上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第三章 乳腺、甲状腺穿刺活检
第一节 超声引导下乳腺穿刺活检
乳腺疾病是严重危害妇女身心健康的疾病，术前明确诊断乳腺实质病变的良恶性、了解恶性肿瘤的分化程度及转移情况，对于乳腺疾病治疗方案的确定及手术方式的选择尤为重要。超声引导下的乳腺粗针及真空辅助旋切穿刺组织学活检因其定位准确、操作安全等优势得到广泛的应用。
【目的】
1.鉴别乳腺病变的良恶性，为临床确定治疗方案提供依据。
2.确定恶性肿瘤的病理组织分型，获取免疫组化结果，为内科治疗提供依据（例如内分泌治疗、新辅助化疗等）。
3.为不可触及的乳腺病变（nonpalpable breast lesion，NPBL）做术前和术中定位。
【适应证】
1.超声发现不可触及的可疑乳腺占位性病变。
2.可触及的较大实质性肿块，临床怀疑恶性需明确诊断者。
3.对成分混杂的病变（可能含有坏死组织）或含钙化等质地硬韧的病变。
4.超声提示乳腺BI-RADS 4类及以上或部分3类病变，需要明确诊断者。
5.核磁或钼靶提示可疑乳腺恶性病变者。
6.超声提示乳腺良性肿瘤，旋切或消融治疗前需明确诊断者。
7.不适宜接触X线的患者。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）有明显出血倾向及凝血功能障碍的患者。
（2）有严重高血压、糖尿病的患者。
（3）意识障碍不能配合诊疗的患者。
（4）严重心肺疾患、严重恶病质不耐受穿刺者。
（5）疑为乳腺血管瘤的患者。
2.相对禁忌证
（1）乳腺内置有假体。
（2）女性月经期间。
（3）女性妊娠期间。
（4）局部皮肤感染。
【术前准备】
1.术前查凝血功能、血常规、传染病指标（至少包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等，测量血压。
2.术前1天清洁身体，停用抗凝血药物及具有活血功能的保健品5～10天。
3.术前向患者及家属交代病情，详细告知术中、术后可能出现的并发症及处理方法，令其签署“介入超声穿刺知情同意书”。
4.备齐急救药品及物品。
5.穿刺用品包括无菌穿刺包、无菌手套、2%利多卡因、标本固定液、穿刺针（如：14G、16G、18G或真空辅助旋切针）等。
【操作方法】
1.根据乳腺肿块显示的最佳切面，调整患者体位，通常为仰卧位或侧卧位，以肿块位置相对较为固定为宜，充分暴露患侧乳腺。
2.仔细扫查肿块及周围组织，测量病灶大小，明确距皮肤及胸腔距离，检查病灶及周围组织血流信号丰富程度及血管分布情况，存储图像，选择穿刺入路（尽量避开较大血管及重要脏器组织结构），并确定穿刺角度及射程（切忌刺破胸壁及肺脏）。
3.常规消毒、铺巾，无菌隔离套包裹探头后再次扫查病灶确认穿刺入路。
4.用2%利多卡因行局部麻醉（注意勿将麻药注射入血管）。
5.根据病灶大小及进针路径调整针槽长度备用；操作者清楚显示靶目标后固定探头，穿刺针沿声束平面进针至病灶前缘，确定避开血管及重要组织结构后，击发穿刺枪、迅速退针，用纱布按压止血，此过程应实时超声观察并记录。
6.推出针槽内组织，放置到滤纸条，并浸入甲醛固定液，视组织完整情况取材1～3条组织，送病理检查。
7.穿刺结束后，穿刺点消毒、按压穿刺部位15～20分钟止血，观察患者有无不适；如为真空辅助旋切术后，须将旋切区针道内积血挤出，然后加压包扎。
【注意事项和并发症】
1.术中注意事项
（1）严格无菌操作，穿刺部位遵循就近及美观原则。
（2）穿刺时活检针尽量与胸壁平行，避免穿刺针进入胸腔；尽量使用同一个进针通道来进行肿块的多方位穿刺，以避免针道播散，必要时可于穿刺点皮肤先切开2～5mm小口，便于穿刺。
（3）取样可包括病变组织及周围的乳腺组织。
（4）多个肿块或者双侧乳腺活检，先穿刺恶性风险小的病灶；如性质难以确定时，可更换穿刺针，避免癌细胞随针道种植转移。
（5）术中随时注意压迫止血。
（6）如果病灶靠近皮下、贴近胸壁或病灶周围血流信号丰富时，穿刺点局麻后可在病灶周围注射肾上腺与生理盐水混合液（1︰10 000），以分离肿块与周围组织，收缩周围血管，减少术中出血。
