湿疹、皮炎是一类由多种内外因素所引起的急、慢性变态反应性瘙痒性皮肤病，是皮肤科的常见病、多发病，然而往往也是缠绵难愈的一类疾病。关于此类疾病，在我国古代医学典籍中有着丰富的记载，其描述多散见于湿毒疮、浸淫疮、干（湿）癣、四弯风等病名下。如《素问·玉机真藏论》：“夏脉……太过则令人身热而肤痛，为浸淫。”又如明·申斗垣《外科启玄》：“湿毒疮，凡湿毒所生之疮，皆在于二足胫足踝足背足跟，初起而微痒，爬则水出，久而不愈。”

关于湿疹皮炎，一般医家多以湿热浸淫、脾虚湿盛、血虚风燥三个证型分别对应于湿疹的急性期、亚急性期和慢性期，分别以清热利湿、健脾除湿和养血祛风之法治之。而孙世道先生对此有着不同见解，认为上述分类过于机械化、简单化，看起来条分缕析、言之成理，但与临床实际多有脱节。先生指出，湿疹皮炎类疾病的发生，主要责之于“血热、湿热”这两个主要病机，在病程的不同时期、不同阶段，可能存在着“热”或“湿”的偏盛，但可以说“热”与“湿”始终贯穿于湿疹、皮炎病程的始终。

其中，“热”主要责之于“血热”。血热的概念源于温病学，本指血分有热而引起的诸多症情，如发热、神昏、出血、发斑等为主要表现的证候。其中有关皮肤的表现传统上多认为主要是皮下出血即紫癜，此即所谓“血热发斑”。而夏氏外科则在临证实践中将一切表现为红色的炎性斑疹、丘疹、风团、紫癜等皮损表现均纳入“血热发斑（疹）”的范畴，从而扩大了血热证在皮肤科疾病辨证论治中的应用范畴，如急性湿疹皮炎（主要表现红斑、丘疹且无明显水疱、渗出）、荨麻疹（红色）、痤疮（红色炎性丘疹）、药疹（表现为红色斑、丘疹）、病毒疹（麻疹、风疹、水痘等）、细菌疹（猩红热等）等既往认为属于“风热证”的疾病，临床采用清热凉血法施治均取得了良好的效果，惯用药物如生地黄、黄芩、丹皮、丹参、赤芍、徐长卿、紫草、大青叶、羊蹄根、一枝黄花、重楼等。

“湿”是湿疹皮炎类疾病的另一主要病机，通常与“热”相合共同为患。湿邪所致的皮肤病，通常有其共同的特点：其一，湿性重浊、下趋，故可见头重如裹，周身困重，多发于下肢、会阴等人体下部，瘙痒无度，其皮肤表现可为疱疹糜烂、浸淫流水等症；其二，湿性黏滞，临床表现或为病程较长、易反复发作，缠绵难愈，或其症状多黏滞而不爽，如排出物及分泌物多黏稠、滞涩而不畅。故此，凡湿疹皮炎类疾病见有水疱、渗液、糜烂、浆痂、结节、斑块等表现时，皆可责之于湿邪为患。治法方面，先生尊崇古人“理脾、清热、利小便”之法，若湿邪在上在外者，可表散微汗以解之；在内在下者，可芳香苦燥以化之，或甘淡渗利以除之；而体虚湿盛者，又当祛湿、扶正二者兼顾。常用药物如黄柏、黄连、苦参、苍术、龙胆草、泽泻、土茯苓、薏苡仁、地肤子、白鲜皮等。

综上，湿疹皮炎类皮肤病，无论急性、亚急性或慢性，其病机之中血热、湿热贯穿始终，故此“凉血除湿”的治疗原则也应当一以贯之。

当然“热”与“湿”两者之间也存在强弱之分，“血热”偏盛时，症见多形性皮损，在红斑基础上有针头到粟粒大小的丘疹、丘疱疹，皮损常融合成片，向周围扩延，境界不清楚，边缘区有少量多形性皮疹散在分布。通常两侧对称分布，严重时可扩展全身，自觉瘙痒无度，遇热尤甚。脉象濡滑，舌红赤，苔薄腻。先生惯用“芩珠凉血汤”：黄芩12g，生地黄15g，丹皮15g，丹参15g，赤芍15g，大青叶15g，苦参15g，黄柏15g，地肤子15g，白鲜皮15g，当归12g，珍珠母 ^先煎30g，灵磁石 ^先煎30g，生甘草3g。

