第十章　神经发育障碍

儿童心理发展是一个不仅有量变而且有质变的过程，经历着由简单到复杂、由低级到高级、由不完善到完善的过程。生理的发展是心理发展的基础，环境是发展的条件。

发育期儿童，不同的年龄阶段有不同的发育水平，有不同的行为表现。因此对于儿童的发育正常与否的判断，必须考虑年龄因素，例如一个2岁的孩子随地小便是正常现象，而一个6岁的孩子出现这种行为就可能是异常；一个6岁前的孩子有时自言自语并不奇怪，而一个12岁的孩子出现这种情况很可能是病态了。观察各年龄阶段的心理发展，还要有不同的侧重点，早期是以感知觉、运动、言语发育为主，后期则以情感、意志行为为主。评价心理发展，还要注意社会文化、教养因素的影响。儿童时期是人生发展的关键时期。为儿童提供必要的生存、发展、受保护和参与的机会和条件，最大限度地满足儿童的发展需要，发挥儿童潜能，将为儿童一生的发展奠定重要基础。

儿童心理发展是呈阶段性的，一般根据儿童生理和心理发展分为几个年龄阶段：婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期。

这一阶段，从胎儿生活转为社会生活，变化巨大，作为人类特点的直立行走、双手动作、言语交往能力在这一年开始出现。

按照从整体到分化，从不准确到准确；从上至下：2月能抬头，4月能俯撑，5月翻身，7月独坐，8月会爬，12月能站立；从中心到外周，从大肌肉到小肌肉：头部→躯干→双臂→腿→手部小肌肉→视觉动作的规律发展。

①语言的理解：出生10天的新生儿就能区别语音与其他声音；8～9个月的婴儿能懂成人的一些话，对唤他的名字有反应；②语言的产生：出生～3 个月：发基本韵母“a、ai、ei”；4～8 个月：重复发出“ba-ba、ma-ma”等，但无实际意义；9～12 个月：能用声音表达一定的意愿。

①听觉：2～3个月能倾听，3～4个月能转头寻找声源；②视觉：2个月能注视，3个月能追随物体移动，5个月对颜色出现分化反应，红色可引起兴奋。6个月左右的婴儿已有深度知觉。

5～6个月可以认识母亲，将生人与熟悉的人分开。

2～3个月会微笑；4个月可以逗笑，具有了初步的社会交流；6～7个月对母亲产生依恋及对陌生人怯生；12个月对父母温和的态度、关注和爱抚表现出安静、良好的情绪，当要求受到拒绝、行为受到限制时则表现愤怒情绪。

6～7个月会和大人玩藏猫猫游戏，9～10个月时会听从大人的指令做动作，10个月可以自己用手拿东西吃，1岁时独立行为的倾向开始萌芽。

这一阶段，儿童学会了随意地独立行走；语言迅速发育；有了最初的游戏活动；各种心理活动带有明显的直觉行动性。

1岁半已能走得很好；2岁会跑，能独自上下楼梯；3岁会跳，可骑三轮车，手的动作得到发展，会折纸。

①语言的理解：2～3岁时能听故事并记住内容；能执行大人的指令。②语言产生：1～1.5岁开始用单词表达意思；1.5～2岁能用不完整的几个词表达；2～3岁语言有了主谓结构；3岁可背诵短的歌谣，讲出图片上的物品，复合句明显增加，会用连动词、动宾结构和虚词。

可辨别基本颜色（红、黄、蓝、绿），大小、远近、上下，懂得从前、昨天。

1岁左右出现了随意注意的萌芽，逐渐能按成人提出的要求指向有关的对象。

带有无意性，可自然而然记住一些音调悦耳、内容有趣的歌谣、童话。

2岁开始有了思维，遇到困难能利用原有的经验解决，这时的思维必须依据具体物体。

已具备各种基本情感，但不善于控制自己的情感，具有不稳定性；对陌生事物产生恐惧（怕孤独、黑暗、影子等）。

行为独立性进一步增加，3岁能自己吃饭、穿简单的衣服，控制大小便。开始了极具简单目的性的行为，产生最简单的主题和主角游戏。2岁以后喜欢和小伙伴共同游戏，3岁左右开始参加集体游戏，内容也向创造性游戏发展。有了初步的道德判断，如好和不好。随着独立性的发展，逐渐有了自己的意愿和要求。

这一阶段，儿童具有独立行动倾向，对父母的依赖下降，各种心理活动带明显具体形象性和不随意性，开始形成最初的个性。

4岁可以独脚站立，5岁可独脚跳跃。

①语言理解：4～5岁能和成人交谈，6岁能理解被动句；②语言产生：这一时期是一生中词汇量增长最快的时期，能发出汉语中所有语音。3～4岁会使用连词，4～5岁会使用代词，5～6岁初步运用各种语法，连贯地说出自己的意见，能反映逻辑关系。

