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第3节 呼吸衰竭
老年呼吸衰竭是指年龄≥60岁的呼吸衰竭患者，其发病率和病死率有增龄性增高趋势，据不完全统计，重症监护病房中，大约有50%以上的患者年龄大于60岁，且有20%～30%的患者需长期或间歇机械通气。
一、老年呼吸衰竭的特点
（一）发病率高
随年龄呈指数倍增长。
（二）症状不典型
咳嗽、喘息、痰量增加不明显，神经精神症状出现早而突出。
（三）病情进展快
从原发病至呼吸衰竭，进展快，病情严重，常常需要机械通气治疗。
（四）易并发多器官功能衰竭
二、老年呼吸衰竭的并发症
1.酸碱水电解质紊乱
2.感染性休克
3.低渗性脑病
4.肺性脑病
5.肾功能不全
6.消化道出血
7.右心功能不全
8.心律失常
三、诊断
根据患者急慢性呼吸衰竭基础的病史，加上缺氧或伴有高碳酸血症的临床表现，结合有关体征诊断。动脉血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度，并指导氧疗、呼吸兴奋剂和机械通气各种参数的调节，以及纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
急性呼吸衰竭患者，只要动脉血气证实PaO 2＜60mmHg，常伴PaCO 2正常或偏低＜35mmHg，诊断为Ⅰ型呼吸衰竭；若伴PaCO 2＞50mmHg即可诊断为Ⅱ型呼吸衰竭。若缺氧程度超过肺泡通气不足所致的高碳酸血症，则为混合型或Ⅲ型（Ⅰ型＋Ⅱ型）呼吸衰竭，但需排除解剖性右至左的静脉血分流性缺氧和因代谢性碱中毒致低通气引起的高碳酸血症。
慢性呼吸衰竭患者由于机体的多种代偿和适应，可使组织无明显缺氧，而不出现高碳酸血症。一旦发生呼吸道感染或气胸等，出现严重缺氧和高碳酸血症，属慢性呼吸衰竭基础上合并急性呼吸衰竭，其诊断指标宜稍放宽，可以PaO 2＜55mmHg、PaCO 2＞55mmHg为诊断界定。
四、呼吸衰竭管理
1.强调老年患者基础治疗、多病种治疗及并发症治疗。
2.根据患者的具体情况选择对因治疗为主或对症治疗为主。
3.对呼吸功能低下，无力排痰的患者应及时作气管插管或气管切开。
五、药物选择
（一）控制感染是临床治疗的关键环节
慢性肺部疾病合并的呼吸衰竭多数为混合感染，耐药菌株较多，开始经验治疗以广谱、强效的抗生素为主，要求尽早、足量，以后根据痰液的细菌培养和药敏试验结果调整抗生素的使用。院外肺部感染虽以肺炎链球菌为常见的致病菌，但治疗时必须兼顾到革兰阴性杆菌的治疗。青霉素对革兰阳性球菌和除脆弱类杆菌以外的厌氧菌均有强效抗菌作用，亦可选用第一代头孢菌素类药物。耐药菌和革兰阴性杆菌感染尚可应用第二代头孢菌素类或β内酰胺类抗生素。甲硝唑对厌氧菌具强大的抗菌活性，为治疗吸入性肺炎的重要药物之一。院内肺部感染的病原体复杂，治疗主要针对革兰阴性菌、兼顾革兰阳性菌，尤其是金黄色葡萄球菌。新一代的氟喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素有广谱、高效抗菌活性，可作用于大多数革兰阳性和革兰阴性需氧菌和厌氧菌。万古霉素、氨基糖苷类使用时应谨慎，防止出现肾功能不全。
（二）糖皮质激素的应用
可减轻气道黏膜炎性水肿，降低气道高反应性，减少气流受阻，临床应用多采用阶梯疗法。
（三）适当应用呼吸兴奋剂
呼吸兴奋剂的使用可增加通气量，改善CO 2潴留。
六、药物分类
（一）抗生素
