第七章　精神病理学

理解是一种具有客观明证性的心理现象。它是被理解的对象在理解的主体（我）心里的一种完型体验。这种体验表现为“在对象呈现于我（主体）的各种素材或者现象之间形成一种联系或者连接”的体验。这里的完型意味着关于对象的现象与素材之间关系的突然呈现。说它突然呈现，意味着它要么是“有”，要么是“无”的状态，类似于一种顿悟。作为一种主观体验，它可能描述的是对象元素之间的关系，也可能是对象元素与对象整体的关系，甚至对象与我（主体）的关系。作为一种主观体验，它就是一种顿悟，不必然涉及正确与错误，全面与片面。但理性与经验可以修正这种顿悟，让它从一种纯粹的主观体验变身为一种相对客观的知识。

过程与说明在实现理解这一客观明证性的完型体验时，如果对象只是以一种纯物质现象的面貌呈现（自然现象，生理现象和生化现象），对象本身缺乏体验（情绪与态度）的能力，或者对象有体验的能力但对象的体验本身不必介入到理解中的主体，此完型则属于理性理解。

理性理解最适合对自然过程的说明。自然过程首先是人以外的物质世界过程。这些物质现象本身并不产生体验，因此人在理解这些物质现象过程的时候，并没有对象的体验介入其中。人倒是可以把自己的主观体验注入被理解的对象之中。一切对物质现象的推理、假说甚至是公理、原理、定理无不是这种主观过程的结果。物质现象本身不告诉人完整的“理”，它只是物质自身，是自然过程或者自然现象。是人的体验把这些现象元素连接起来，形成概念和联系（也就是理性理解）。

人对自然过程的顿悟（理解的形成）离不开一个主观的体验着自然过程的人，这个自然过程也没有分一点的情绪和态度（因它本身就是没有体验能力的）参与到体验者理解的过程。我们所面对的大部分科学知识源自于这种理性理解的过程。

对自然过程所包含之理的领悟与体验，经过科学验证，就以对自然过程的说明而明显地区别于对一般心灵事件的理解。当然，能够说明的事情（自然之理，自然现象中抽象出来的关系），首先必被人所体验领悟过。它一经验证，就不必再被体验而可以直接作为公理、定理、原理为大家所学习和接受。

自然过程还包括人体自身的生理、生化乃至病理发展过程。人体本身就是物质性的。神经遗传、神经认知和神经生化研究的进展和向精神功能领域的延伸，脑科学大旗在21世纪的张扬，必将在一定程度为了解脑的物质基础和作为脑的功能表现的精神现象之间的关系给予不同程度的启发和说明。但不管进展到任何程度，它都只能是理性理解的方法和成就，有待说明（理解）的物质对象（构成人体的遗传物质、化学信号、神经结构）与人以外的自然世界的物质对象并无二异，其本身并不具备任何体验。理解的主体（作为心身一体的人的整体）只能由物质现象中顿悟这些物质现象与精神现象的关系，却无法分享物质对象的体验（因为作为感兴趣的具体的物质对象本身不具备体验的能力）甚至无从体验物质对象的活动（一如我们无法体验到脑神经元突触之间化学物质的传递以及突触本身的形态变构一样）。

无论是对人以外的自然过程的理性理解（说明）还是对人体自身的自然过程的理性理解（说明），其对象都是物质世界，是物质过程，理解的结果在于揭示自然之理、人体之理。这个理所阐发的是自然的物质现象之间的关系以及人的精神现象和脑物质的关系。

但是，人作为能体验的特殊物质，在身心合一的整体的人那里，除了他分解了物质的对象（比如眶额叶）和局部的精神功能（比如执行功能）之间可能有着千丝万缕、有待体验和证明的关系之外，他作为整体的人自身，作为能体验的整体，他的体验，或者精神现象，还更多地与他的体验本身发生着关系。也就是说，体验（精神现象）不必仅仅借由物质的途径获得理性理解（说明），还借由体验（精神现象）本身获得对自己的理解。正是后者的途径（而不是前者理性理解的途径）在人的实际生活中左右着和形成着一个生活的人的全部。在雅斯贝尔斯那里，后者的途径就称之为心理学理解。它不再以物质为对象，而是以体验为对象，以共情和移情为理解的发生学基础。

