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第二节 颈部及四肢主要周围神经结构
全身神经解剖图讲解详见ER 1-1。
ER 1-1 全身神经解剖图讲解
一、臂丛神经
臂丛神经（brachial plexus）由C5～8前支和T 1前支的大部分纤维组成，经斜角肌间隙，锁骨下动脉后上方进入腋窝。C5、C6前支合成上干，C7前支延续为中干，C8前支和T1前支的部分纤维合成下干。各干均分为前、后两股，经锁骨中段的后下方进入腋窝，合成内侧束、外侧束和后束（图1-2、图1-3）。锁骨中点上方为锁骨上臂丛神经阻滞麻醉处。臂丛锁骨上部分发出肩胛背神经、锁骨下肌神经和胸长神经等分支。臂丛和锁骨下动脉均由椎前筋膜形成的筋膜鞘包绕，续于腋鞘（ER 1-2）。
ER 1-2 臂丛神经解剖动态图及讲解
图1-2 臂丛神经解剖图
注：C5、 C6、C7、C8、T1为臂丛神经；箭头所指为椎间孔，其中走行血管为椎动脉
图1-3 臂丛神经解剖示意图
体表投影：上肢外展90°，从锁骨中点到肘窝连线，分成4等份，上1/4即为臂丛的体表投影。
二、正中神经
（C6～T1）臂丛内侧束的内侧根和臂丛外侧束的外侧根在腋动脉前方汇合为正中神经（median nerve）主干后，先于肱动脉的外侧下行，至喙肱肌止点处，斜越肱动脉浅面或深面转至动脉的内侧，与血管一起降至肘窝。经肘窝向下穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓在前臂正中下行，于指浅、深屈肌之间到达腕部，在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间穿经腕管，在掌腱膜深面分支分布于手掌（图1-4～图1-6）。
图1-4 上臂神经解剖图
注：白色箭头为尺神经，蓝色箭头为正中神经，黑色箭头为肌皮神经
图1-5 前臂神经解剖图
注：白色箭头为尺神经，蓝色箭头为正中神经，黑色箭头为桡神经
图1-6 手掌神经解剖图
注：白色箭头为尺神经浅支，蓝色箭头为正中神经
体表投影：在肱二头肌内侧沟上端肱动脉的搏动开始，向下至肱骨内、外上髁间线中点稍内侧，此连线即为正中神经在上臂部的投影线。将此投影线延至腕部桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱连线的中点，即为正中神经在前臂的投影线。
三、尺神经
尺神经（ulnar nerve）：（C8～T1）发自臂丛内侧束，经腋动、静脉之间出腋窝，于肱二头肌内侧沟、肱动脉内侧下行至臂中段，而后穿内侧肌间隔至臂后区内侧，下行入肱骨内上髁后方的尺神经沟，在此由后向前穿过尺侧腕屈肌的起点，行至浅表前内侧，伴随尺动脉于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间下行至桡腕关节上方发出手背支，主干在豌豆骨桡侧，屈肌支持带浅面分为浅支和深支，经掌腱膜深面、腕横韧带浅面进入手掌。
体表投影：自胸大肌下缘肱动脉搏动点开始，向下内侧到肱骨内髁与鹰嘴之间的连线为尺神经在上臂部的投影线。将此线在前臂的尺侧延至豌豆骨的外侧，则为尺神经在前臂的投影线。尺神经在肱骨内上髁后方的尺神经沟内位置最浅，容易触及。
四、桡神经
桡神经（radial nerve）：（C5～T1）发自臂丛后束，位于腋动脉的后方，伴肱深动脉向下外行，经肱三头肌长头和内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段后面旋行向外下，至肱骨外上髁稍上方穿过外侧肌间隙达肱肌与肱桡肌之间，继续下行于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间。桡神经在上臂部发出较多分支，其中肌支主要分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。关节支分布于肘关节。皮支共有三支：臂后皮神经在腋窝发出后分布于臂后区的皮肤；臂外侧下皮神经在三角肌止点远侧浅出，分布于臂下外侧部皮肤；前臂后皮神经自臂中段外侧浅出下行至前臂后面，直达腕部，沿途分支分布于前臂后面皮肤。
体表投影：自腋后襞下缘外侧端与上臂相交处斜向外下连于肱骨外上髁，此连线即为桡神经在上臂背侧面的投影。
五、坐骨神经、胫神经、腓总神经
1.坐骨神经（sciatic nerve）（L4、L5、S1～S3）为全身最粗大，行程最长的神经。坐骨神经经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行入股后区，于股二头肌长头的深面下行，达腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支（图1-7～图1-9）。坐骨神经在股后区发肌支支配股二头肌、半腱肌和半膜肌，同时也有分支至髋关节。
体表投影：从坐骨结节与大转子连线的中点开始，向下至股骨内、外侧髁连线的中点的上2/3段即为坐骨神经在股后区的投影线。坐骨神经痛时，此连线常出现压痛。
2.胫神经（tibial nerve）（L4、L5、S1～S3）为坐骨神经本干的延续，下行进入腘窝，与位于深面的腘血管相伴继续下行至小腿后区比目鱼肌深面，后伴随胫后血管行至内踝后方，最后在屈肌支持带深面的踝管内分为足底内侧神经和足底外侧神经两终支进入足底。
图1-7 下肢神经解剖图（坐骨、胫、腓总神经）
注：白色箭头为胫神经，蓝色箭头为腓总神经，黑色箭头为坐骨神经
图1-8 下肢神经解剖图（梨状肌、坐骨神经）
注：白色箭头为坐骨神经，蓝色箭头为梨状肌
图1-9 坐骨神经、梨状肌新鲜尸体图
注：黄色箭头为梨状肌，红色箭头为坐骨神经
体表投影：从股骨内、外侧髁连线中点向下连至内踝后方的下行直线可作为胫神经的体表投影线。
3.腓总神经（common peroneal nerve）（L 4、L 5、S 1、S 2） 在腘窝近侧部由坐骨神经发出后，沿股二头肌肌腱内侧向外下走行，至小腿上端外侧绕腓骨颈向前穿腓骨长肌后，分为 腓浅神经（superficial peroneal nerve）和 腓深神经（deep peroneal nerve）。腓总神经在腓骨颈处的位置非常表浅，易受损伤。
体表投影：从腘窝上角，经股二头肌内侧缘至腓骨小头下后方做一连线，即为腓总神经的表面投影。
六、股神经及隐神经
股神经（femoral nerve）为腰丛发出的最大分支。自腰大肌外侧缘发出后，在腰大肌与髂肌之间下行到达腹股沟区，随后在腹股沟韧带中点稍外侧穿过，于股动脉的外侧进入大腿的股三角区。股神经在股三角内发出数条分支，其中肌支主要分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。皮支中有行程较短的股中间皮神经和股内侧皮神经，分布于大腿和膝关节前面的皮肤区。
股神经皮支中最长的是 隐神经（saphenous nerve），该分支伴随股动脉进入收肌管下行，出此管后在膝关节内侧继续下行，于缝匠肌下端的后方浅出至皮下（图1-10）。随后与大隐静脉伴行沿小腿内侧面下行至足内侧缘沿途发出分支，分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。
图1-10 下肢神经解剖图（隐神经）
注：蓝色箭头为隐神经
体表投影：腹股沟韧带的中点之后有股动脉穿过，在此处可触及股动脉的搏动，在此向外1cm为股神经穿出腹股沟韧带处，由此垂直向下5cm线段即为股神经的体表投影。从膝关节内侧、沿胫骨内侧缘的后方至足踝内上方的连线相当于隐神经的体表投影。