老年呼吸衰竭患者应根据病情的严重程度、当地耐药状况、经济条件和潜在的依从性，正确选择抗生素。对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，推荐使用阿莫西林/克拉维酸复方制剂，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌和（或）其他肠道细菌感染等危险因素的患者，要考虑抗菌药物联合使用；可选择环丙沙星或（和）抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药。要根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～10d，特殊情况可适当延长应用时间。
此类药物及其代谢特点、剂量选择和常见DDI参见本章第1节。
（二）糖皮质激素
老年呼吸衰竭患者宜在应用支气管舒张药的基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。
1.药理机制
全身给药糖皮质激素药理机制同吸入用糖皮质激素，相关介绍参见本章第2节。
2.代谢特点
全身给药糖皮质激素与血浆蛋白结合率不同，决定药物在体内分布具有一定差异。氢化可的松作用持续时间为8～12h，属短效制剂；泼尼松、甲泼尼龙和曲安西龙持续时间为12～36h，属中效制剂；地塞米松、倍他米松为36～54h，为长效制剂。该类药物主要在肝脏代谢，经肾脏排泄。
3.常用剂量
临床上要权衡疗效及安全性来决定用量。如果患者耐受，口服泼尼松30～40mg/d，连用10～14d；如果患者不耐受口服，可以应用等效剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，连用10～14d；然后逐渐减量停药。通常5mg的泼尼松相当于20mg的氢化可的松、4mg的甲泼尼龙、4mg的曲安西龙、0.75mg的地塞米松以及0.6mg的倍他米松。要根据病情适当调整剂量和疗程。临床上也可单独使用雾化吸入布地奈德混悬液替代口服糖皮质激素治疗，雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量；而单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此需联合吸入短效支气管舒张药，雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。
4.优点
老年呼吸衰竭的住院患者在应用支气管舒张药的基础上，加用糖皮质激素口服或静脉治疗，可以加快患者的恢复，并改善肺功能指标FEV 1和低氧血症，降低治疗失败率，缩短住院时间。
5.缺点
（1）易出现医源性Cushing综合征：表现为满月脸、向心性肥胖、出血倾向、高血压及骨质疏松；因其良性颅内压升高，还可诱发或加重白内障和青光眼。因此要做好临床监护，尤其对老年患者要监测血压，必要时停药或减少剂量，同时对症治疗，如使用降压药、补充钙剂等。
（2）易出现电解质紊乱：包括低血钙、低血钾、水钠潴留等。因此要定期监测血清电解质，如有异常，及时补充电解质。
（3）易出现糖尿病倾向及血清胆固醇、脂肪酸升高。尤其是有糖尿病或糖尿病倾向的老年患者，如有血糖异常，应停药或减量，不能停药者应口服降糖药。
（4）易出现胃肠道刺激、消化性溃疡等。应定期监测大便隐血，必要时给予抗胃酸分泌药物。
（5）易出现过敏反应，如面部、鼻黏膜及眼睑肿胀、荨麻疹、气短、胸闷等，因此注射剂应缓慢注射，必要时停药或减量。
（6）易引起中枢神经系统反应，如兴奋、失眠、不安、谵妄、定向力障碍等。
（7）易出现停药综合征，应缓慢减量，直至停药。
6.常见DDI
相关介绍详见本章第2节。
（三）呼吸兴奋剂
呼吸兴奋药主要通过刺激外周感受器和（或）呼吸中枢发挥作用，改善患者通气量，其在呼吸衰竭治疗中的作用已大多被无创通气或有创通气所取代，但对于慢性呼吸衰竭在配合机械通气的基础上，合理使用呼吸兴奋药可有效增强通气量，减少CO 2潴留。
1.药理机制
