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学术思想
一、女子以血为本,久病多瘀
(一)审血瘀之因,明辨病机
戴师认为,经、孕、产、乳都是以血为用,故妇女以血为本。在生理上,血液流布全身,循环而行,周而复始,濡养全身。在病理上,五脏六腑气血的功能失调,都可以引起血行失常,致血瘀病变。若脉道因内外各种致病因素的侵袭,影响血流,或体内残留离经之血,或有污秽之血,也可在局部产生停滞现象,即可形成瘀血证。她认为“血瘀”并非单纯指“血”而言,而是与“气”密切相关,实质上包含了“气”与“血”两个方面的因素。气之与血,两相维护,气不维血则血溢而妄行,血不维气则凝滞而不流,人体在正常生理情况下,气血调和而无病,反之则气血失调,诸病丛生。因此妇科临床凡经、带、胎、产诸病,无论寒热虚实,皆有血瘀而致。根据瘀血阻滞部位和性质表现出不同的妇科病证,如寒凝胞宫则为经行腹痛、产后腹痛及不孕;瘀阻胞宫则为月经稀发或闭经;瘀滞胞宫胞脉,血不归经则为月经过多、崩漏、产后恶露不绝;产后瘀结胞中可致阻滞不下,瘀积成癥,则为子宫肌瘤、卵巢囊肿;瘀久化热则为经行发热、产后发热;瘀血上攻清窍,则为经行头痛、产后血晕等症状。
(二)重立法处方,因势利导
活血化瘀法,具有疏通经络、祛瘀生新、行血止痛、软坚散结、引血归经等作用。戴师强调临证首应辨识瘀血特征,然后综其所致不同病证灵活使用活血化瘀之法。
1.活血化瘀治疼痛
瘀血阻滞经络,气血运行障碍,造成血脉不通,不通则痛,瘀血疼痛的特点为刺痛,或胀痛拒按,痛处固定,舌质黯紫,或有瘀点、瘀斑,脉象细涩、沉弦。所谓疼痛在血分者,其痛不移,疼痛拒按,反复发作,久痛不愈。正如王清任所言:“反复疼痛,总不移动是瘀血。”如痛经、子宫内膜异位症、盆腔炎等引起的腹痛,伴口干便难,舌质黯淡红,脉弦或细弦,多为瘀血阻滞,治宜活血化瘀为主,佐以清热利湿止痛。临床治疗以少腹逐瘀汤(小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂)为基本方。有子宫内膜异位症者加血竭6g,炙乳香6g,炙没药6g,花蕊石10g;少女经行腹痛有寒者加桂枝6g,有热者加红藤30g;经行腹痛剧烈者重用延胡索20g,加白芍15g,甘草5g,败酱草30g,金银花12g。
2.活血化瘀治病理性肿块
瘀血阻滞经脉,而结为癥积包块,按之坚硬,固定不移。正如唐容川所说:“瘀血在经脉脏腑之间,结为癥瘕。”王清任又说:“气无形不能结块,结块者,必有形之血也。”常见于盆腔炎性包块、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕包块等。治以活血化瘀,佐以软坚散结,并配合温肾、益气养阴、清热或暖宫等治法,从而引申出多种方药,常选桂枝茯苓丸加减。如癥瘕结块甚者,加三棱、莪术、香附、王不留行、炙鳖甲、生牡蛎等。乳胀肝郁者合逍遥散加减;气虚者加党参、黄芪;虚寒者加当归、川芎;阴虚者加生地黄、山茱萸。瘀血留滞作痛,治当活血化瘀,软坚散结。若攻伐太过,则为本病治疗所忌。病情缓解后常选择成药桂枝茯苓丸取缓图之意。
3.活血化瘀治出血
各种体内外出血均有形成瘀血的可能,其主要机制是出血之后,离经之血无论是排出体外,或存在于体内,或滞于肌肤,必然有血液滞留,积聚成瘀。《血证论》云:“即是离经之血,虽清血、鲜血,亦是瘀血。”常见于功能性子宫出血,突然下血量多或淋漓日久不止。戴师认为脾为后天之本,气血生化之源,脾主运化,又主统摄;胃主受纳,脾胃健旺,则气血充足。脾胃互为表里,互相滋生,共同完成益气生血统血的功能。故此疾病拟活血化瘀,常佐以健脾益气之法,常用党参、黄芪、白术、白芍、茯苓、当归、川芎、熟地、红藤、败酱草、桃仁、丹皮、生蒲黄、牡蛎。在投药的1~2日可能有出血量增多的现象,但以后即达到止血的目的。此即“通因通用”之理。对血证治法不当,过用寒凉固涩之品,可使血凝而加重血瘀。宜活血化瘀之同时,用少许温通之品如桂枝等,可防止瘀血阻滞之弊,同时亦诫用药当“中病即止”。
4.辨瘀血,重舌脉
瘀血的舌质表现可从其新病久病而论,新病之舌可如常,瘀久才可见紫黯舌或瘀点。脉象以沉弦或沉涩为常见。寒证表现为苔白质黯,脉沉紧;热证多见舌质红,苔黄腻,脉滑数。