全方以生地黄、黄芩为君，性寒，善清中上焦之热和血分之热，血热清则痒自安。丹皮、丹参、赤芍、大青叶为臣，凉血活血，助生地黄、黄芩以增凉血之功，且凉血不留瘀。佐以苦参、黄柏、地肤子、白鲜皮清热燥湿，祛风止痒；灵磁石、珍珠母咸寒重镇，阳潜则痒自宁。

“湿热”偏盛时，症见皮损分布多呈对称，局限或泛发，在红斑基础上有针头到粟粒大小的丘疹、丘疱疹和水疱，水疱经搔抓破后形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出，时轻时重，经久不愈。日久则可见患部皮肤逐渐肥厚、粗糙，发生苔藓样变，呈干燥、黯红色的浸润肥厚的斑块，或苔藓样斑片，或角化性皲裂性斑块。自觉奇痒难忍，常可影响睡眠和工作，病程长，可数年不愈。脉象濡滑，舌红赤，苔黄腻。先生惯用“三黄理湿汤”：黄芩12g，黄柏12g，黄连6g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，一枝黄花20g，土茯苓30g，苦参15g，生薏苡仁30g，白鲜皮15g，地肤子15g，车前子30g。

方中以三黄合用苦寒直折、泻火燥湿为君；蒲公英、白花蛇舌草、一枝黄花助君清热，土茯苓、苦参、生薏苡仁助三黄祛湿，共为臣药；佐以白鲜皮、地肤子祛风止痒，车前子渗湿利水，使邪有出路。若为皮损在红斑丘疹基础上见水疱、渗液，则可在此基础上再加重凉血清热力，如大青叶、板蓝根、丹皮、赤芍之属。

需要指出的是，对于一些慢性顽固性的湿疹、神经性皮炎或结节性痒疹，虽然表现为皮损肥厚、干燥、粗糙、脱屑等一派血虚失养、生风化燥的现象，但切不可机械地按照书本教条以熟地黄、当归、玄参、玉竹、黄精、麦冬、首乌等润燥之品一拥而上，这势必造成病情的反复，而仍应以清热凉血除湿为主，酌情使用上述养血滋阴药物。此外，对于一些顽固性瘙痒的患者，先生还善用“重镇潜阳”法。此法一般在皮肤科中并不常用，是为夏氏外科特色经验用药。夏氏外科在临床中，运用镇逆平肝、清化软坚的重镇药物如灵磁石、牡蛎、紫贝齿、代赭石等，结合辨证治疗皮肤痒、痛性疾病，如带状疱疹、皮肤瘙痒症、湿疹等，常能取得意外疗效。方中灵磁石辛寒能镇惊宁神；代赭石苦寒，牡蛎咸寒可平肝镇逆；贝齿咸平镇肝息风，与牡蛎又能清化痰热，诸药合用共成镇惊平肝、清化软坚之功。现代医学认为痛痒属神经兴奋范畴，中医属风属火，故认为使用寒性重镇药物，对因风、火等所致的皮肤瘙痒、疼痛有着较好的止痒、镇痛效果。

湿疹是一种迁延日久，缠绵难愈的疾病，病情易反复，孙教授在重视湿热论治的同时，认为，湿疹特别是病程长、有过敏体质的湿疹患者，其无论经西医或中医或中西医结合的方法治疗缓解后，要注意扶正治本，主要是“固卫健脾，补肾御邪”。《素问·阴阳应象大论》曰：“肺主皮毛”，肺输布精气，充养皮肤，宣发卫气，外达皮肤以抵御外邪。湿疹特别是自幼患有湿疹的患者，由于肺卫气虚，固表失司，往往受到外界某种因素如光线、温度、潮湿、气味等而诱发，此乃卫气不固，御邪不力的表现。脾具有主运化的功能，即运化水液，消化和输布水谷精华，为化生精、气、血、津液提供足够的养料，以濡养人体、肌肤，故脾健则体健而不储湿。湿疹无论是急性期或亚急性期除表现为热象外，还有就是表现为“湿”，此湿除外感湿热之邪外，还有因脾虚生湿，日久化热的湿热困脾所致，故其可反复发作，病程缠绵不愈，因此湿疹特别是婴幼儿湿疹、易反复发作的湿疹患者，肺卫不固，脾肾两虚是疾病的内因和根本。按中医理论“急则治标，缓则治本”的原则，在湿疹的缓解期，即患者的皮疹已基本消失，可能只存在局部的色素沉着时，为了防止湿疹的反复发作，特别是对于一些慢性、反复发作、自幼而起的湿疹患者，孙教授一般要求其巩固服药一段时间，在此期间，给予益气固卫，健脾补肾的药物治疗，使其卫气固实，则腠理能御邪外袭，脾健肾强则水湿运化正常，人体阴阳平衡，体质增强，湿热之邪不易外侵，从而达到“正气存内，邪不可干”之目的，使湿疹之病能长期得到缓解或治愈。处方：黄芪15~30g，白术15g，防风9~12g，淮山药15g，茯苓15g，女贞子15g，何首乌15g等。女贞子有补肾滋阴之功，现代药理研究表明，其煎剂能显著抑制小鼠或大鼠被动皮肤过敏反应，拮抗组胺所致大鼠皮肤毛细血管通透性增加，阻止炎症介质的释放。黄芪、白术、防风组成的玉屏风散，能益气固表，扶正祛邪，对人体的免疫功能有双向调节作用，现代药理提示，黄芪、茯苓能明显增强NK细胞的活性、促进细胞免疫。我们在临床上发现，在湿疹的缓解期，益气固表，补益脾肾治疗婴幼儿和儿童湿疹，是一个能够缓解疾病的有效方法。