主要通过刺激外周感受器和（或）直接兴奋延髓及脑干的呼吸中枢而发挥作用，使患者通气量改善，呼吸增加。
2.代谢特点
这类药物易吸收，起效快，作用时间短，可经多种途径给药，通过肝脏代谢，肾脏排泄。
3.常用剂量
此类药物包括呼吸中枢兴奋药，即尼可刹米、戊四氮、贝美格和二甲弗林；反射性兴奋呼吸中枢药洛贝林；以及非特异性呼吸兴奋药多沙普仑、安钠咖。临床常用给药方法和剂量见表3-14。
表3-14 呼吸兴奋药的常用给药方法和剂量
续表
4.优点
直接或间接兴奋延髓呼吸中枢，其中贝美格对呼吸系统的兴奋强而迅速；二甲弗林的作用强度是尼可刹米的100倍；安钠咖还能增加细胞内cAMP含量，提高呼吸中枢兴奋性。
5.缺点
（1）呼吸兴奋药的作用与剂量有关，使用剂量过大可引起惊厥、中枢神经抑制及昏迷，严重者可致死。老年患者要注意用药剂量的调整。静脉给药速度宜缓慢。
（2）呼吸兴奋药可以兴奋骨骼肌增加机体氧耗量，因此在气道阻塞、通气障碍及供氧不足的条件下，会加重患者低氧血症的症状。临床上应在保证气道通畅、给予氧疗的基础上使用。
（3）呼吸兴奋药还可刺激其他非呼吸肌，从而造成患者烦躁不安、抽搐、恶心、血压升高、心律失常等不良反应，因此临床应用时要密切监护，随时注意病情发展。
（4）以往有惊厥或痉挛病史者禁用尼可刹米和二甲弗林；吗啡中毒者禁用戊四氮、贝美格和二甲弗林；急性心内膜炎、主动脉瘤患者禁用戊四氮；肝肾功能不全者禁用二甲弗林；甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、重度心脑血管病、严重肺部感染者禁用多沙普仑；胃溃疡患者禁用安钠咖。
6.常见DDI
（1）洛贝林用药后不可吸烟，否则会导致恶心、出汗及心悸。
（2）贝美格与巴比妥类及其他镇静催眠药合用，可对抗其呼吸兴奋作用。
（3）多沙普仑与碳酸氢钠合用，前者血药浓度升高，毒性增强；与咖啡因、哌甲酯、肾上腺素受体激动药合用，具有协同作用；与升压药合用，可使升压效应增强；与肌松药合用，可拮抗多沙普仑的中枢兴奋作用。
（4）安钠咖与异烟肼、麻黄碱合用，可使前者脑组织浓度升高，作用增强。
（四）支气管舒张药
老年呼吸衰竭患者通常选用雾化吸入短效支气管舒张药。包括短效β 2受体激动剂及短效抗胆碱能药物的雾化溶液。由于呼吸衰竭患者往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用气动压力喷雾器较合适。如患者已接受机械通气治疗，可通过特殊接合器进行吸入治疗；由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需药量通常为正常的2～4倍，此时要用定量雾化装置进行吸入。临床常用短效支气管舒张药雾化溶液有：
1.吸入用硫酸沙丁胺醇溶液
采用呼吸机或喷雾器给药，稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入。
2.异丙托溴铵雾化吸入溶液
采用普通的雾化吸入器给药，用量应按患者个体需要做适量调节。
3.吸入用复方异丙托溴铵溶液
通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药。
以上药物的特性、常用剂量及DDI等参见本章第2节。
（五）祛痰药
祛痰药能使痰液变稀或溶解，易于咳出，从而减少对呼吸道黏膜的刺激，间接起到镇咳、平喘作用，有利于控制呼吸道继发感染。
1.药理机制
可分为刺激性祛痰药和非刺激性的黏液溶解剂以及黏液稀释剂。
（1）刺激性祛痰药刺激胃黏膜迷走神经末梢，引起轻度恶心，反射性引起气管、支气管腺体分泌增加，稀释痰液使其易于咳出。包括氯化铵、愈创甘油醚等。
（2）黏液溶解剂能分解痰液的黏性成分，使黏痰液化，黏性降低而易于咳出。此类药物包括氨溴索、乙酰半胱氨酸、舍雷肽酶、美司钠、厄多司坦、脱氧核糖核酸酶等。
