![乳腺融合影像学](https://wfqqreader-1252317822.image.myqcloud.com/cover/310/27612310/b_27612310.jpg)
第二节 乳腺癌的X线诊断征象
X线摄影是乳腺最基本的检查手段,常用于中老年女性的乳腺癌筛查及病灶复查。乳腺癌可形成肿块,也容易在导管内形成钙化。钙化的形态和分布对鉴别良恶性肿瘤有重要意义,恶性钙化范围对决定是否采取保乳手术十分重要。而在所有影像检查中X线是唯一能发现细小钙化,显示其范围、形态及分布特点,从而进行定性和分类的影像手段。与超声相比,乳腺X线摄影覆盖范围广,且能两侧对比观察,可重复性高,可对疑似病变进行对比监测。乳腺X线诊断的关键是发现钙化、肿块及其他异常征象,根据病灶的形态、密度、伴随征象及进展速度综合分析、判断。
一、乳腺癌直接及间接X线征象
(一)直接征象
1.不规则(irregular)和分叶(lobulated)肿块
肿块边缘突起≥3个,无论病灶主体形态呈圆形或类圆形时都为不规则形。BI-RADS 2013去除了分叶状肿块的影像术语,但分叶征对良、恶性肿块的鉴别仍然有价值,小分叶及深分叶多见于恶性肿瘤,浅分叶多见于良性肿瘤(图1-2-1)。
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图1-2-1 不规则形态和分叶征
乳腺肿块形态不规则,边缘可见角状突起;A.线条图;B.X线图
2.高密度(high density)肿块
肿块密度与周围腺体比较呈高密度,乳腺癌80%为高密度肿块(图1-2-2)。
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图1-2-2 高密度肿块
乳腺肿块与周围腺体相比呈明显高密度;A.线条图;B.X线图
3.肿块周围毛刺(spiculation)
肿块周围毛刺是肯定的恶性征象,当明显毛刺病灶中央缺乏肿块时可能是放射瘢痕,也可能是腺病(图1-2-3)。
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图1-2-3 肿块周围毛刺
肿块周围可见放射状分布的毛刺;A.线条图;B.X线图
4.模糊(indistinct or obscured)肿块
肿块周围边界不清,提示浸润性生长的恶性特征,有时受病灶周围腺体的遮盖,钼靶对肿块边缘评估有一定限度,不及超声及MRI(图1-2-4)。
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图1-2-4 肿块边缘模糊
等密度肿块,大部分边缘模糊欠清;A.线条图;B.X线图
5.肿块周围不规则透亮环(surrounding irregular lucency)
肿块与周围组织之间有一层较厚的透亮环,与良性肿瘤边缘锐利的透亮线形成对比(图1-2-5)。
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图1-2-5 肿块周围透亮环
高密度不规则肿块周围可见宽窄不均的透亮环包绕;A.线条图;B.X线图
6.肿块并钙化(masses and calcification)
无论是可疑还是恶性钙化,合并肿块时均高度提示乳腺癌(图1-2-6)。
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图1-2-6 肿块并可疑或恶性钙化
肿块内及肿块周围可见区域分布的多形性恶性钙化;A.线条图;B.X线图
(二)间接征象
1.腺体变形(architectural distortion)
肿块有一定占位效应和收缩效应,能造成周围腺体扭曲变形,腺体表面可膨隆或凹陷(图1-2-7)。
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![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P1-2-7_20073.jpg?sign=1734456640-9AGeyhCtNrtTY3ExHyTWZQ3Moup0GqH6-0-a3c5495a0ac94b5c1e09c3fe4dec6da1)
图1-2-7 腺体变形
右乳晕后区乳腺癌,肿块显示欠清,乳晕后区腺体密度普遍增高,腺体扭曲变形,乳头牵拉凹陷;A.线条图;B.X线图
2.乳房变形(breast deformation)
肿瘤累及乳房悬韧带、皮肤,淋巴管,或引起间质水肿时,患侧乳房会发生局部或整体形态改变(图1-2-8)。
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图1-2-8 乳房变形
右侧乳晕后区较大不规则高密度肿块,右侧乳房缩小变形,乳晕及周围皮肤增厚,乳头凹陷,A.线条图;B.X线图
3.乳头凹陷(nipple retraction)及大导管征
乳晕后区乳腺大导管受侵犯时常牵拉乳头造成乳头凹陷(图1-2-9)。