文某，女，18岁。初诊日期：2016年2月18日。

主诉：面部、右乳皮疹伴瘙痒反复一年余。一年前无明显诱因下出现面部、右乳皮疹伴瘙痒，曾于多个医院就诊，诊断为“湿疹”，予他克莫司软膏，中药水、激素药等外用，病情反复。劳累后加重，搔抓后，滋水淋漓，色红。体格检查：面部、右乳见散在红斑，部分滋水渗出，表面有浆液性结痂。舌红，苔薄白，脉滑数。中医诊断：湿疮；证候诊断：湿热蕴肤；西医诊断：湿疹；治法：治以清热凉血利湿。

处方：金银花15g，连翘15g，黄芩12g，黄连6g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，知母15g，丹皮15g，白鲜皮12g，地肤子12g，野菊花6g，苦参12g，土茯苓15g，14帖。

复诊：治疗两周后皮疹好转，无渗出，有结痂脱屑。舌红，苔薄白，脉滑。原方减黄连、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草，加入当归10g，丹参15g。以该法治疗一月后皮疹明显好转。

按语：孙师认为，湿疹皮炎类皮肤病，其病程中血热、湿热贯穿始终，故“凉血除湿”的原则也应当一以贯之。对于湿疹偏热者，孙师惯用“三黄理湿汤”加减，方中黄芩、黄连寒苦直折，泻火燥湿，善清上中二焦之湿热，蒲公英、白花蛇舌草、苦参、土茯苓助君清热祛湿，知母、丹皮清热凉血，白鲜皮、地肤子清热祛风止痒，金银花、连翘、野菊花清扬向上，既清热解毒，又善治头面部病邪。经治后好转，皮疹渗出减少，出现干燥脱屑，减去黄连、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草苦寒燥湿药物，加入当归、丹参以养血活血。

“白疕病”相当于现代医学的“银屑病”，是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，皮损特点为红色丘疹或斑块，其上覆盖多层银白色鳞屑；有一定季节规律，冬重夏轻，非传染性。根据本病的临床特征，一般分为寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型；同时根据病程演变可分为进行、静止、退行三期。

孙世道先生认为，本病发生的主要原因是血热。血热则热灼血络，血络受损，血溢脉外，壅于皮肤，则发为红斑；热盛血燥，肌肤失养，则皮肤脱屑、瘙痒。而血热的形成，或因外感风湿热毒之邪，以致肺热炽盛，肺气郁闭，热伤营血；或因肝郁气滞郁而化火；或因思欲太过耗伤心脾；或因饮食不忌过食辛辣腥发之品，以致痰火内生。若病程日久，或燥热之邪久羁，耗伤阴血，血虚津枯难以濡养肌肤，皮肤干燥、瘙痒，皮损浸润明显。日久不去；或久病脾失运化，痰湿内生，皮损反复迁延，增生肥厚，脱屑、瘙痒明显。若血热炽盛或治疗不当，外受毒邪刺激，则火毒内盛充斥肌肤，气血两燔，以致经络阻隔，气血凝滞，通体潮红，发为红皮病型银屑病；若风湿热毒之邪侵袭关节，则关节红肿疼痛，甚则畸形，发为关节型银屑病；若患者素体脾虚湿盛或外感风湿之邪，湿热之邪发于皮肤，则成脓疱型银屑病。