4岁开始能细微区别各种色调。空间知觉方面，4岁能分辨前后，5岁能分辨左右；能很好运用早、晚、昨、今、明等时间概念。能辨别圆、方、三角形、五角形等形状，辨别图形常与实物相联系。

不随意注意高度发展，鲜明、新颖、具体、变化的事物更能吸引幼儿的注意。随意注意在初步形成中，2～3岁能集中注意10～12分钟，5～6岁能聚精会神15分钟左右，可安静地参加集体学习。

记忆带有明显的具体形象性、无意性，多采用机械识记。

仍以具体形象性思维为主，有了初步的概括能力，有了数字的概念，3～4岁可以掌握到 5，4～5岁到 10，5～6岁到20。

情绪体验已相当丰富，但情感还不稳定，易受影响、易变化、易外露。具有了初步的道德感，如痛恨坏人坏事。

行为自制能力在发展，逐渐学会克制自己的欲望。自我意识有所发展，对自我形成某种看法，例如我很聪明、我漂亮等。个性初步形成。喜欢与小朋友一起玩，游戏内容更具社会性；对游戏有了设计、计划和安排。在游戏中想象力得到发展，5～6岁后逐渐代之以规则性游戏，学会与小朋友谦让、友好、合作，在集体游戏里发挥自己的作用。具有初步的克服困难、想办法的能力。

这一阶段，儿童开始入学从事正规学习，逐步掌握书面语言和向抽象思维过渡，能有意识地参加集体活动。

对语言的理解能力进一步增强，内部语言有了明显的发展。

入学之初不随意注意仍占优势，具体、直观的事物在引起儿童注意上起重大作用，在教学的影响下，随意注意在逐步发展；7～10岁可集中注意约20分钟，10～12岁可达25分钟。

从机械识记向理解记忆发展，从无意识记忆向有意识记忆发展，从具体形象识记向抽象识记发展。

开始以抽象逻辑思维为主要形式，但在很大程度上仍是直接与感性经验相联系，具有很大成分的具体形象性。在概括能力方面，7～8岁注意事物的外观和实际意义，9～10岁抽象的、本质的特征或属性成分逐渐增加，11～12岁能对事物的本质特征或属性以及事物的内部联系进行抽象概括。

情感的内容不断丰富，日益具有社会性；情感的深刻性不断增加，评价人物时能运用一定的道德标准；道德感、理智感、美感进一步发展，成为个性的情感特征，但控制自己情感的能力还不足。

行为逐步学会遵守学校纪律和社会规则；逐渐能自觉地为达到预定目的而坚持活动，自制力也在发展，但还远未发育成熟；自我意识及个性特点也更清晰。

这一阶段的生理上迅速生长，性成熟开始；经历着半幼稚、半成熟，独立性和依赖性，自觉性和幼稚性错综矛盾的时期。学习自觉性增高，有了更大的独立性、主动性和积极性。

抽象逻辑思维日益占主要地位，阅读文艺作品时，学会评价作品中的人物的动机和内心活动。

易波动、激动、焦虑、敏感，正义感、道德观念成熟，有理想，但带有很大幻想性。

行为能有目的地为理想而行动，但还不够成熟，带冲动性，自我克制能力欠成熟。自我意识迅速发展，表现出成人感。进入青春期的第二反抗期，他们对父母、老师的言语、观念、行为持批判态度，喜欢评说政治、人生，世界观开始萌芽。

儿童不是成人的简单雏形，而是具有一定特点的特殊人群，儿童精神障碍的表现、诊断和治疗均有其特殊性，应有特殊的诊疗和研究体系。同时，儿童心理不断地发展，儿童精神科与成人精神科是联系非常紧密的学科。与许多儿童躯体疾病不同，大部分儿童精神障碍都会发展到成年；成人的精神障碍也可以看到儿时的影子。

儿童精神障碍的诊断主要是临床诊断，亦称为临床现象学诊断。临床诊断的主要依据是可靠的病史及检查。因此，病史来源的客观准确和丰富正确的临床主观经验的结合是正确诊断与处理儿童精神障碍的重要条件。由于不同年龄儿童的语言表达能力不同，正确地掌握收集病史及检查的方法，正确地评估手头的资料，是一项技巧性很强的工作。因此，正确收集与分析病史及进行精神状况检查，是从事儿童精神卫生临床及研究工作的基础。