用一个通俗的例子来说明这两种理解的区别：物质和精神现象的对应可能是多巴胺、乙酰胆碱以及相应神经元环路与幻听、妄想和攻击行为之间的关系，但这也许是科学家生活的内容，绝不是患者的生活。患者的生活是由体验构成，听到熟悉的邻居的声音，对他进行威胁，他进而认为邻居要迫害他和自己的家人；出于保护自己和家人的目的，也受到声音的支配，他出其不意地攻击了毫无防备的邻居。体验不仅可以借助物质过程来说明，还可以借由自身而理解。

当体验作为理解对象的时候，我们首先要限定沟通的体验是什么，然后试着沟通这个体验如何而来，为什么来。

在实现理解这一客观明证性的完型体验时，如果对象是以能体验的人的各种精神现象面貌呈现的，对象的体验本身就是理解的对象，或者对象的体验不同程度地介入到理解中的主体，此完型则属于心理学理解。心理学理解致力于对呈现于人的心灵状态（精神现象）的直观把握以及对心灵关系的同感理解。在精神病理学里，前者称之为静力学理解，后者称之为发生学理解。前者是后者的基础和手段，后者是前者的目的和结局。但是，由于各种复杂的原因，当下精神科临床已经开始呈现手段目的化的倾向，把追求一个个隔离的、碎片化的症状清单作为目的，而不是把整体地理解症状以及症状的关系作为目的。不仅隔离地看待症状，也开始忽视症状的典型性意义，而收录更多的模糊症状于其中。

静力学理解的任务，是“直观地再现患者意识中的直接所与物”，是对人的主观体验为核心的心灵现象的现象学限定（或者现象学描述），为此它必须对一定的心灵现象进行“挑选、限制和区别”。在此，必须终止所有自然科学和心理学假设，甚至也不追问心灵关系。这个对心灵现象挑选、限制和区别的过程，就是对单个症状或综合征的发现、识别和进行描述性定义的过程。这个过程试图回答这个被挑选出来的心灵现象是什么、它有什么特点、它如何与其他心灵现象区别开来。

以“抑郁”的体验为例，就上述现象学理解（静力学理解）进行说明。

首先，抑郁作为一种情感体验，有别于视、触、嗅、听等感知觉体验，也有别于思考这种思维体验。这种情感的体验以心境的低落，兴趣与精力的下降和快乐感的缺乏为核心特征。借此特征可以与焦虑、躁狂或淡漠的情感体验相互区隔。

其次，这种情感体验如果持续时间够长（超过两周），强度够大（从广度和深度两个纬度深刻影响到个体社会功能适应和心理状态的平衡），超出对该体验的一般性状态，则此体验就具有精神病理性质。

最后，具有精神病理性质的抑郁体验，通常不会单独表现自己，而是经常伴随其他精神现象的体验一起出现（作为综合征）。这些常相伴随的精神现象包括焦虑的体验、悲观、绝望甚至自责、自罪、自杀等思维体验，以及饮食、睡眠、体重、生物节律等的客观改变和相应的主观体验。

上述对发生在个体的精神现象之一——抑郁的体验，单独挑选、描述性限定，并借由这些描述性限定与其他个体的抑郁体验，以及个体的其他精神体验区别开来。当然，对精神现象（尤其是症状学）的挑选、限定和区隔的方法，绝不是上述例证这么简单。即使从抑郁体验的定义和描述的角度，上述例证也远不完善。在这里仅仅是从帮助理解“静力学理解”这个概念的角度概而言之。对精神症状的静力学理解，可以通过比较，分类、特征的辨认和描述、成分分析、维度分析、谱系分析等现象学方法实现。

相对于静力学理解仅仅致力于彼此孤立的心灵的质，企图再现心灵的横断面。发生学理解则无一例外地涉及心灵现象间的关系，也就是说，心灵现象是如何从其他心灵体验中产生、发展和受其影响的。发生学理解旨在再现心灵的纵剖面。

实现对患者精神现象的发生学理解，需要收集和掌握非常丰富和翔实的关于患者各类精神现象以及发生背景的个体化的信息和资料，可以参考雅斯贝尔斯关于莫里茨·克林克以及约瑟夫·门德尔博士两个个案的病史与分析（心灵的界限：雅斯贝尔斯精神病理学研究，p136-199）。在此，仅仅为了解释概念的方便，我们以一个年轻的抑郁患者书面表达的主观体验为例，试着从发生学的角度，来理解它如何与其他体验有关，或者如何从其他体验产生。