此外，少数患者因调治不当，兼感毒邪，热毒流窜，入于营血，造成气血两燔，耗伤阴血之证。病久则经络阻隔，气血凝滞，故皮损厚硬。

孙世道先生认为“血分有热”实际是由热在气分，郁久化毒，波及营血而成，与温病的“热入营血”不同。若患者素体血热，或复感风热之邪，或过食腥发之物，或七情内伤化火，导致疏泄不通，透发不畅，两阳相合，燔灼血液，怫郁肌腠，发为白疕。

血热型多见于进行期或红皮病型银屑病。临证常见新皮疹不断出现，旧皮疹不断扩大，鳞屑厚积，炎症明显，周围有炎性红晕，痒感较著，可伴有发热等全身症状，舌红、苔黄，脉数。治宜清热凉血，常用药物：水牛角、土茯苓、板蓝根、大青叶、生地黄、白茅根、紫草、丹参、赤芍、鸡血藤、白花蛇舌草等，大便秘结者加生大黄，痒甚者加白鲜皮。

另外，先生认为“邪毒”也是银屑病的病邪之一，与“血热”常相互为患，壅滞玄府，玄府开阖失司，气机壅滞，而气机壅滞则热毒更盛。同时，血热邪毒易耗伤气血津液，加之玄府闭塞，气血津液不能输布于肌肤，肌肤失养。故临床先生多喜用麻黄、石膏，取其辛散，辛温、辛凉并用，开通玄府、发散热毒并用。

先生指出，许多疾病发展到一定程度，常会导致气血运行不畅，从而出现血瘀的共同脉症。白疕病患者多由于外感、内伤、情志失调等多种因素导致体内气机郁滞，血液运行受阻；亦或是病情日久反复，血热炽盛，导致血行不畅，热结血瘀，血瘀难荣肌表，导致皮肤浸润性肥厚，颜色紫黯或者黯红，舌质紫黯或者瘀斑。

血瘀型患者皮损多融合成浸润斑块，呈黯红色，浸润较明显，鳞屑附着较紧，时有瘙痒，面色发黯、唇色青紫，舌质黯红，有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩。治宜活血化瘀，佐以行气补气，临床常用鸡血藤、鬼箭羽、桃仁、红花、赤芍、丹参、三棱、莪术、黄芪、茯苓、陈皮、枳壳等药物。

先生认为，白疕病病程迁延，数十年而不愈，血热日久，或风邪燥热久羁，阴血暗耗，夺津灼液则血枯难荣于外，反复发作耗伤阴血，津血同源导致肌肤不荣。正如吴鞠通所谓：“热之所过，其阴必伤”。

本型多见于老年患者或关节病型白疕病、静止期寻常型白疕病，或病久不愈者。患者多表现为面色无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，常有爪甲病变或凹陷点或增厚；皮肤干燥脱屑，基底白屑迭起，痒较甚，伴有头晕目糊、心悸失眠、手足麻木、腰酸乏力、关节酸痛；舌苔白，脉细弱。治宜养血润肤，常用药物有熟地黄、黄芪、丹参、制何首乌、鸡血藤、乌梢蛇、当归、炙甘草等。

白疕病是皮肤科顽疾之一，虽四季可发但以冬季较剧，至夏多能缓解和隐退。细究其因，冬寒时腠理致密，肤燥无汗，营血难于外润肌肤而易发，夏令则反之，故在凉血解毒或养阴活血之基础上试加辛温发散之麻、桂等药，均获较好疗效。

麻、桂相伍乃仲景辛温发汗之重剂，不但辛温宣肺，而且能温通血脉。《黄帝内经》谓肺主皮毛而司开阖，故能携养血滋阴诸药，从阴引阳，开腠理，透毛孔，润肌肤而得效。治疗白疕病时麻、桂剂量宜大，成人每味为15g，儿童每味为9g，并未见大汗出，但腠理必开，皮损常能很快消减。而麻桂用治外感风寒，用量过重确有汗多损伤阴阳之弊。

陈某，男，42岁。初诊日期：2012年1月6日。

患者寻常型银屑病病史5年，遇冬季、劳累复发。近日劳累后反复发作，头面四肢散发红色斑疹，刮之白色鳞屑，点状出血伴瘙痒；舌紫、苔白腻微黄，脉弦滑；中医诊断：白疕；辨证：血热；治法：凉血活血，清热解毒；方取黄连解毒汤合消风散加减。

处方：大青叶30g，一枝黄花15g，蒲公英30g，黄芩15g，黄连6g，黄柏15g，栀子12g，玄参30g，知母15g，白花蛇舌草30g，夏枯草15g，龙葵15g，土茯苓30g，菝葜30g，牡丹皮15g，丹参15g。