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![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P1-2-9_20081.jpg?sign=1734456640-hdrbasl9BPYBSas5qs3cO0nEe8AyVhLd-0-7f3b7bdfd97b481188ec1f0e3db83d00)
图1-2-9 乳头凹陷及大导管征
乳头凹陷,乳晕后区可见增粗的导管;A.线条图;B.X线图
4.乳晕及乳房皮肤增厚(skin thickening)
皮肤厚度超过2mm提示增厚(图1-2-8)。当乳腺间质淋巴水肿或癌性淋巴管炎时常造成乳房密度普遍增高,皮下脂肪层浑浊及乳腺皮肤增厚。
5.腋下淋巴结肿大(axillary adenopathy)
腋下淋巴结形态饱满,边缘模糊、密度增高、淋巴结门消失均提示异常,如同侧乳腺有恶性征象,则高度提示腋下淋巴结转移(图1-2-10)。
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![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P1-2-10_20088.jpg?sign=1734456640-YbZQn3h73YGgSK5TGeWNZXx87VGkTADF-0-85ebe5f00cf46272f2178128604866e0)
图1-2-10 腋下淋巴结肿大
右乳中央区偏后部较大高密度肿块,MLO位见右侧腋下明显肿大淋巴结,提示淋巴结转移;A.线条图;B.X线图
二、钙化征象
钙化常常是乳腺癌的唯一早期征象,特别是对于致密腺体型乳腺、等密度肿块、模糊肿块、小肿块和仅有导管原位癌的患者。诊断上需区分典型良性钙化、可疑及恶性钙化(suspicious vs malignant calcification)。
观察钙化首先分析钙化形态(图1-2-11、图1-2-12),然后看钙化分布(图1-2-13、图1-2-14)。一般来说,分布表浅、双侧、弥漫、形态一致、较粗大、中空的钙化多为良性钙化。恶性钙化与腺体及导管相关,多一侧或局灶,细小,多形(pleomorphic),分布较集中,可沿导管分布,也可呈簇状(grouped)或区域(regional)分布。
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图1-2-11 良性、可疑及恶性钙化的形态
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P41_295_149_538_671_20092.jpg?sign=1734456640-uOuunzpFNreYnqCZbywh4cd5Kr4C1ijZ-0-2da89e9d8d3348ba14dfbb6877aaa0ab)
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P1-2-12_20093.jpg?sign=1734456640-Ynz9nmySLnnE5ecln2qcljDPxYwuBpCz-0-1ee2813189525fc821a29c83c213f6b4)
图1-2-12 典型的恶性钙化形态
细线形、多形钙化;A.线条图;B.X线图
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图1-2-13 良性、可疑及恶性钙化的分布
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![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P42_229_145_466_618_20099.jpg?sign=1734456640-UySKBcLmLsKBHgWGaclvMshZJeTgxoH6-0-8b91f62cdc1746f1d11216a679a7c256)
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P1-2-14_20100.jpg?sign=1734456640-a2zBtvCMjFgrB1i3C1YCzhVb7M4O9Csl-0-b4376aa684499a45183efb6c499bfe08)
图1-2-14 典型的可疑和恶性分布的钙化
簇状分布;A.线条图;B.X线图,节段分布;C.线条图;D.X线图
钙化的形态和分布要综合考虑,如无定性钙化及粗糙不均质钙化,呈单发簇状分布时应考虑恶性可能,呈多灶或区域分布时考虑良性可能性大,如为双侧弥漫分布则考虑良性钙化。良性钙化长期随访稳定,可疑钙化动态观察有变化时应考虑恶性钙化可能。
三、肿块征象
乳腺肿块重点观察肿块的形态、边缘、密度(表1-2-1)。
表1-2-1 良恶性肿块鉴别的直接与间接征象
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(一)良性肿块
形态规则,边界清楚,密度较低的肿块多考虑良性。肿块内如果含低密度脂肪、爆米花样钙化则肯定为良性。
(二)恶性肿块