二、肾主生殖,调经必究于肾
(一)“肾主生殖”,月经产生之根本
《赤水玄珠·调经门》中指出:“血者,水谷之精气,和调五脏,洒陈六腑,在男子则化为精,在女子则上为乳汁、下为月水。”这就说明了月经是以血作为主要物质基础,而血又是由水谷精气化生而来,水谷精气由脾胃所运化泌精而成。《灵枢·决气》指出:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”“肾者主水,受五脏六腑精气而藏之”,而脾的运化又必须依赖肾中命门之火的温养、蒸化而为精血。肾主骨,骨生髓;肾藏精,精血同源。现代医学认为人体的血液,包括经血,都是由骨髓造血系统所产生,证实了精血同源。月经的物质基础——血,与肾关系密切。
脾胃生化的血液,必须在肾的功能作用下才能成为月经之血,并出现周期性的行经。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下”,揭示了女子从出生到肾气盛、天癸至,都是在水谷精微的充盛下,进一步蓄积并在肾中阴阳协调作用下,产生了女性特有的生理特点,即月经初潮的物质经血和具有生殖功能与促进人体生长发育的物质天癸。届时气血使冲任二脉下注女子胞,又因此时肾气已充盛,肾阴肾阳平衡,封藏守职,开阖有度,胞宫的藏泻功能亦已成熟,月经初潮便按时而下,胞宫行使周期性行经的职责。如果肾的功能失常或肝、脾等脏腑工作失调,影响或累及于肾,必然出现月经失调,由此肾之功能失常是导致月经失调的根本原因,调经必究于肾。
(二)审证求因,肾虚为变化之机
肾主生殖、主骨生髓藏精,如先天肾虚不足,肾之功能低下,则天癸稚弱,冲任失调,导致月经不调,具体表现为肾阳虚、肾阴虚、肾气虚、肾虚气郁、肾虚血瘀等证型。
脾土是后天之本,化水谷精微为血,脾之运化水谷的功能需依赖肾中真火之温煦才能完成。若肾阳不足,致使脾运乏力,气血亏虚,冲任失养,导致月经失调。
肝肾为子母之脏,二气相通。肾气不舒,则肝必生郁。张景岳曰:“命门为元气之根……五脏之阳气非此不能发。”肝肾同源,肾水生肝木,木得水滋才能冲和条达,肝之疏泄才能正常。故肾阳不足或肾阴亏虚均可使肝失濡养,而生肝郁,导致冲任气血失调而出现月经不调。
(三)审因论治,调经必究于肾
《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求其本”,调经也不例外。历代医家寻究调经之本,张机以虚冷、积气为本;东垣从脾胃而治;薛己、景岳立脾肾为本;叶桂又创冲任治法;朱氏南山倡导以肝论治,诸说纷纭。戴德英教授认为产生月经的根本在于肾,究其月经失调的根本原因在于肾虚,亦即肾的功能失调。有时临床上月经失调患者会出现以肝脾功能失调为主的症状,只是在疾病的后期肾亏才显现出来,故在治疗上容易忽视月经失调的本质——肾亏的一面,而只是治标,疏忽了治本,导致病情迁延日久不愈。因此,调经应首先重视肾的调节。
月经失调其本在肾,关于调经治法,诸家虽都主张调理冲任,但实际无不从调肾入手。如叶天士主张调经以冲任为主,实际上还是以调冲调肾入手。观其用药多以龟甲、鹿角、肉苁蓉、枸杞子、桑螵蛸、紫河车、熟地黄、菟丝子为主,由此可见叶氏“调冲任即调肾”之用心。戴师在治疗月经病时,除了辨证之外,尤其强调调肾在治疗中的重要性,因为肾为天癸之源、冲任之本、气血之根,故临床治疗月经病无不从调肾入手,如温肾活血调经、滋水涵木调经等,每每取得很好疗效。
(四)“温养冲任,栽培生气”治疗难治性女性不孕症
戴德英教授1985年提出治疗难治女性不孕症,认为凡受孕当以藏精为贵,治疗上当从肾入手,分阶段治疗:第一阶段采用温肾助阳、暖宫摄精之法,以促进肾气旺盛,藏精暖宫,调整月经周期。第二阶段在温肾的基础上,增加理气活血,疏通胞脉的药物,促进精卵结合。随着辅助生殖技术的日新月异,2015年至今,戴师受聘于上海中医药学会生殖学会分会顾问,提出运用“温养冲任,栽培生气”之法,治疗“冲任不足,肝肾阴虚”致子宫内膜薄而不受孕的患者,结合辅助生殖技术的运用,创立“补肾增膜方”,对微刺激方案体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗结局的影响,在预实验数据中优质胚胎率达到了87.96%。为中西医结合的辅助生殖技术的开展,开创了新方法、新思路。