二诊（1月13日）：患者未见新发皮疹，瘙痒减轻，鳞屑明显；舌紫红、苔白腻，脉虚滑。原方加紫草30g以凉血活血。

三诊（1月28日）：皮疹消退，面部仍红干脱屑；舌紫黯红、苔白腻，脉弦细。改服成药复方青黛胶囊及知柏地黄丸。30天后停药，随访半年未复发。

按语：本例为白疕血热期。孙师认为该病“血热为病之本，阳浮为病之标”，故初诊以黄连解毒汤合消风散加减以凉血活血、清热解毒。方中大青叶、一枝黄花、蒲公英清热解毒，疏风解表；黄芩、黄连、黄柏、栀子泄三焦之热毒；玄参、知母、夏枯草清肺胃肝三脏之郁热；牡丹皮、丹参共奏凉血活血之功。

现代药理研究结果表明，菝葜、土茯苓、龙葵、白花蛇舌草具有清热解毒、抗癌和激素样作用，三药合用可消除真皮乳头水肿、改善真皮血管扩张、抑制表皮细胞DNA的合成。二诊时皮疹改善，鳞屑明显，加紫草助凉血活血之力。三诊时皮疹消退，拟复方青黛胶囊固守疗效，知柏地黄丸顾护气阴。青黛中的有效成分靛玉红，药理研究其可减缓细胞的丝状分裂，有抑制银屑病表皮细胞的过度增殖的作用。

面部痤疮，中医称为粉刺，是一种因皮脂分泌过多引起的毛囊、皮脂腺的慢性炎症。一般认为与肺经风热，肠胃湿热上熏，搏结于肌肤有关。西医也认为本病的发生与消化系统功能紊乱、内分泌功能失调、代谢障碍、痤疮棒状杆菌感染有关。孙教授在临床上重视“清肺胃、泻肝火”，对于囊肿结节型重视化痰散瘀，取得了良好的效果。

孙教授认为，肺在人体脏腑中位置最高，称为“华盖”，在体合皮毛，而痤疮好发于面部皮肤，故痤疮需从肺而治。胃主受纳、腐熟水谷，主通降，以降为和，痤疮患者中，很大部分人的发病与进食膏粱厚味有关，致使胃之受纳、腐熟水谷功能受阻，郁滞日久生热，胃失通降，阳明腑热壅盛，则大便秘结，热浊之气上熏，客于面部肌肤而发为痤疮。《外科正宗》曰：“粉刺……又有好饮者，胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。”临床上此类痤疮以寻常型痤疮最为常见，主要表现为黑白头粉刺、红色丘疹，可伴有脓丘疹、小脓疱、面部皮肤油腻等，均为血热之象。《外科启玄》曰：“粉刺……总皆血热郁滞不散”，故孙教授在治疗中多泻肺清胃、养阴凉血。在皮疹发作期，以清热解毒、泻肺清胃为主，重用金银花、野菊花、黄芩、栀子等品；在皮疹缓解期，则以养阴凉血、泻肺清胃为主，药用生地黄、玄参、麦冬、玉竹等。而无论在发作期还是缓解期，均可加用山楂、薏苡仁等和胃消食之品，使胃得清，热得消。

在一些女性痤疮患者表现为月经前皮疹增多，月经后症状减轻。此类患者还往往兼有月经周期紊乱、痛经、烦躁易怒或心情抑郁等表现。此与肝郁化火、冲任失调有关。冲、任、督三脉一源而三歧，与肝肾关系密切，主司女子的经、带、胎、产，《格致余论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”人体只有肾藏精气充盈，肝主疏泄功能正常，则冲任才能调和。现代临床研究认为，痤疮与人体的性激素分泌有关，而性激素的分泌在某种程度上与人的过度情绪波动有很大的影响，痤疮发生的一个重要原因是与雄性激素水平增高有关，故在清热解毒的基础上，对伴有冲任失调症状的患者，加以调节冲任将更有利于症状的缓解及疗效的巩固。由于痤疮表现的是以热象为主，因此，对于痤疮患者的调补冲任当以疏通养阴法，以达到冲任的平衡，常用药有路路通、王不留行、茺蔚子、女贞子、天冬等。路路通味苦，具有理气活血调经之功；王不留行味苦，具有活血通经，兼有行气的作用；茺蔚子活血调经凉肝；女贞子平补肝肾阴虚；天冬滋肾阴清肺热。诸药共奏疏肝活血、补益肝肾之功，从而达到冲任调和的目的。

