畏寒者可加羌活、片姜黄、制川乌或草乌；若恶风畏寒，腰尻凉痛喜覆衣被，四末不温者，可加仙灵脾、干姜、炒杜仲；若下肢关节沉重肿胀，伴见倦怠、食欲差者可加千年健、苍术、白术；若关节屈伸不利、僵硬不舒甚者可加伸筋草、白僵蚕。

临床证候特点：腰、脊、背部疼痛、僵硬、屈伸受限，心烦易怒；胸锁关节、胸肋关节、脊肋关节疼痛、肿胀感，或伴有压痛；或伴有胸闷、气短、咳嗽、多痰等；或伴有腹股沟处、臀部深处疼痛及坐骨结节疼痛，或伴有双目干涩疼痛且可牵及头部、双目白睛红赤或红丝缕缕，发痒多眦，大便或干或稀，脉象多为沉弦，舌苔薄白或微黄。

治法：燮理肝肺、益肾强督、通络利节。

方药：补肾强督燮理汤加减。狗脊，骨碎补，鹿角，延胡索，香附，苏梗，姜黄，枳壳，桂枝，白芍，续断，杜仲，羌活，独活，防风，炙山甲。

加减：若腰脊背痛僵明显可加桑寄生、菟丝子；如同时兼畏寒及颈项僵痛者可再加干姜、炙麻黄、葛根；若胸锁、胸肋、脊肋关节疼痛甚且伴有心烦易怒者可酌加青皮、川楝子；若胸闷、气短明显者加檀香、杏仁、槟榔；若胸脘胀满、纳谷欠馨，可去方中枳壳，酌加厚朴、枳实、陈皮；若微咳者可酌加炒苏子、炒莱菔子、杷叶，紫菀；若伴低热者可减少桂枝用量酌加炒黄柏、知母、败龟板，并可加大炙山甲的用量；若白睛红赤双目干涩、发痒多眦明显者可酌加白菊花、枸杞、知母、炒黄柏、炒黄芩，减少或去掉桂枝、骨碎补、鹿角的用量；若大便秘结可加生地、决明子；若大便溏稀日数次者可酌加补骨脂、建莲肉、炒薏苡仁。

缓解稳定证

经治疗后，腰、脊、背、胸、颈及关节等部位疼痛、僵硬基本消失或明显减轻，无发热，血沉、C反应蛋白等化验结果基本在正常范围。

鉴于病情明显减轻且较稳定。则可将取效明显的最后一诊方药4～5剂共研细末，每服6g，温开水送服，每日3次以巩固疗效。

腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。

治法：补肾强督，祛寒除湿。

方药：补肾强督祛寒汤加减。狗脊，熟地，制附片，鹿角霜，骨碎补，杜仲，桂枝，白芍，知母，独活，羌活，续断，防风，威灵仙，川牛膝，炙山甲等。

腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适，身热不扬，绵绵不解，汗出心烦，口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液、屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。

治法：补肾强督，清热利湿。

方药：补肾强督清化汤加减。狗脊，苍术，炒黄柏，牛膝，薏苡仁，忍冬藤，桑枝，络石藤，白蔻仁，藿香，防风，防己，萆薢，泽泻，桑寄生，炙山甲等。

以上两种证候可以根据临证进行加减。如外周关节型可以按照邪闭肢节证分寒热辨证加减；胸胁、臀部深处等疼痛可以按照邪及肝肺证进行加减。

该类药物作用机制主要是通过抑制环氧化酶的活性，使花生四烯酸不能被环氧化酶氧化成前列腺素，从而起到了抗炎、解热、镇痛的作用。近年来应用于临床的选择性COX-2抑制剂，如尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布等因其对正常表达在胃黏膜、血小板及肾脏的COX-1抑制较轻而不良反应较少，而且抗炎、镇痛作用与其他NSAIDs无明显差别，从而进一步提高了AS患者长期服药的安全性。

该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的前葡萄膜炎有预防复发和减轻病变的作用。但该药对AS的中轴关节病变的治疗作用缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g，分2～3次口服。剂量增至3.0g/d，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4～6周。为了增加患者的耐受性，一般以0.25g每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根据病情，或根据患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1～3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。

该药有特异性免疫调节作用，能选择性地抑制正常单核细胞产生TNF-α，也能协同刺激人T淋巴细胞、辅助T细胞应答，还能抑制血管形成和黏附因子活性。

如甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤片等对外周关节病变为主的AS患者具有一定疗效，但对于中轴脊柱关节为主的AS目前研究尚未发现对于强直性脊柱炎有确切疗效。

AS患者出现虹膜睫状体炎可选择局部使用，合并外周关节炎可关节腔内注射，不推荐全身用药。

肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂，用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS，治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。本品常见的不良反应是注射部位局部反应，包括轻度至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，注射部位反应通常发生在开始治疗的第1个月内，在随后的治疗中发生频率降低。注射部位反应平均持续3～5天。其他不良反应包括头痛、眩晕、皮疹、失眠、咳嗽、腹痛、上呼吸道感染、血压升高、外周血淋巴细胞比例增多、鼻炎、发热、关节酸痛、肌肉酸痛、困倦、面部肿胀、转氨酶升高等，大部分不需要处理。此外严重不良反应有感染、严重过敏反应及狼疮样病变、诱发肿瘤等。