（7）真空辅助旋切术后，可在病灶手术区植入钛夹进行定位标记，以备后续随访或手术定位。
（8）前哨淋巴结（SLN）的穿刺：SLN是指肿瘤淋巴引流区域的第一站淋巴结，是区域淋巴结中最容易被肿瘤侵犯的淋巴结，通过对SLN的病理检查，可以预测整个淋巴引流区域是否受到肿瘤侵犯。适应证包括：临床腋窝淋巴结阴性，将进行手术的乳腺癌或多中心性病变的患者；或将进行乳房切除术的导管内原位癌（DCIS）患者；乳腺和（或）腋窝手术前，进行新辅助全身治疗的患者，可进行SLN活检。但是计划行保乳手术的大型或局部晚期浸润性乳腺癌（肿瘤分期 T3/T4）、炎性乳腺癌、DCSI等患者或孕期女性，不应该接受SLN活检。穿刺前注射示踪剂（蓝染料如亚甲蓝、异磺蓝等；放射性胶体： 99mTc-葡萄糖， 99mTc-硫化锑胶体， 99mTc-硫胶体等；脂质体显像等）进行淋巴显像，根据显像结果于术中对阳性淋巴结进行穿刺，取组织做病理检查，根据病理结果决定是否需要进一步行腋窝淋巴结清扫。
（9）弹性成像和超声造影的引导穿刺：可于术前对病灶进行超声造影检查，明确病灶整体血供情况，异常血供显示范围及内部是否含有非活性区域（造影无灌注区），帮助术者选择合适穿刺针型及确定有效穿刺路径。弹性成像可判断病灶整体硬度及分布情况，通过术前预测病灶质地，选择合适型号的穿刺针，对质地不均病变，靶向穿刺质硬区域，均有助于提高穿刺准确性。
2.术后注意事项
（1）压迫止血：
穿刺后穿刺点消毒后，用无菌纱布加压10～20分钟，注意观察伤口有无血性渗出，如有渗出，在无菌条件下及时更换纱布，并加压。
（2）预防感染：
由于创伤小，穿刺过程中严格执行无菌操作，一般无须服用抗生素，穿刺后当天穿刺部位保持干燥，避免穿刺点感染。
（3）一般护理：
术后观察患者生命体征60分钟，无异常方可离开，向患者及家属交代上述术后注意事项。术后患者穿刺部位轻微疼痛，不需要特殊的处理，对痛觉敏感的患者可适当给予止痛药。
3.早期并发症
（1）疼痛、感染、发热、出血等，尤以出血最常见。
（2）气胸、胸膜反应、呼吸急速、呼吸困难、迷走反射、休克等麻醉意外。
（3）血压波动明显、心率变化、心律失常、心搏骤停。
（4）血管、神经及邻近组织器官损伤。
（5）其他。
4.晚期并发症
（1）伤口愈合延迟或不愈合。
（2）肿瘤针道转移。
（3）肿瘤破裂、出血等须转外科行急诊手术。
（4）乳腺导管损伤，引起乳汁分泌不畅。
（5）其他。
【术后记录内容和要求】
1.基本信息
患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、检查部位、申请目的、仪器、探头型号及术前诊断。
2.图像部分
采集的图像最好4张以上，包括显示左右侧体表标志的穿刺肿物切面的灰阶声像图、CDFI声像图、穿刺针及其针道声像图、术后复查的图像。
3.文字描述
（1）施行手术名称：
超声引导下乳腺粗针或真空辅助肿块（病变）穿刺活检术。
（2）一般情况：
穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。包括穿刺哪一侧乳房、肿物的时钟位置和与乳头的距离、深度、大小、形态、边界、内部回声、血供情况。
（3）穿刺过程：
包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、取出组织长度、数量及大体病理表现、标本的保存和处理方式，压迫穿刺点方法和时间等。
（4）术后复查：
15～20分钟后超声检查术区有无出血。
（5）结果评估：
手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，术后有无不适及并发症，描写患者离开诊室时的一般情况。
（6）术后注意事项：
真空辅助旋切活检或治疗后需绷带压迫止血24小时，术后卧床休息12～24小时、普通进食、保持伤口干燥3天，禁止剧烈运动和体力劳动1周。告知患者可能的并发症，如有异常，电话咨询或及时随诊。
4.署名
包括医师签名、操作日期、记录者姓名。