孙教授认为，痤疮皮损旷日持久不愈或治疗不当，肺胃积热久蕴不解，聚湿生痰，痰血瘀结，使人体局部气血郁滞，经脉失畅，或痰湿瘀阻之体复感风热邪毒，热结成瘀，可使患者皮损除有红丘疹、小脓疱外，还会出现结节、囊肿。根据中医外科的辨证规律，皮色不变之肿块为痰凝所致，而色黯红、质硬、无痛或稍有疼痛之有形肿块为血瘀所致，此类患者除需泻肺清胃外，同时还需活血化瘀、化痰散结，药物需重用夏枯草、浙贝母、丹参、桃仁、莪术等。夏枯草、浙贝母在软坚散结的同时有清热泻火的功效；丹参味苦寒，除活血祛瘀外还可凉血安神；桃仁入大肠经，肺与大肠相表里，既能活血散结又能使热从大便而出；莪术活血力强，既可增强散结之功，又能消饮食积滞。

孙教授认为，结合现代医学对中药最新的研究成果，在辨证用药的同时加入相应的可以阻断或调节痤疮发生某一环节的药物，其治疗效果会更佳。比如丹参、黄柏、大黄等有抗痤疮丙酸杆菌的作用，鱼腥草有减少皮脂腺分泌的作用，丹参提取物中的有效成分丹参酮有抗雄性激素、抗菌、抗炎及调节免疫功能的作用，白花蛇舌草、穿心莲等有增强白细胞吞噬能力的作用。此外还有报道，大豆、墨旱莲、葛根等有雌激素样作用，丹参、山楂、虎杖等有明显降脂作用。结合这些成果，孙教授在治疗痤疮时会在辨证的基础上酌情选用这些药物。另外还有某些中药材药食同源，对于这些既能治病又能作为食物的中药，如苦瓜、黄瓜、芹菜、马兰头等，孙教授常嘱咐患者在平时生活中适当食用，如此也可减少痤疮的复发率。

严某，女，24岁。初诊日期：2016年1月9日。

因面部皮损伴痒反复一年余。一年前出现面部红斑、油腻、脓疱，时有灼热瘙痒感，经中西医治疗无效。平时口干、口臭，大便干结。体格检查：面颊、鼻翼两侧见大片红斑，油腻，少许脱屑。舌红，苔薄黄，脉数。中医诊断：粉刺病；证属：肺胃湿热；西医诊断：痤疮；治法：清热凉血，除湿止痒。

处方：生决明30g，天葵子15g，大青叶15g，生侧柏15g，白花蛇舌草30g，王不留行12g，蒲公英30g，知母15g，丹皮15g，丹参15g，玄参15g，苦参12g，黄芩15g，生山栀15g，白花蛇舌草30g，14帖。

服药后皮疹逐渐消退、大便通畅，逐渐减去清热解毒药物如黄芩、山栀、苦参，加入养阴药物生地黄15g，麦冬15g，玉竹15g，经三个月治疗后，无皮疹发作。

按语：孙师善用清热凉血药治疗红斑，灼热油腻，对于炎症性痤疮见脓疱结节，则用银乔、二黄、山栀之类。本方中决明子、天葵子、王不留行子为孙师常用药，可清热解毒通便，另外决明子可抑制皮脂腺分泌，天葵子、王不留行子清热通窍，既可通泄热邪，使之从二便而出，又可疏通皮脂腺，减少油腻。大青叶、生侧柏、白花蛇舌草、蒲公英等是孙师常用清热凉血药物，常用于面游风病，达到凉血除湿的功效。

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应，中医称之为瘾疹，俗称风团、风疙瘩、风疹块等，其具有发无定处、骤起骤消、瘙痒无度、退后不留痕迹等特点。部分患者反复发作，超过6周者，称为慢性荨麻疹，治疗可达数月甚至数年仍不能完全解除症状，严重影响患者的日常工作和生活。

孙世道教授临床50余年，在治疗慢性荨麻疹方面，见解独到，特色鲜明，疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，现将孙世道教授治疗慢性荨麻疹的临证经验总结如下。

本病发无定处，此起彼伏，瘙痒难忍，症状与风邪致病特点相似，孙师将其病因责之为风邪致病。《金匮要略心典·水气病脉证并治》曰：“风，天之气；气，人之气，是皆失其和者也。风气相搏，风强则气从风而浸淫机体，故为瘾疹。”《诸病源候论》指出：“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并，则生瘾疹。”