其特点是与TNF-α结合率高，可清除循环和细胞上的TNF-α，但对TNF-β无作用。使用方法：每次3～10mg/kg静滴，每4～8周1次，也有人推荐初始剂量为3mg/kg，然后第2和6周给相同剂量，以后每8周给药1次，如疗效不理想，可增量至10mg/kg或间隔缩短到每4周1次。

其特点是与TNF结合率较低，作用比较温和，同时中和循环中可溶的TNF-α和TNF-β，有更好的耐受性和非免疫原性。推荐方法是25mg，每周2次，皮下注射。

1.寒证

（1）补肾舒脊颗粒

药物组成：骨碎补、狗脊、鹿角、川断、羌活等。

功效：补肾舒脊，散寒除湿，活血止痛。

主治：强直性脊柱炎，肾督阳虚、寒湿瘀阻。

用法：每次1袋，每日2次。

（2）尪痹胶囊（片、颗粒）

药物组成：熟地黄、续断、附子（制）、淫羊藿、威灵仙、皂刺、羊骨等。

功效：补肝肾，强筋骨，祛风湿，通经络。

主治：用于肝肾不足，风湿阻络所致的尪痹，症见肌肉、关节肿痛、局部肿大、僵硬畸形、屈伸不利、腰膝酸软、畏寒乏力、屈伸不利及类风湿关节炎见有上述证候者。

用法：口服，一次5粒，一日3次。

（3）藤黄健骨片

药物组成：熟地黄、鹿衔草、骨碎补（烫）、淫羊藿、鸡血藤、肉苁蓉、莱菔子（炒）。

功效：补肾，活血，止痛。

主治：用于肥大性脊椎炎、颈椎病、跟骨刺、增生性关节炎、大骨节病。

用法：口服，一次5粒，一日3次。

（4）独活寄生丸

药物组成：独活、桑寄生、熟地黄、牛膝、细辛、秦艽、茯苓等。

功效：祛风除湿。

主治：养血舒筋，祛风除湿。

用法：口服，一次1丸，一日2次。

（5）风湿骨痛胶囊

药物组成：骨碎补总黄酮。

功效：温经散寒，通络止痛。

主治：用于寒湿痹所致的手足四肢腰脊疼痛。

用法：每次2～4粒，每日2次。

2.热证

（1）清热舒脊浓缩丸

药物组成：狗脊、知母、生石膏、苍术、黄柏等。

功效：清热、舒脊、利节、益肾。

主治：强直性脊柱炎关节腰骶脊背疼痛，关节红肿热痛，伴见口干、烦热等。

用法：口服，每次6g，每日3次。

（2）湿热痹胶囊（颗粒）

药物组成：苍术、关黄柏、薏苡仁、连翘、川牛膝、地龙等。

功效：祛风除湿，清热消肿，通络定痛。

主治：湿热痹证，其症状为肌肉或关节红肿热痛，有沉重感，步履艰难、发热、口渴不欲饮，小便黄淡。

用法：口服，一次4粒，一日3次。

（3）四妙丸

药物组成：苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁。

功效：清热除湿，通筋利痹。

主治：适用于热痹，表现为肢体关节疼痛，痛处灼热，肿痛剧烈，筋脉拘挛，日轻夜重，兼有发热、心烦，小便黄少，舌红苔黄，脉滑数。

用法：口服，每次6g，每日3次。

（4）知柏地黄丸

药物组成：知母、黄柏、熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻。

功效：滋阴降火。

主治：早期强直性脊柱炎，属阴虚火旺者。

用法：每次1丸，每日2次。

（5）帕夫林胶囊

药物组成：白芍总苷。

功效：舒筋活络。

主治：强直性脊柱炎外周关节炎。

用法：每次2粒，每日3次。

3.上述辨证如伴见关节疼痛较甚者可选用元胡止痛片；颈项僵痛明显者可选用愈风宁心片；疼痛固定不移，夜间痛甚，疼痛持续不减者，可用七厘散；骨质疏松者可加用壮骨关节胶囊、强骨胶囊或壮骨健肾丸。

注意：辨其不同证候，采用不同配伍。

肾虚督寒证：可选用补肾舒脊颗粒+帕夫林胶囊+风湿骨痛胶囊+七厘散。

邪郁化热证：可选用补肾舒脊颗粒+帕夫林胶囊+知柏地黄丸+血塞通。

湿热伤肾证：可选用四妙丸+帕夫林胶囊+知柏地黄丸+血塞通。

邪闭肢节证：可选用补肾舒脊颗粒+尪痹胶囊（片、颗粒）+六味地黄丸。

邪及肝肾证：可选用补肾舒脊颗粒+元胡止痛片+帕夫林胶囊+六味地黄丸。

强直性脊柱炎中成药辨证选用见表1-1。