“我愧对的父母：

对不起！

我觉得现在的生活比炼狱还要痛苦——整天疲于奔命，浑浑噩噩。我开始对学习感到如临大敌。上课时我如坐针毡，老师的课如同听天书一般；回家后效率又低到极点，作业不得不拖延。这和原来的生活形成鲜明对比。

几个月前我是一个自信充实，干劲十足，学习起来如同飚车一样痛快的女孩，而且在班里很有人缘，和同学有说有笑，成绩名列前茅，为我又添加几分自信。回想起来那种日子真像在天堂一样快乐，单纯，虽然也有一些小烦恼，可是优异的成绩总能让我脸上挂着笑容。这也要感谢你们为我创造的优越条件。

可我是一个注定悲剧性格的人，自从学习上漏洞出现以后，到现在已如同千里之堤，溃于蚁穴，这是命运对我的惩罚。我也想把功课补上去，可是冰冻三尺非一日之寒，我有时想静下心来好好弥补一下，可是一想到原来成绩在我之下的尖子生们都在拼命钻研难题，老师布置的作业又在催促我，焦灼的感觉使我如芒在背，脑子就像凝固了一样，恶性循环这句话在我身上应验。

那次数学测验只得了59名，上课回答不出问题，都使我无地自容，羞愧交加，无形中失去了学习的信心和兴趣。妈妈，我真觉得像是陷入沼泽一样难以自拔。其他学科也像多米诺骨牌一样全面崩溃，我不得不拆东墙补西墙，只有招架之功，无还手之力，哪还有什么快乐之言？

不仅学习如此，平时有条不紊的生活也乱了套，我每天生活无规律，像一条绷紧了的弦，心急如焚又全无收获。所以我无心吃饭，没胃口，厌食像蚕一样缚在身上。

我学习搞不好，对课余的一切也失去了面对的勇气，看着周围同学学与玩协调应付，两样都不耽误，放学后成群结伴。我却形单影只，如同修女一样，失去原来的自信和活泼的劲头，变得死气沉沉，唯唯诺诺，哪还有原来的风度，整天灰溜溜的，连镜子也不想照了。

面对那些诱人的东西，我总有一种负罪感，如课外读物，逛街，泡网吧等，我都无法痛痛快快地释放自己。

我也羡慕可以找个伴，大玩一场，只是觉得自己太可悲了，把自己搞得如同与世隔绝一样，不去接触那些电视，电脑，只是想把学习搞好。可是却事与愿违，我学不好，也玩不痛快。

还不如去年的今天，我好歹还有 几个聊以自慰的乐趣，有个知己可以解忧，可是现在整天卸不下沉重的面具，心里如同压着巨石，脑子也日益僵化，如同方仲永，江郎才尽一样，这样活着还有什么意思？岂不是度日如年一样痛苦吗？

我也曾有过美好的理想，但那已属于过去的天堂。都说理想是现实的延伸，现在残酷的现实还有什么未来可言？你们一定会觉得我悲观厌世，可这是一次次的失败带给我的苦果。这一切都是由于我自以为是，不肯扎实勤奋造成的下场。

我的病态性格注定要酿成悲剧，与其以后痛苦终身，不如趁早解脱。我曾经努力证明过自己的能力，可那并没有什么含金量，不过是重复的劳动获得双倍的收获，而我却没能清醒地看透这点再浅显不过的道理，失去了自我，心如同浮萍一样，辉煌过后就再也沉不下来，这些我也不愿再重复了。

我也明白自己这样做很自私也很愚蠢，没有意义和价值。可我心里对一切都失去了信心，大道理头头是道，却不能付诸行动，我无法承受几个月后的失败。我心性高却力不从心，我不甘人下却又无法改变现状。妈妈，爸爸，这样活着还有什么价值可言？与其以后被人称做“绣花枕头”还不如早点到另一个世界去寻找归宿。

我不想再这样混世，只想找到新生，你们不必为我这样一个没有毅力，没有主见的孩子费心，可以再去培养一个可造之材，我在另一个世界报答你们两位。

烦恼对于我来说是才下眉头，又上心头。我不愿再自欺欺人地得过且过，读死书，死读书，在周围人诧异的目光中失去向上的能力和自信。一只花蕊已经腐朽的花蕾是不能绽放出芬芳的花朵的。我的心早如同被虫噬咬的苹果，表面还算体面，光滑，内心却早已不堪一击，四面楚歌了。

So I want to die now！ My life is too hard to last！我不想平庸一生，又不愿背着沉重的心理负担。历史上的大人物没有我这样的庸人，时代的强者也不会像我这样怯懦。我羡慕他们，但却感觉现实正拉远我和偶像们的距离。

