第六章　精神障碍流行病学

精神障碍流行病学是将现代流行病学的原理和方法应用于精神病学领域，描述精神障碍在人群中的分布和发生、发展的规律，探讨精神障碍的病因和危险因素，并制订预防控制措施的一门交叉学科。因此，精神障碍流行病学具有精神病学临床特征和流行病学属性，涉及临床医学、预防医学、卫生管理学以及人文社会科学等多学科领域。

精神障碍流行病学的研究内容首先是描述精神障碍在不同时间、地区、人群中的发病率、患病率和死亡率，以及精神状况、社会功能缺陷等状况；通过比较疾病在不同时间、地区和人群的分布，寻找影响分布的原因，探讨疾病的危险因素、流行因素和病因；根据人群研究的结果估计某因素使个体罹患某病的危险性；通过对精神障碍自然史的研究评价涉及疾病的易感因素、保护因素（社会因素和家庭因素）、预后因素和生活事件等问题；在上述研究的基础之上研究制订对精神障碍的预防对策和措施，并评价其效果。

复合性国际诊断交谈表（composite international diagnostic interview，CIDI）由美国Robin等于1988年编制，是在诊断用检查提纲（Diagnostic Interview Schedule，DIS）的基础上发展起来的高度定式化诊断工具。之后成立了CIDI顾问委员会，组织和协调研究，目前的负责人是美国哈佛大学Ronald Kessler。从CIDI-1.0、CIDI-2.1发展到目前最新的CIDI-3.0版本，CIDI不仅规定了检查范围、方法和顺序，而且连询问的词句也逐一规定，检查者必须按照条目询问受访人。在记录受访人的回答和编码时不需要作临床判断，经过1周训练的非专业人员或普通医生完全可以完成整个过程。CIDI主要适用于以诊断为主要目的在社区普通人群中进行的精神障碍流行病学研究。做一次CIDI访谈平均需要约90分钟。CIDI与ICD-10配套，也可同时获得DSM-Ⅳ诊断，具有诊断的通用性。CIDI同时有一套技术支持材料，包括手册，数据输入、整理和获得ICD-10和DSM-Ⅳ诊断的计算机程序。

CIDI已在超过35个国家、12种语言的千例以上的数十个大型社区人群研究中应用。这些研究结果证明CIDI在跨文化和跨机构使用中，总体上是一个可接受的、有效的和可信的诊断工具。CIDI中文版在国内临床和社区试测结果与其他国家相近，效度和信度达到人群调查使用的要求。

定式临床检查（structured clinical interview for diagnosis，SCID）是美国 Michael First等专为 DSM-Ⅳ配套而设计的半定式诊断量表，包括使用指南和执行手册两部分，并附有记录单，记录患者情况和症状评分，由精神科医生使用。SCID-Ⅱ是用来评定DSM-Ⅳ轴Ⅱ人格障碍的工具。其中有10种诊断见于DSM-Ⅳ人格障碍部分，作为一套独立诊断工具出版。SCID中文版的量表协作组曾组织过效度和信度的评价以及专门的培训班。

SCID-Ⅰ有两种版本，即 SCID-Ⅰ/R研究版（SCID-Ⅰ/R）和 SCID-临床版（SCID-CV）。 前者又分为用于检查患者的SCID-Ⅰ/P、用于筛查患者的 SCID-Ⅰ/P筛查版（SCID-Ⅰ/P/PSYCOTIC SCREEN），以及用于检查非患者的 SCID-Ⅰ-NP三种。另有Matzner等1993年新订的KiD-SCID。SCID-CV只包含临床实践中最常见的DSM-Ⅳ轴Ⅰ障碍的评定，删除了研究版中多数亚型和特殊诊断。SCID-Ⅰ/P/PSYCOTIC SCREEN删除了长篇幅逐步诊断精神障碍的内容，其删改过的总分表，不包括精神障碍评分。SCID-Ⅰ-NP（非患者版）是对尚未确定研究对象是否患有精神病的研究设计的，如社区调查、家庭研究、初级卫生保健研究等。SCID-Ⅰ-NP的诊断内容与SCID-Ⅰ/P/PSYCHOTIC SCREEN相同。两种版式唯一的区别在整体回顾部分，SCID-Ⅰ-NP中的整体回顾没有假设的主诉，而是采用一些提问来获取精神病理学的症状。