形态多不规则,边缘不清,可见毛刺,常呈高密度。有时受腺体遮盖肿块观察不清时需局部加压。肿块判断还应结合其他间接征象,如是否合并钙化(需判断钙化类型)、周围结构扭曲、腺体牵拉变形,皮肤凹陷,皮肤增厚,乳头及乳晕增厚、凹陷,皮下脂肪层浑浊,乳腺血管增多、腋下淋巴结肿大。
四、腺体不对称(global asymmetry)
两侧乳腺纤维腺体分布不对称时,应对比两个正交体位,只在一个投照位显示的不对称常由纤维腺体组织重叠形成。球形不对称一般两个投照位均显示,范围常超过一个象限,常为正常变异,可结合临床触诊,如触不到病灶则考虑随访复查(图1-2-15)。局部不对称,应局部加压进一步明确病灶的存在,如仍可见则需超声进一步检查。新发不对称灶,或不对称较前片增大,均提示恶性可能,其阳性预测值约15%,属于BI-RADS 4B,需X线引导下活检(图1-2-16)。
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P43_253_296_652_733_20104.jpg?sign=1734456640-cxavdmVmScpUGFgpj7DuGMTFdeVLUK5G-0-2c3fef771a95aece00afa28966afc060)
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P1-2-15_20105.jpg?sign=1734456640-DpnG1nw5BhUByVrzdjQI9wJuKspM5MU9-0-64a0711112cd179c4c4ed565cca453c2)
图1-2-15 球形不对称
球形不对称:右乳内下象限较大范围团状稍高密度灶,手术病理为浸润型导管癌
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P1-2-16_20108.jpg?sign=1734456640-s5BeC8189abB5a0LPR4vlFa50BjYve6Y-0-49bdea53a66883917d8f30ec2bf3c00f)
图1-2-16 腺体不对称的分类及诊断
五、腺体结构扭曲(glandular architectural distortion)
乳腺实质扭曲,由一个中心向四周放射状分布的线性或毛刺,鉴别诊断包括继发于创伤和手术后的瘢痕、放射状瘢痕和癌,当一个肿块合并周围组织结构扭曲时则提示恶性肿瘤。因此排除创伤和手术后的结构扭曲应视为可疑恶性,需活检进一步明确(图1-2-17,图1-2-18)。
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P1-2-17_20110.jpg?sign=1734456640-KSZ4nFoTm8QXBeIH2LgKdFAFTIw7FEcu-0-5b1e702b9b2903f559ebe73f918547c6)
图1-2-17 腺体结构扭曲的分类及诊断
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P44_277_151_489_595_20114.jpg?sign=1734456640-qCzscsEQFI7Hk4CH3oD0qPAHWy3Vtcnm-0-2cd76e671f5c36cf8a69b9000b5ba4f9)
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P44_494_156_960_586_20115.jpg?sign=1734456640-pyyHRuGKAxYTUF9DU2CiGOxuUz9C5SFl-0-308a89e5e916d54f8fb7c8c967fbf574)
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P44_275_614_489_1071_20117.jpg?sign=1734456640-kNjCuse0kjR8Ywdjkokatx9VcltxJRvC-0-5063ae1e7616e300d5e7c20403b705a9)
![](https://epubservercos.yuewen.com/05A612/15859860804891106/epubprivate/OEBPS/Images/P1-2-18_20118.jpg?sign=1734456640-8O1pTlpgJzI7HKkznDgoIM5B87rFXior-0-73ea999ae54ba755c97a73fa1c7fcb03)
图1-2-18 腺体结构扭曲
A.腺病线条图;B.腺病X线图;C.乳腺癌线图;D.乳腺癌X线图
乳腺癌常多个征象并存,合并征象能明显提高乳腺癌诊断的阳性率,并提示乳腺病灶的侵犯范围,如恶性钙化可合并肿块、结构扭曲和不对称致密,X线显示病灶范围往往大于超声,但超声对引导侵袭性部分的活检优于X线。MRI对肿瘤范围的评估则较X线和超声更准确,能同时显示肿块和导管内癌,并能全面评估淋巴结情况,因此对于临床分期、治疗决策及疗效评估MRI优于X线及超声检查。
(李 莹)