我已经十分清楚自己究竟到了什么地步，我不能像佼佼者一样，叱诧风云，又不甘与落后者为伍，我也不想整天不思进取，沉溺在无聊的麻木中。趁还没有堕落为社会的渣滓，你们的耻辱之前，还是让我早点结束一切吧。

至于其他人我已没有心思去顾及，周围人爱怎么评价就怎么评价吧。从我停止奋斗的那一刻起，我就已经开始走向坟墓，现在只不过是提速了而已，我不想在重复去年的生活，你们不要再白费功夫了。

我不想再看到明天的阳光，那只会让我更加痛苦。居里夫人和包法利夫人我都曾了解过她们是怎样的人生，我既然不能像居里夫人一样勤勉，也只好如同包法利夫人一样喝下自己酿的毒酒。15岁的生命还谈不上是昙花一现，而我已没有苦尽甘来的奢望，过早的心力交瘁让我已品尝不出人生的甘醇。还是少说空话，永别吧！

虽然每一个抑郁症患者都有相当深刻的抑郁体验，但能够把这种体验如此丰富细腻地表达出来并且让我们感同身受地领会，除了她对自身抑郁体验的深刻洞察，也离不开她相对优秀的文字驾驭能力。正是得益于她娴熟的文字表达，使我们不仅仅了解到她此时此刻所感受到深刻的倦怠无力、兴趣下降、缺乏快乐甚至无望、无助、无价值的绝望体验，也在了解到她的这些体验的同时，伴随着她个人的主观倾诉，让我们对她何以如此似乎有了一个直观地理解。至少，单纯从这封遗书里，我们可以看到与她此时此刻抑郁体验关联着的事件和体验包括以下几个方面。

几个月前我是一个自信充实，干劲十足，学习起来如同飚车一样痛快的女孩，而且在班里很有人缘，和同学有说有笑，成绩名列前茅，为我又添加几分自信。回想起来那种日子真像在天堂一样快乐，单纯；

还不如去年的今天，我好歹还有几个聊以自慰的乐趣，有个知己可以解忧；

我也曾有过美好的理想，但那已属于过去的天堂。

我觉得现在的生活比炼狱还要痛苦——整天疲于奔命，浑浑噩噩。我开始对学习感到如临大敌。上课时我如坐针毡，老师的课如同听天书一般；回家后效率又低到极点，作业不得不拖延。

我也想把功课补上去，可是冰冻三尺非一日之寒，我有时想静下心来好好弥补一下，可是一想到原来成绩在我之下的尖子生们都在拼命钻研难题，老师布置的作业又在催促我，焦灼的感觉使我如芒在背，脑子就像凝固了一样，恶性循环这句话在我身上应验。

不仅学习如此，平时有条不紊的生活也乱了套，我每天生活无规律，像一条绷紧了的弦，心急如焚又全无收获。所以我无心吃饭，没胃口，厌食像蚕虫一样缚在身上。

学习搞不好，对课余的一切也失去了面对的勇气，看着周围同学学与玩协调应付，两样都不耽误，放学后成群结伴。我却形单影只，如同修女一样，失去原来的自信和活泼的劲头，变得死气沉沉，唯唯诺诺，哪还有原来的风度，整天灰溜溜的，连镜子也不想照了。