简式国际神经精神检查表（mini-international neuropsychiatric interview，MINI）是为DSM-Ⅳ和ICD-10中精神障碍的诊断而设计的一个简短结构式诊断交谈问卷，由美国David Sheehan和欧洲Lecrubier Y等联合研制于1990年，适用于多中心临床试验和流行病学研究，由精神科医生进行简短并准确的结构式精神检查，在非研究性医疗机构中也可作为跟踪患者医疗结局的第一个步骤。该问卷的条目非常明确具体，完成一份普通的MINI问卷约需15分钟。目前MINI有英文、法文、意大利文、日文、中文和泰语等二十余种语言译本。目前我国开始试用，并进行了效度和信度的研究。

MINI系列有 MINI、MINI Plus、MINI Kid、MINI Kid-Parent、MINI Kid-Screen、MINI Screen、MINI Bipolar等。最新版本更新于2005年7月1日。

精神现状检查（present state examination，PSE）由英国 JKWing等编制于1967年。主要用于非器质性精神病以及成年人神经症的临床和流行病学研究，提供有关患者临床完善的可靠而精确的资料。PSE的有关记忆、意识和智能等项目的检查不充分，故不适用于器质性精神障碍。PSE是一种临床检查，通过定式的提问，由检查者判断各项症状是否存在，必要时需作进一步检查和询问。为此，要求检查者具备一定的精神病学知识和临床经验，并需要经过PSE使用的特殊培训。PSE项目详尽，几乎包括全部精神症状，可以用它作为一种标准化精神检查工具。PSE局限性是精神现状检查工具，不包括病史资料，评定时间仅限于1个月。故不能以此作为诊断工具。PSE-9及ICD-9配套的诊断系统可以得出ICD-9诊断。PSE-9在我国20世纪80年代有过较多的应用，是两次全国大样本精神疾病流行病学调査所使用的工具。20世纪80年代后期WHO组织了PSE-9的修订，以PSE-9为基础的神经精神病学临床评定表（PSE-10）问世，PSE-9逐渐被新的标准化检查工具所替代。

神经精神病学临床评定表（schedules for clinical assessment in neuropsychiatry，SCAN）从最初的1.0版到目前的2.1版，在不断地改进与发展。现有的中文版本是1992年由北京大学精神卫生研究所翻译的SCAN-1.0版本。SCAN的核心部分是精神现状检查第10版（PSE-10），包含了PSE的词条解释，增加了某些章节和症状条目。SCAN主要由四部分构成：①PSE-10第Ⅰ部分，为非精神病性章节。PSE-10第Ⅱ部分，精神病性症状筛选表，共20题，如无阳性评分，检查到此结束。②PSE-10第Ⅱ部分，包含各种精神病性症状的检查和观察以及认知障碍检查的条目，共10章节，由受检者的描述、检查者的观察以及病历记录提供资料。③症状组清单（item group checklist，IGC），用于以下两种情况：受检者不合作，按清单向知情人收集资料；或将检查所见各种阳性症状按清单聚类，便于计算机处理。④临床资料表（clinical history schedule，CHS）和与发作有关的可能病因、病理表，包含智力水平、人格问题、社会功能缺损及与全病程有关的条目，为多轴诊断提供必要的资料。通过临床会谈，标准化记分，以症状为基础，以诊断为目的，可以获得基于ICD-10及DSM-Ⅳ两套诊断系统的结果。SCAN是一个半定式的工具，必须由专业的精神科医生或心理学家经过培训后方能进行评定。SCAN的培训中心负责对世界上包括中国在内的多个国家进行培训。它的检查结果接近临床检查，真实性较高。完成整个问卷需要60～90分钟。SCAN的临床交互式的诊断原则是受过培训的专业人员在经过培训后了解术语，从而形成检查者的条目概念。在与受访人进行交互式的访谈时，通过受访人的主诉评估症状，作出诊断，同时对比已经形成了的条目概念与受访人的表述进行评分。