（3）黏液稀释剂在细胞水平影响支气管腺体分泌，溶解黏液，刺激黏膜纤毛运动，增加黏液移动速度，有助于排痰。此类药物包括羧甲司坦和稀化黏素。
2.代谢特点
起效较快，维持时间较短，需每日多次用药。氨溴索在肝脏代谢，主要经肾排泄；乙酰半胱氨酸在肠道和肝脏代谢，30%经肾排泄，其余非肾途径排泄；稀化黏素经小肠吸收，再经呼吸道排出。
3.常用剂量
各类祛痰药的常用剂量如表3-15。
表3-15 祛痰药的种类及常用剂量
续表
4.优点
不良反应较轻，临床应用较为安全，慢性呼吸道疾病患者可长期使用。
5.缺点
（1）祛痰药大多对胃有刺激，可有口干、恶心、呕吐、胃部不适、腹泻等不良反应，因此消化性溃疡患者慎用，如氯化铵、羧甲司坦。除外稀化黏素，此类药物宜饭后服用。
（2）乙酰半胱氨酸含巯基，有刺激性气味，禁用于支气管哮喘患者、严重呼吸道阻塞患者、严重呼吸功能不全的老年患者；泡腾片含有阿司帕坦，苯丙酮酸尿症患者禁用；糖尿病患者慎用。
（3）氨溴索因主要在肾脏排泄，而老年患者常有肾功能低下的现象，所以要减少给药剂量或延长给药间隔；静滴给药时，注意不宜与pH＞6.3的溶液混合。
（4）氯化铵可引起电解质紊乱，使用时须监测血气分析，监测氯、钾、钠浓度。禁用于肝肾功能不全、代谢性酸血症、镰状细胞贫血的患者，老年患者慎用。
6.常见DDI
（1）氨溴索与抗菌药阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、多西环素等合用，可升高抗菌药物在肺组织的浓度。
（2）氨溴索与β 2肾上腺受体激动剂、茶碱等支气管舒张药合用，具有协同作用。
（3）乙酰半胱氨酸能减弱青霉素、四环素、头孢菌素类药物的抗菌活性，因此不宜与上述药物合用，必要时可间隔4h交替使用。
VAP如何进行抗菌药物治疗？
呼吸机相关性肺炎是重症医学科内接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一。一旦发生，易造成撤机困难，延长患者的ICU住院时间，增加相关的医疗费用，并导致患者病死率增加，严重影响患者预后。
1.初始抗菌药物治疗（此时病原菌尚未明确）
（1）应尽早（24h内）进行抗菌药物初始经验性治疗。
（2）抗菌药物选择考虑以下三个因素：VAP发生时间（早发/晚发）、本地区/病区细菌流行病学检测资料和患者是否存在MDR病原菌感染高危因素。早发VAP和MDR病原菌感染低危患者，选择适当抗菌谱的抗菌药物单药治疗；晚发VAP可能由MDR病原菌引起，可选择广谱抗菌药物联合治疗。
2.抗菌药物目标性治疗 在VAP经验性抗感染基础上，一旦获得病原学证据及时转为目标性治疗。VAP的致病菌，尤其是晚发VAP的致病菌多为MDR、泛耐药或全耐药细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA及产ESBL的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌等。
（1）铜绿假单胞菌感染：可选择头孢菌素类（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）单药治疗，重症患者也可联合使用抗假单胞菌的喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）。
（2）鲍曼不动杆菌感染：可选择含舒巴坦的β-内酰胺类复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦）或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）单药治疗，重症患者也可联合使用氨基糖苷类（如阿米卡星）、四环素类（如米诺环素、多西环素、替加环素）、喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）或多黏菌素E。