自从学习上漏洞出现以后，到现在已如同千里之堤，溃于蚁穴。

15岁的生命还谈不上是昙花一现，而我已没有苦尽甘来的奢望，过早的心力交瘁让我已品尝不出人生的甘醇。

失去了自我，心如同浮萍一样，辉煌过后就再也沉不下来。

现在整天卸不下沉重的面具，心里如同压着巨石，脑子也日益僵化。

一只花蕊已经腐朽的花蕾是不能绽放出芬芳的花朵的。

我的心早如同被虫噬咬的苹果，表面还算体面，光滑，内心却早已不堪一击，四面楚歌。

从我停止奋斗的那一刻起，我就已经开始走向坟墓，现在只不过是提速了而已。

我心性高却力不从心，我不甘人下却又无法改变现状。

我不想平庸一生，又不愿背着沉重的心理负担。历史上的大人物没有我这样的庸人，时代的强者也不会像我这样怯懦。我羡慕他们，但却感觉现实正拉远我和偶像们的距离。

我学不好，也玩不痛快。

（我是）一个没有毅力，没有主见的孩子。

我是一个注定悲剧性格的人。我的病态性格注定要酿成悲剧，我不能像佼佼者一样，叱诧风云，又不甘与落后者为伍，我也不想整天不思进取，沉溺在无聊的麻木中。

那次数学测验只得了59名，上课回答不出问题，都使我无地自容，羞愧交加，无形中失去了学习的信心和兴趣。

我真觉得像是陷入沼泽一样难以自拔。其他学科也像多米诺骨牌一样全面崩溃，我不得不拆东墙补西墙，只有招架之功，无还手之力，哪还有什么快乐之言？

与其以后痛苦终生，不如趁早解脱。

与其以后被人称做“绣花枕头”还不如早点到另一个世界去寻找归宿。

趁还没有堕落为社会的渣滓，你们的耻辱之前，还是让我早点结束一切吧。

我不想再这样混世，只想找到新生，在另一个世界报答你们两位。

我不想再看到明天的阳光，那只会让我更加痛苦。

还是少说空话，永别吧。

对于一个“自我”尚在形成中的中学生来讲，“我”是一个什么样的人，更多的不是由他/她对“真我”的思考、体认和肯定来定义的，而是以她/他认为的别人会喜欢什么样的“我”来定义的。其中，尤其以他所在意的人，父母，老师和同学的影响至关重要。但这个影响并不是客观的他人对他/她的态度，而是他/她心目中他人对他/她的态度。由于他/她以个人主观的‘别人对他/她的印象’来定义自我，他/她会时常有力不从心的感觉和体验；由于他/她时刻努力迎合他/她心目中别人喜欢的自己的形象，他/她也会时常对自我的存在感和真实性产生怀疑甚至否定的态度。“自我”的他人取向和迎合他人并非一无好处，它让青少年向积极进取的社会需要面向；而时常的力不从心和倾向于怀疑和否定的态度也非一无好处，它有助于青少年发现和肯定真实的自我。两种矛盾对立面你中有我、我中有你的平衡发展过程，就是青少年“自我”逐渐走向成熟稳定的途径。但是，矛盾的失协调发展也会成为神经症体验和抑郁症体验的温床。笔者作为儿童精神科医生的多年的临床实践经验，从无数的青少年神经症患者和抑郁症患者中无不深切地体会到这个失平衡的影响。这也许就是“青春期危机”未能转“危”为“机”的现象学根源所在。

结合上述对青少年“自我”概念形成的现象学分析，回过头我们再来看前述总结的对该年轻患者六大主观体验的描述，应不难发现它们彼此并不孤立，而是相互包含，甚至相互化生。恐怕只有了解了精神现象之间的化生关系，我们才能真正接近对患者的理解。没有静力学理解的精神病理学，则一切精神现象无从谈起；但离开了发生学理解的精神病理学，精神病理学就成了一个个概念堆叠的杂烩。

理解是如何可能的？从现在开始，本章所提及的理解概念，均是从心理学理解的角度，也就是以主观体验（精神现象）为对象的理解。一个人理解另一个人的主观体验是否可能以及如何可能？

一个人理解另一个人的主观体验是否可能？相当于问一个人是否可以或者可能占有另一个人的体验？答案是肯定的，这也是为什么精神病理学所以成为一门学科所在。作为共同的人类全体的一员，每一个个体都或多或少地拥有人类所共有的一些基本体验，这些体验可以称之为人（全体）我（个体）共有的体验。人类体验的全体是全体的人类在历史的长河中所经历事件经验的集体沉淀，个体的体验是在其一生中所经历事件经验的总成。个体都一般地经历着人的全体所共同经历的基本事件，如生老病死、婚丧嫁娶、生产生活等。这些共同经历的事件环境也必将塑造共同的一般性的基础体验，如愉快、欢乐、悲伤、痛苦，以及对环境事件和情绪体验的关系的反观（思考的体验）。这些人我共有的体验构成了共情所以可能的最基础元素。一个人所拥有的人我共有的体验越多，就越容易接纳另一个人，越容易与另一个人产生共情。共情是理解心理学的基础。作为一个精神科医生，要想充分理解、接纳和尊重精神患者，就应该尽可能主动地丰富自己的人生阅历，直接占有更多的精神体验，扩大并扩充人我共有的精神体验基础。

