《伤寒论》临证实践录
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大承气汤证

1.临证原理
同阳明病。
2.方剂介绍
(1)意义:
本方是《伤寒论》经文治疗阳明腑实,热结旁流,里热实证之热厥、痉病或发狂等证的著名方剂,后世多有发展。如《宣明论》之三乙承气汤,即原方加甘草;《通俗伤寒论》之陷胸承气汤,即原方减厚朴加小陷胸汤;《医宗金鉴》之玉烛散,即原方加四物汤;《伤寒六书》之黄龙汤,即原方加参、归、草、梗、姜、枣;《千金翼方》之关格胀满不通方,即原方去川朴,加生地、芍药、杏仁;《中西医结合治疗急腹症》之复方大承气汤,即原方加桃仁、赤芍、炒莱菔子;清胰二号,即原方去枳实加丹皮、栀子、赤芍、木香、元胡。
(2)组成:
由大黄、芒硝、川朴、枳实四味药而成。
(3)功用:
攻下实热,荡涤燥结。
(4)主治:
《伤寒论》经文220条曰:“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足蒸蒸汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”
3.辨证论治
试以《伤寒论》经文第220条辨证论治如下:
依据临证原理确定220条经文“大便难”为主症,“阳明并病,太阳证罢,但发潮热,手足蒸蒸汗出……而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”为阳明并病、性症、预后、以方测证。
“大便难”,由于阳明肠腑热结津亏,失于滋润而为之。“二阳并病”,太阳病仍在,而阳明病继起,称二阳并病;“太阳证罢,但发潮热”,此为阳明腑实多发热型,是阳明热燥实邪,内结外泄之象;“手足蒸蒸汗出”,因阳明主四肢,又为多气多血之腑,在热盛而津液充足时,则全身汗出,在热结而津液少者,热势蒸腾所致;“……而谵语者”,由于肠腑热结津亏,失于滋润,复因胃热上扰心神而为之;“下之愈”,下之可以大承气汤攻下实热,荡涤燥结,故下之愈;“宜大承气汤”以方测证,当知阳明实热燥结。
所以综上阳明并病、性症、预后、以方测证,可以确定“大便难”为阳明腑实燥结重证。病证已明,论治有据,治则攻下实热,荡涤燥结,方选大承气汤主之。
4.临证笔录
右腰剧痛证
病史:
患者今日早晨,突然右腰深部疼痛,逐渐加重,发热38.6℃,大便六日未解,大汗淋漓(不敢动弹,两手护腰,唯恐别人碰他),伴有恶心呕吐,服用家中中西药物,均告无效。遂之赴医院诊治,路途颠簸,腰疼更甚,频作呕吐。医院急诊科验血、查尿,发现尿带有鲜血,复做B超,证实右肾输尿管结石嵌顿,大小0.8cm×0.7cm,患者家属陈述愿服中药。
中医:
望舌苔黄质红,脉弦数,右小腹扪痛、拒按。选方:大承气汤合六一散、金铃子散。拟方,大黄12g、芒硝10g(兑冲)、川朴12g、枳实12g、川楝子10g、醋炙元胡20g、滑石块30g、生草10g。一剂服完,体温下降至37.2℃,大便当晚解下,状如热结旁流粪便,热臭难闻,腰部疼痛缓解。第二天续服一剂,解下如黄豆粒结石,其石带有棱角。
心语:
现代医院检测帮了中医大忙,在定位、定性方面非常精确。中医诊疗胆肾结石确有效果,但需要研究。术后并不能认为万事大吉,因为手术取出的是石头,并未解决形成结石的原因,中西医结合治疗胆肾结石症,是具有消除病因根治疾病的作用。
上腹剧痛证
病史:
崔某,男,40岁。患者常出差,多在饭店就餐。昨晚在饭店,过食荤肉油腻食品,夜间突然上腹疼痛,如火烧灼、疼痛拒按,并向腰脊放射,恶心呕吐,大便习惯性便秘,已六日未解,腹部胀满,绕脐作痛,今晨发热38.5℃,急搭车来医院,验血WBC 15 000,中性90%,血淀粉酶:1450单位,做B超等,诊断急性胰腺炎,输液抗生素俱上,但上腹疼痛,一时难止,患者提出邀中医会诊。
中医:
望舌,苔腻黄、舌质红,切脉沉小弦数。上腹扪疼,拒按,证乃荤肉遏阻中焦,湿热内蕴,困于脾胃(胰腺),不通则痛,选方:大承气汤加味,清热化湿,通腑止痛。拟方:大黄12g(后入)、芒硝10g(兑冲)、川朴12g、枳实12g、生苡仁15g,水煎服。一剂后,大便连泻四次,粪质热臭,发热已退。续服一剂,大便泄泻不止,虚汗连绵,为防虚脱,急煎人参10g、附子6g(先入),顿服。事后泄尽汗止,安然入睡。后以香砂养胃丸,加灶心土调养。
心语:
过去医家总结大承气汤证的病机为“痞满燥实”,指导临证具有重要作用。但是,不要忘记因果逻辑推理,“热为前因,痞满燥实为后果”。三承气汤,皆用大黄,即是攻下实热之意。
蛔致肠梗阻
邱某,男孩,8岁。
病史:
持续腹痛月余,时缓时急,饭后为重。曾有三次看到大便中有蛔虫。近半年来,从未服用打蛔虫药品。近一周来腹痛时急加重,故前来看中医。
中医:
望舌苔薄白质偏红,切脉沉弦,证乃蛔虫病,腹痛时急时缓,为蛔虫阻于肠道,不通则痛。选方:大承气汤加减。拟方,大黄6g、芒硝6g(兑冲)、枳实10g、川连6g、乌梅10g、使君子6,水煎三剂。服药当夜,泄下三次,稀便带有蛔虫6条(长10~25cm),腹痛停止,为防复发,续服两剂,大便溏泄,腹部无有不适。
心语:
改革开放以前,农村孩子卫生条件较差,常有蛔虫病,可服使君子,每岁一粒,炒熟味甘美,儿童喜食。