儿童正处于成长和发展的时期。儿童精神疾病也因发生的时期不同，也各自有其年龄特征。儿童精神疾病发生的年龄阶段及其年龄特征的研究，对探讨病因、评估临床特点以及预后做出诊断及拟定治疗措施均有重要意义。

儿童的精神发育障碍在出生时或出生不久就显现出来，提示在病因学中生物学因素占主导地位。孤独症谱系障碍起病于出生后至30个月内，虽对病因进行了多方面的研究，但至今未能阐明；根据其起病年龄及伴有智力发育落后，多数学者相信生物学因素为主要的病因。随着儿童年龄的增长，接受的环境影响愈来愈大。儿童的情绪障碍和行为障碍的发病率也愈来愈高，心理社会因素在发病中占的成分就愈大。可见，生物学因素和心理社会因素由于精神疾病发生的年龄阶段不同所占的权重亦不同，但也要看到，不少儿童精神疾病则是两者共同作用的结果。

注意缺陷多动障碍在3～5岁以前常表现为全身活动过度，且以粗大活动过度为主；到了6～7岁以后，则常以细小活动过度为主，如上课时小动作不停和屁股在椅上扭转，而且在有限制的环境下，如教室、家中来客和就餐等时，则动得格外厉害；而到青少年时期，活动过度就自然减少，注意力缺陷仍可持续存在。又以儿童精神分裂症为例，年龄越小则妄想越少，多为病理性幻想，随着年龄增大则向妄想过渡。感知障碍在幼小儿童以幻视、幻触和幻嗅等较常见，内容简单而原始；年龄较大者则以幻听为主，内容由简单至复杂。这是不同年龄阶段其神经系统成熟程度不一的特征表现。

不少儿童神经发育障碍属于成熟延迟所致。随着儿童的年龄增长，这些神经发育障碍会逐渐减轻，以至消失。如功能性遗尿，5岁儿童的患病率在男孩为7%，女孩为3%；10岁男孩为3%，女孩为2%；到18岁，男性为1%，而女性更少。又如口吃，以3岁时最多见，到9岁后则无新发病者。由此说明，不少神经发育障碍常随年龄增长而变动，年龄到18岁以后，这种变动就少见了，也说明这时神经发育已经成熟。

婴幼儿期是大脑发育较快的时期，不仅体积增大最快（新生儿的脑重约390g，到9岁时增加至660g），且神经突触不断增加和纤维髓鞘化日益完善。这时神经细胞十分脆弱，极易损伤。可另一方面，未成熟脑组织的代偿性也高。如婴幼儿脑对缺氧特别敏感，易遭损害；但若治疗及时和护理良好，常因代偿而使损害减轻。又如两岁左右幼儿养成控制小便的习惯后，尚不稳定，一旦受惊或精神紧张时，又发生遗尿；当精神紧张消失后，小便控制就很快恢复。至于小儿的行为问题和不良习惯，因性格尚未定型，有较大的可塑性，而容易矫正。儿童期各种精神疾病几乎有一共同特点，即发现越早，治疗效果越好。反之，则代偿功能已大大减低，治疗效果就很差。

由于儿童尚处于生长发育阶段，神经系统发育尚未完善。因此，同一病因可导致不同症状，如肝豆状核变性，可以首发精神症状；也可以肝炎等躯体症状为首发表现。另外，不同病因亦可出现相同的表现，如多动症状可为许多儿童精神障碍的共同表现形式之一。

儿童精神障碍多以情绪和行为异常为突出表现，即使是以思维障碍为主的精神分裂症也与成人明显不同，常首先表现出情感和行为方面的异常，如孤僻退缩，对亲人不亲，冲动，怪异行为，往往给人一种不听话的感觉。至于思维方面也与成人有所不同，儿童常以形象思维为主，表象突出，如病理性幻想常见于儿童精神分裂症，在成人很少出现。

近些年来在儿童精神疾病的诊断或精神状态的评定中常应用心理测验的方法。心理测验为儿童精神障碍的诊断提供了方便，增加了客观性和科学性。但是，由于儿童心理现象的复杂性和目前儿童心理测验的局限性，儿童心理测验的结果只能作为医生的参考，切忌以心理测验的结果来代替医生的诊断。

综合治疗是儿童精神障碍治疗的重要原则。儿童精神疾病的病因常是生物学因素和心理社会因素共同作用的结果，这些因素在病因中虽有主次之分，但治疗总体以生物、心理和社会诸方面的综合治疗为适宜。因此，不应单纯依靠药物或手术等治疗，亦应重视心理治疗、训练和教育、家庭和环境治疗等。应突出地体现儿童精神科医生、护士、心理学家、社会工作员、教师、儿童保健人员的相互配合及协同工作的重要性。家长在其中也应发挥积极作用。