一个人理解另一个人的主观体验所以可能，还在于我们有类比推理的能力，从而间接地占有他人的主观体验。比如一个人描述他的心痛如刀割，我们未必能直接体验到这种精神的心痛，但我们可以由自己曾经被刀割的痛苦体验（人我共有）间接地体会他精神上的痛苦。如果他在描述此体验时同时介绍了他所以产生这些体验的背景故事，而类似的背景故事又曾激发我们类似的体验，那么，对这个“心如刀割”的痛苦体验的理解就会更加贴近患者实际体验着的状态。这种由人推己、由几及人以及由A体B的体验的分享能力是我们理解患者的又一个基础。它也同样离不开“共情”和“移情”这两个基础。一个人经历再丰富，他所能直接占有的人类精神体验也是沧海一粟，九牛一毛。因此，通过直接与患者的交流和接触，努力地间接地去体会患者的“意识所与物”，是精神科医生更方便也是更实际理解患者的途径（图7-1）。

通过共情和移情，一个人部分地占有他人的体验成为可能，理解也就在此产生了。但无论患者还是医生，他的共情和移情能力总是有限度的，受此限制，一个人完全地占有他人的体验（不多不少地准确地体验着患者的体验）几乎是不可能的，因此精神科医生对患者的理解也总是有限的。他越是能够接近准确地体验到患者的体验，他越是能充分地理解患者；他越是与患者体验着的内容交集少，则患者的体验就如同隔着鸿沟，甚至是无名的黑洞，医生无论如何都体验不到那里。这时，就构成了雅斯贝尔斯所说的理解极限，或者是病之所在，可能有待于物质的说明，但体验是永远鞭长莫及的了。

试图全面地从发生学上理解个体患者的现状，是一个理想但现实中几乎不具有可行性的任务。但我们又不能放弃对理解患者的诉求，因为没有理解的基础，要帮助精神科患者，即使在科技高度发展的当今时代，也仍然几乎是不可能的。一个不可行，一个不可能。当代的精神科医生应当在可行性的背景下寻求尽可能理解患者的可能性。

笔者近年来在北大六院推出“精神病理学与临床思维”教学论坛和“精神病理学沙龙”两个学术讨论型的教学项目，其中一个主旨就是提出“从关注到理解（from concern to understand”的理念。这个理念所追求的，是在有限的时间内，从患者最关注的问题或者体验出发，实现对患者体验的部分理解。

下面介绍的几个临床案例，就是这些活动中曾经讨论过的，由于它们都不是在系统的观察和了解的基础上进行分析的，因此，这些案例通常都是聚焦在某一个现象或体验上，努力达成对该焦点现象或者体验的理解。最后一个案例，我仅附上两个进入规范化培训的新生在论坛之后的总结和体会（其中包括对案例背景的一些简要介绍和回顾）。它们证明，从“关注到理解”可以作为临床一个比较实用且可行的精神病理学的学习和培训方法。当然，作为一个刚接触精神科临床的住院医师，对患者的理解和概括还相当的稚气。

如何从发生学角度理解？

通过上述对患者现象学的描述，我们能够了解到，患者当下处于明显的个人痛苦、社交退缩、精神运动性抑制；但此三类现象彼此孤立，互不能实现对其他现象（包括自身）的理解。在现象学地了解到患者当下如此迥异的状态（迥异于患者平时健康状态的表现，迥异于其同龄伙伴的日常表现）之后，我们很自然地会追问一个为什么，即寻求对患者体验的发生学理解的可能性。

精神运动性抑制（到木僵的程度）是最突出的临床表现，从发生学角度，我们熟知有四大类常见的原因，最接近发生学理解的，是心因性木僵和抑郁性木僵；其次是精神分裂症的木僵（可以部分地体验受继发的幻觉、妄想支配的现象，但对原发的病理过程我们缺乏相应的体验）；最后是器质性木僵（只能用物质的过程说明，却永远不能体验）。

对患者当下的现象学描述，仅仅是透过其行为反应所获得的外在表现的观察，还缺乏对其内在体验的洞察：即患者在表现为我们所观察到的外在行为现象时，她正在体验什么？她以什么样的情感和态度体验着？如果我们能够间接地占有或者获知这些体验，则对其外在行为现象就有可能实现发生学理解。

