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通脉四逆汤证
1.临证原理
同少阴病。
2.方剂简介
（1）意义：
本方是《伤寒论》治疗阴盛格阳（真寒假热）证的著名方剂，后世多有发展。
（2）组成：
即四逆汤重用附子、干姜的用量。按逻辑推理当有葱白。
（3）功用：
破阴回阳，通达内外，寓阴阳和。
（4）主治：
《伤寒论》经文第317条曰：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”
3.辨证论治
以《伤寒论》经文第317条辨证论治如下：
依据临证原理，确定“下利清谷，手足厥逆”为主症，“少阴病，里寒外热，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，为病理，性症、体征、或然症，以方测证。
“下利清谷，手足厥逆”，由于肾阳大虚，阴寒内盛，逼迫大肠则下利清谷；阳气大虚不得温煦四肢，则手足厥逆。“少阴病，里寒外热”，是少阴病的主要证候和病机，“里寒外热”是指内真寒，外假热；“脉微欲绝”，由于阴寒内盛，阳气大虚，故脉鼓动无力所为，此为重要体征；“身反不恶寒，其人面色赤”，由于阳虚被阴寒所格拒的假热证，较四逆证为重；“或腹痛”，由于脾肾阳虚，气血凝滞不通则为之；“或干呕”，由于阴寒犯胃，胃气上逆为之；“或咽痛”，由于虚阳上浮，郁于咽喉为之；“或利止脉不出者”，由于阳气大虚，阴液内竭，无法鼓脉为之；“通脉四逆汤主之”，以方测证，当知阴盛格阳证。
所以综上所述，病理、性症、体征、或然症，以方测证，可以确定主症“下利清谷，手足厥逆”为阴盛格阳证。
病证已明，论治由生。破阴回阳，通达内外，寓阴阳和，选方通脉四逆汤主之。
4.临证笔录
下利厥逆证
丁某，男，66岁。初诊：1988年，4月8日。
病史：
患者过生日，在饭店吃饭，饮食不可口，引致腹泻，迁延月余不愈。每日如厕6~10次，大便稀薄，溏软相间，偶有完谷不化之象。近几日来，恶寒加重，周身怕冷，尤以手足厥逆为甚。体重下降，精神烦躁，中午两颧泛红。家人怕生大病，故找中医看看。
中医检查：
舌苔薄水湿，舌质偏红，切脉沉细而数。辨证：手足厥冷为主，由于阴盛格阳，阳气不得温煦所为。久利清谷，可谓脾胃虚寒之象，虚寒下迫大肠为之；两颧泛红，心神烦躁，实为阴盛格阳，虚阳外越之征；脉沉细而数，系为阴盛格阳之征；苔脉皆支持阴盛格阳，真寒假热证。选方：通脉四逆汤。拟方：熟附子10g（先煎40分钟），干姜10g、炙甘草6g、黄连6g，葱白为引。服药一剂，腹泻立止，续服一剂，颧红已退，再进一剂，以资巩固，手足厥冷渐温，诸疾皆愈。
心语：
少阴病为心肾之危重证候，临床颇需胆大心细，遇证不慌，果断投药，切莫前怕狼后怕虎。
黄连味苦，小量厚肠，可治泄泻。若不愈者，可易灶心土。
吐泻并发证
邱某，男，70岁。初诊：2000年1月3日。
病史：
患者胃肠素虚，受寒后易闹胃肠病。前几日，因吃剩菜，导致上吐下泻，吐泻量多。汗出如油，黏腻而温，面色如土，气息奄奄。朋友介绍，急看中医。
中医检查：
舌苔薄，舌质淡白，切脉沉微欲绝。患者吐泻量多，带走水分，带走热量，伤阴伤阳。目前已至阳脱阴竭之境，急宜回阳破阴，抢救生命。选方：通脉四逆汤加野山参，葱白为引。香连丸，日两次。拟方：熟附子10g（先煎40分钟）、干姜10g、炙甘草6g、野山参10g、葱白15g。一剂服完，吐泻明显减轻，原方续服一剂，切脉沉，触指清晰。三剂服完，诸疾皆愈。
心语：
我认为本方应有葱白，其作用为通达内外，引阳入阴。白通加猪胆汁汤可为佐证。