（3）产ESBL的肠杆菌：避免单独使用第三代头孢菌素类药物，可选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或四环素类（如替加环素）治疗。近来研究数据表明，肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药性增加，而替加环素仍有较高的敏感性，可作为一种治疗选择。
（4）耐甲氧西林的金黄色葡萄糖球菌：可选择利奈唑胺、糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）或四环素类（如替加环素）。
3.经局部使用抗菌药物 对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多黏菌素类等药物治疗。
4.抗菌药物使用疗程 VAP抗感染疗程一般为7～10日，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间；并且遵循降阶梯治疗策略，即对VAP患者行抗菌药物初始经验性治疗48～72小时后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。
老年呼吸衰竭常见并发症的药物选择？
1.肺性脑病 除重视上述药物治疗措施外，尽量不用镇静药，必要时可用水合氯醛灌肠；缺氧和二氧化碳潴留可引起脑水肿，脱水过多又可导致血液浓缩、痰液黏稠而加重呼吸衰竭，故应以轻至中度脱水为宜，并给适量胶体溶液。
2.休克 应针对病因采取相应措施，如经治疗未见好转，可给予血管活性药物如多巴胺、间羟胺等维持血压。
3.多器官功能衰竭 ①掌握好氧疗及机械通气方法，迅速改善通气，纠正缺氧；②有效控制感染；③及时发现和处理低氧状态，避免血流低灌注；④及早恢复胃肠营养，并补充谷氨酰胺和给予调整肠道微生物制剂；⑤常规给予胃黏膜保护药，以免一旦应激性溃疡而加速多器官衰竭。
老年呼吸衰竭患者呼吸肌疲劳的药物治疗研究进展？
1.氨茶碱 属黄嘌呤类衍生物，有兴奋呼吸、解痉平喘、抗炎等作用，是传统的治疗哮喘和COPD的药物。实验证据表明，氨茶碱通过促进Ca 2＋的跨膜移动，实现对膈肌尤其是疲劳膈肌的正性肌力作用，并具有量效关系，还能改善膈肌的有氧代谢。
2.呼吸兴奋剂 除可兴奋呼吸中枢使通气增加外，动物实验还表明，阿咪三嗪、多沙普仑、咖啡因均对膈肌具有直接的正性肌力作用，并能促进疲劳的膈肌恢复。
3.β受体激动剂 具有扩张支气管、降低气道阻力的作用。研究表明，长期应用克仑特罗皮下注射，可使正常鼠和肺气肿鼠膈肌纤维的横截面积增加，并可消除由肺气肿所致的膈肌肌力下降。
4.其他对膈肌具有正性肌力作用的药物还有奥普力农、米力农（改善膈肌收缩力）、中药人参制剂（改善膈肌舒张功能），其具体机制有待进一步研究。
基因重组生长激素在老年呼吸衰竭机械通气患者中应用指征？
基因重组生长激素是一种合成代谢激素，通过胰岛素样生长因子介导，促进生长发育、物质代谢和调节机体免疫，促进正氮平衡及蛋白质的合成，改善患者营养状态，从而增加呼吸肌肌力，改善肺功能，继而有效地减少患者对机械通气的依赖。使用剂量：每日皮下注射基因重组生长激素0.1U/kg，成功脱机后治疗停止。有研究显示，应用生长激素治疗COPD并呼吸衰竭患者，1周后患者体重明显增加，血清白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、纤维连接蛋白水平显著升高，CD3、CD4、CD8和CD4/CD8比值明显升高，负氮平衡改善，最大吸气压亦显著增高。生长激素最初有抗胰岛素作用，有糖尿病或明确糖耐量降低的患者不宜使用。