我们从外部观察到患者诸如上述现象的同时，患者正实时体验着什么？她正在竭力地复盘（回忆）一切正在她身上发生着的事件。我们不了解从何时开始她对“回忆”正在和已经发生过的一切赋予如此“必要”的意义，也不了解她是如何赋予这些回忆以意义的，但我们确实通过长时间的陪伴和坚持不懈地了解，挖到她这样的体验：她感到她“必须”要记住随时发生的她所经历的任何事情，这个“迫从”感并非来自幻觉或者妄想等精神病性症状，也不是任何异己力量作用的结果，是她自己赋予回忆以“必要”的意义并发动这个回忆，尽管她自己也并不清楚这个“必要”的具体所指，但“必要”性是毫不含糊的。她隐隐约约地感到如果不能回忆所经历的和正在经历的，她就不能进行任何事情，甚至隐约感到会有不好的事情发生，但她并不能确定什么样的不好的事情会发生。

从发生学的角度达到完全理解患者，我们还必须把她赋予“回忆”必要性本身以及其过程有更深入地了解（但很可惜我们没有做到这一点，事实上，也没有足够的信心能够做到）。我们在力所能及的情况下，挖到上述的体验已属不易，而且，由此体验出发，我们至少可以部分地从发生学角度理解她何以有如此的外在表现：

她要复盘一切已经发生和正在发生的经历过和经历着的事件，这无异于要和时间进行一次赛跑，而且还要求她要跑过时间，这样才可以腾出时间来回忆，可是，谁能跑到时间前头呢？她与不可能的事情做“困兽斗”，困到的只能是自己。这也是旁观者所见，催促她、强迫她甚至在她自己独处时，她都默然流泪的原因。

既然注定跑不到时间前头，那么，减少不必要的经历和干扰，让自己无事件、无经历、无体验可回忆，是否也变相地让回忆不再困难，甚至跑赢时间成为可能呢？找到一个不随时间而变的东西（抓手）也就意味着跑赢了时间。事实上，她的确没有战胜时间的把握（这给她带来相当的困扰和痛苦），但她确实摸索到一个相对有效的方法：让自己越来越退缩，越来越静止，越来越回避一切让困扰加重的刺激。真正不随时间而变的东西，在一切活着的个体都是不可能的，我们由此能否推论，她实际上是在追求一种“虚无”或“死亡”的体验（这个论断已经超出现象学要求了）？

…………

不能说，这一段谈话就治好了患者的强迫症，但的确从这次谈话，患者感受到了被理解，并愿意主动咨询医生，也乐意听从医生的建议。随后，他在减掉合并用药的情况下，仅保持舍曲林单药治疗，症状得到了良好的控制，并恢复了重点中学的上学。

我们没有从发生学理解的角度进一步阐明患者强迫体验何以形成和发展，这需要更多、更详尽的个人史、家庭和学校教育史的背景资料，患者故事里还有一个重要人物，他的爸爸，还没有出场。尽管如此，仅由上述对话片断，也还是暴露了很多发生学理解的线索供我们进一步探索。

以上病史和体验均由患者提供（不仅仅是在精神病理学沙龙讨论时，即使在病房里，患者的谈话也多次重复同一主题）。对于精神科医生而言，了解客观真实固然也十分重要，但更为重要的是患者所“体验到的事实”，也就是患者所“感受到的事实”：在她自己的感受里，她是一个看重亲情、时时刻刻为他人着想、甘于奉献不计回报、再苦再累也不抱怨的女儿和姐姐。但是她所看重的至亲（母亲和妹妹）却并不领她的情，对她充满了误会、误解和成见。她任劳任怨地牺牲，却换不回母亲和妹妹的理解和谅解。她无法像没有得病时那样能干，却被认为是装病，不想付出，她有心辩解却又难以开口。昔日以幼小稚嫩的肩膀独自承担家庭中唯一可依靠的力量的英雄母亲情怀，让她无限回味；如今一件事情都完不成、成了别人眼里的累赘、废物、嫌弃的对象。虽然事实上丈夫和儿子，才应该是她最该关注和看重的人，但整个交谈中，对丈夫和儿子，都是一带而过，略略对他们表示了一点愧疚。而谈到自己原生家庭，尤其是自己、妹妹和母亲，则情不能已，故事丰富，细节生动。患者的确为强迫症状所苦，但真正关注的却是这些看似与症状无关，但对症状却不无影响的个人体验。她在已独立成立自己的核心家庭多年以后，为什么突然患了强迫症，患病以后为什么对原生家庭而不是自己的核心家庭格外关注并成为她向救助者（病房精神科医生）倾诉最突出内容？回答这些问题，仅仅借助于对其强迫本身的内容的关注是远远不够的。由她主动倾诉的线索出发，始终保持对患者体验的开放的并不断深入的探索性的态度，才能越发地接近对她强迫体验由来的发生性地理解。我们最好把分析停止在此时我们有限的资料所能提示的一步。没有更翔实的关于患者体验的信息补充，进一步分析会滑向猜测和理论的深渊而有可能越发地偏离了患者：她越是无力维持过去在原生家庭内的自封的英雄母亲的形象，越是会永无完成感地强迫地洗涤，以保持与过去的一点点哪怕是形式上的连接。