孙师认为，荨麻疹急性期，多为外感风邪，而慢性期则为风邪留恋、正气不固，“正虚”是慢性荨麻疹反复发生的根本原因。如《医宗金鉴·外科心法要诀》中载：“此证俗称鬼饭疙瘩，由汗出恶风，或卧露寒凉，风邪多中表虚之人。”“表虚”具体体现在“肺脾气虚，卫表不固”。脾为“后天之本，气血生化之源”，脾气虚弱，则气血生化无源，无以固表；又为“肺之母”，肺主皮毛，肺脾气虚，卫外不固，则风邪留于肌肤腠理之间，游走于营卫脉络之中，而发生本病。总之，本病的发生为正虚邪恋，风邪搏于肌肤，致使病势缠绵，日久难愈。

“风为百病之长，风性善行而数变”，风邪易祛，然而本病患者临床多见病势缠绵，难以治愈；另外，部分患者发作时以眼睑、口唇肿胀明显为特征，或搔抓后出现红色条状水肿性红斑，孙老师认为这些疾病特点多与风邪夹杂湿热有关。历来医家认为湿热与该病密切有关，戴思恭在《证治要诀》中强调“皆因血热肌虚风邪所搏而发”；王肯堂在《证治准绳·瘾疹》中指出：“热搏于血分，其邪因并发于表则赤，若风湿搏于气分，则气液不行，因邪并发于表则白。”

沪上之人，多喜膏果厚味，易损伤脾胃，水湿不得运化，则湿邪内生，湿性黏滞，顽固不化，与风邪合，则日久难去；湿邪久滞，则化为热邪，风湿热夹杂，故在慢性荨麻疹患者中多见红斑水肿。

慢性荨麻疹发病特点是每日反复发作多次，发得快，退得也快，数分钟或数小时消退，发作时患者烦躁不安，部分可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛等胃肠不和的症状，类似于少阳病证的寒热往来，孙师将之归为邪在半表半里之少阳证。外感风邪日久不化，入里阻碍了少阳经气，以致枢机不利。风邪与少阳阳气相搏于肌肤腠理，故起风团，随后少阳之阳气不能祛邪，邪气入里，则风团自消；邪在少阳，肝气疏于调达，则情志不疏；此外，少阳受邪，向外涉及太阳之表，表现为风团，向内又关乎阳明，故影响到脾胃的运化和升清，出现胃肠表现的证候。

《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生”，凡疾病慢性者，日久不愈，乃病在血分。现代医学认为荨麻疹是皮肤黏膜的小血管反应性扩张及通透性增加而产生的一种局限性水肿反应。孙老师将西医理论进行微观辨证，与中医学相结合并进一步发展，认为荨麻疹乃邪气客于肌肤，卫外失守，致血不循常道，溢出脉外，结于肌表，而发瘾疹。“血不归经，血溢脉外”为其重要病机。

慢性荨麻疹风团时作，瘙痒剧烈，然而治疗仅祛风散风止痒，则未治其本，难以奏效；且一味用散风药，则正气耗散，卫表不能固，反而加重病情。柯琴曰：“故治风者，不患无以驱之，而患无以御之”，故治疗上宜散风与固表相结合。孙老师多用玉屏风散配合西河柳、佛耳草、白蒺藜使用。玉屏风散由黄芪、白术、防风组成的，能益气固表，扶正祛邪；西河柳、佛耳草、白蒺藜散风止痒，性味平和，配合玉屏风散使用，补中寓疏，散中寓补，散风不伤正，补益不碍邪。

孙师在临证使用中，常将此用于发作稀少，瘙痒不剧烈者，病情稳定的慢性荨麻疹患者。对于该类患者，辨证风邪并不为重，故散风药仅选用一两味；若伴有乏力、少气懒言、自汗、畏风明显者，常重用黄芪、白术，或加入党参、珠儿参、炙甘草，以增强补气固表之力。

慢性荨麻疹发作频繁，发作时风团片大色红，水肿明显，瘙痒剧烈，或眼睑、口唇水肿，或划痕红肿明显，或伴有胃脘呕恶，舌红苔黄腻者，孙师多辨证为风湿热蕴于肌肤。如仅散风，则湿热难化，仅清湿热，则风邪难去，宜清热除湿祛风并重。

孙师常用凉血地黄汤配合五苓散加减使用。临床使用时，瘙痒明显则选用白鲜皮、苦参、地肤子等，以清热燥湿、祛风止痒；风团色深、邪热较重者，选用生地黄、黄芩、牡丹皮、知母、生栀子等清热凉血，苦寒燥湿；风团水肿明显或局部水肿者，选用石韦、猪苓、防己、车前子等清热祛湿利尿，使热邪从小便而出；大便干结者，加入土大黄，以清热通便；瘙痒异常，夜不能寐者，加入珍珠母、紫贝齿安神定志、平肝息风。