情感性障碍和精神分裂症检查（scheduleforaffective disorders and schizophrenia，SADS）由 Spitzer等编制于 1978年，作为诊断用量表，曾广泛用于欧美各国。其特点在于提供了关于现患精神障碍在最严重时候的特点的详细描述；对1周前的症状主要表现进行详细的描述；逐级提问，可以得出诊断；提供过去的症状及功能相关信息，评价精神障碍的严重程度，为诊断及预后提供依据。使用配套诊断程序RDC获得相应精神障碍的诊断。SADS的规定较PSE严格，但检查者仍有一定的灵活掌握的余地。

健康问题和疾病定量测试法（rating test of health and disease，RTHD）由陈彦方等于2000年编制，作为CCMD-3的配套诊断量表，该量表同时注意兼顾与ICD-10和DSM-Ⅳ等诊断标准的配套，因此具有通用性。RTHD共有3个版本，供普通大众应用的RTHD大众版（RTHD-P）内容类似CIDI的自评量表，一般人群通过自我测评，能够得到易于理解的诊断、治疗、护理等有关建议。RTHD的临床版（RTHD-C）和科研版（RTHD-R）编排顺序类似于精神科病历，具体分为有机联系的两部分，即第一部分的描述部分及第二部分的量表。门诊医生应用RTHD临床版（RTHD-C），其描述部分为详细的精神科门诊病历。随后，在用计算机书写病历后，进行量表评定。通过对门诊患者的测评，可获得满足临床要求的精神障碍诊断及相应的治疗、护理建议。住院医生应用RTHD科研版（RTHD-R），其描述部分为精神科住院大病历。在用计算机书写病历后，进行量表评定，有关项目紧扣CCMD-3、ICD-10或DSM-Ⅳ。只有满足三个诊断系统中任一精神障碍的诊断标准时，才能获得相应诊断。RTHD三个版本书写的病历内容和评分数据可导入共用数据库以便共同使用，因此明显提高了工作效率。有关资料也可导入统计软件进行统计分析。

一般健康问卷（general health questionnaire，GHQ）是由英国Goldberg等人设计编制的，主要用于社区初级保健和有关门诊患者，是一般健康水平（包括心理和躯体疾病）的筛选工具。GHQ的版本最初由60个问题组成（GHQ-60），目前有两个修订版，即由28个问题组成的GHQ-28（美国使用的为GHQ-30）和由12个问题组成的GHQ-12。GHQ的评分方法为“0-1-2-3”4级评分制，最简单的是12项版本。它可归纳为3个因子：缺乏愉快感和睡眠障碍，社会角色和失去信心。评分分数愈高，心理问题愈严重，愈可能是一个精神病患者。其阳性分界值为4分。由于检测的是最近的情况，所以在做问卷时必须强调按最近几周或目前的情况填写。

CIDI的筛查部分的目的是收集受访者的基本信息，这些信息将决定在后面的访谈中，是否对受访者进行对于其情感或者经历有针对性的询问。这一部分是由一系列重要的、关于生活中是否发生过各种情绪问题的是非题组成。对这些是非题的回答结果，将决定访谈很多其他部分的询问内容。

SCID的整体回顾和筛查章节是让检查者在开始检查受访人是否符合某种特殊的DSM-Ⅳ诊断之前，对受访人进行现有疾病的和过去精神障碍发作情况大致评估的一个部分。这一部分向受访人提供了一个用个人语言描述当前所存在问题的机会，也可以收集到一些对具体某个诊断标准进行评价时得不到的信息，如治疗史，社会和职业功能，精神症状发展前后关系等。整体回顾结束后，检查者收集到的信息就足以形成一个暂时性的分类诊断。

1.MINI-Screen筛查量表MINI-Screen筛查量表是MINI问卷系列成员之一，它是适用于初步调查的更简短问卷，设计询问时间不超过5分钟。

2.健康问题和疾病定量测试法（RTHD）健康问题和疾病定量测试法筛查部分由陈彦方等于2000年编制，作为CCMD-3的配套诊断量表，该量表同时注意兼顾与ICD-10和DSM-Ⅳ等诊断标准的配套，因此具有通用性。

3.全国12地区和7地区流调自编筛査表，包括精神疾病10题筛査表，神经症12题筛査表，儿童智力40题筛査表，社会功能缺陷筛査表。该筛查表用于1982年和1993年国内两次大样本的精神疾病流行病学调查，随着诊断标准的更新和筛查工具的完善，该筛查表已经不适合用于人群调查。