如前所述，关于此案例，我希望借由两个对精神科还完全天真的刚毕业的医学生的体会来阐述，之所以做这样的安排，首先是这两个刚入行的学生的确是从这样一个普通的精神病理学讨论中学到了我们希望他们学习的东西，而且表达得很到位，让我觉得在他们的基础上修改整理并无十分必要；其次，通过他们的描述和感悟，还原汁原味地呈现了在他们视角下患者的情况以及对患者的理解，能够间接地让我们把握学生学习精神病理学的思路。

最开始接触到从关注到理解（from concern to understand），其实并没有很深入地去思考这是一个怎样的命题，最初的印象停留在“用心倾听，共情理解”的层面上。精神病理学对于我来讲也是一个全新的概念。开始进入论坛时，其实是有一些迷茫的。老师在讨论的开始也探讨了什么是“from concern to understand”。Concern是通过问诊了解患者症状产生的基本背景和土壤，如家庭、工作、社会环境等，从而寻找患者的问题症结所在。通过从患者的问题出发，从而实现对患者的理解，即understand。理解的目的也为了治疗。在对患者症状出现有了进一步理解后，也对治疗患者提供了更好的前提与土壤。在与患者的交流中，感受到了患者在情感层面对丈夫出轨这一事实深信不疑，如何抓住丈夫那渐行渐远的心是患者此时最为担心的问题。生活在这种“担惊受怕”的日子里的患者一定是水深火热的。了解患者近一年来的经历后，就对她为何出现这种妄想有了进一步的了解。患者的诉求在对话中被揭示、被理解，从而可以被交流、被治疗。解开患者的心结是一个漫长的过程，但至少从患者所关心的点出发，实现了走近患者的第一步。在理解了患者生活的环境后，如果能够使得患者的生存环境发生一些积极的改变，也许会对患者的症状改善起到一些积极的作用。

在我看来，“理解患者”包含两个含义：我能够体验在患者身上发生着的现实症状所带来的痛苦的感受，简单的说，就是感受到患者的感受（静力学理解）；我了解了患者症状产生的前因后果，即为什么患者产生了目前的症状（发生学理解）。

对于“理解患者”的第2个含义，也就是探索和了解患者症状产生的原因，是医生的一个基本要求。这样才有可能治本。您提出的从关注到理解，应该就是这样的一个过程（图7-2）。您分享的案例：患者主要的症状是怀疑老公有外遇，老师和患者的交谈中通过关注患者的生活背景，近来生活中发生的事件，来探索这些因素对于症状发生的影响，期望通过了解患者的生活来理解患者的现状。同时挖掘出一个重要的信息---患者的自我评价很低，认为自己“弱”“残疾”。患者的怀疑，背后是患者的不安全感，不放心感，这种不安全不放心与其自我评价低又有着必然的联系。我们认为患者的自我评价低也是导致其症状的一个重要原因（图7-3）。

这里的关注更多的是关注患者的生活事件，并不是说药物治疗不必要，而是，通过关注患者的生活背景和事件，更好的理解患者症状产生的原因（姑且认为有因果关系），从而发现更多帮助患者的方法和入手处，比如，对于该患者，除了药物治疗，可以从改善患者的自我评价入手，辅以心理治疗，以及采取一些能给患者安全感的措施，这样患者恢复的应该要比仅仅使用药物治疗要更好更快。

而对于我认为的“理解患者”的第1种含义，也就是感受患者的感受，我想是很不容易做到的。患者的精神病性体验是常人所不曾经历的，除了自己本身就是精神病患者的精神病学家，我想一般的医生很难达到这层境界。精神病患者的症状表现，在医生看来，是疾病的症状，而在患者看来，这些症状就是他的现实。这也是精神疾病和躯体疾病不同的地方。一个人如果腿骨折了，他很容易就知道自己是腿骨折，是受伤了是病，需要把骨头接上。而一个精神疾病患者，并不容易认识到自己病了。但是我想，基本的感情，诸如痛苦，我们也是有所体验的，因而我们如果能够感受患者的痛苦，也是感受患者的感受的开始。