少阳证在《伤寒论》中有详细描述：“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕”，又“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”因此，孙师指出，慢性荨麻疹发病时见到风团时作，伴胸胁胀满、心烦不舒、不欲饮食、口苦呕吐等，用药上见到一两个症状便可使用，不必等到诸多的症状齐备再运用小柴胡汤。

处方常用柴胡配黄芩，一升一降，柴胡味苦微寒，气质清散，疏肝开郁，和解退热，泻半表半里之外邪；黄芩苦寒，清热燥湿，泻火解毒，泻半表半里之邪。二药相合，升清降浊，调和表里，和解少阳，使气郁得达，火郁得发，气机因而得利，风团因而得消。有胃脘不舒者，加入半夏，其气味辛散，燥湿化痰，和胃止呕，消痞散结，一则助柴胡疏通少阳气机，二则和胃降逆；气虚不固者加入党参健脾益气固表，扶助正气。

根据荨麻疹“血不归经，血溢脉外”的重要理论，孙师处方用药时，常选用酸敛收涩药物，以凉血收敛止血，常用药物有乌梅、五味子、仙鹤草、茜草、山茱萸等。乌梅味酸性平，清凉生津，敛肺涩肠；五味子味酸性温，敛肺补肾，敛汗止汗，涩精止泻；山茱萸酸涩微温，补益肝肾，收敛固涩；仙鹤草、茜草收敛凉血止血，使血行归经。

孙师在使用本法治疗该病时，常配合益气固表药物一起处方，以固收同用，对于外邪较弱，发作较少的慢性荨麻疹患者效果显著。

孙师提倡借鉴现代中药药理研究成果选方用药，指导治疗。本病的发病机制主要是由不同原因导致肥大细胞与嗜碱性粒细胞脱颗粒，各种炎症介质释放引起风团、皮肤瘙痒等症。

孙师根据现代中药药理研究成果结合荨麻疹的辨证，选取具体药物如下：生地黄、黄芩、柴胡、乌梅、五味子、西河柳、白术、黄芪。根据现代中药药理研究，生地黄有糖皮质激素样抗炎作用；柴胡配合黄芩，为小柴胡汤的主药，具有免疫抗炎、抗过敏等多种药理作用；五味子有抗胆碱和增强肾上腺皮质功能作用，乌梅对蛋白质过敏及组织胺有拮抗作用，两者有脱敏的作用；白术、黄芪具有抗炎、调节免疫作用。对于慢性荨麻疹患者，可以在本方中辨证论治加减使用。

李某，女，32岁。初诊日期：2015年9月2日。

患者反复发风团3个月，加重14天。患者3个月前因食用海鲜后出现全身皮疹，瘙痒明显，口唇水肿，西医就诊后诊断为急性荨麻疹，予地塞米松静脉滴注、口服氯雷他定治疗，经用药后皮疹好转，但仍需要每日口服氯雷他定治疗，停药后即发作。2天前，病情加重，口服氯雷他定后仍有发作，皮疹鲜红，瘙痒剧烈，夜间明显，伴有口唇水肿；发作时烦躁易怒，口苦干呕，大便干结，小便黄；舌红苔黄腻，脉细数。

中医诊断：瘾疹（湿热蕴肤）；西医诊断：慢性荨麻疹；辨证：清热除湿，祛风止痒。

处方：生地黄15g，黄芩15g，柴胡6g，制半夏6g，苦参12g，白鲜皮12g，西河柳30g，佛耳草15g，汉防己12g，猪苓15g，车前子30g，羊蹄根10g。

二诊（9月29日）：发作已减轻，无口唇水肿发作，无干呕，大便通畅，原方减去车前子、羊蹄根、制半夏，加入生黄芪15g，白术15g。

三诊（10月29日）：病情稳定，原方减汉防己、猪苓，加入乌梅、五味子、仙鹤草。继用28剂后，停用氯雷他定，病情平稳，无发作。

按语：该患者风团发作超过3个月，属于慢性荨麻疹范畴。发作时，皮疹明显，色红水肿，瘙痒剧烈，伴有烦躁口苦，干呕，大便干结，舌红苔黄腻，脉细数，辨证为风湿热邪俱盛，“急则治其标”，治疗上先予以清热除湿，祛风止痒。

方中生地黄清热凉血；苦参、白鲜皮、汉防己、猪苓、车前子清热除湿止痒；西河柳、佛耳草散风透疹；柴胡、黄芩、制半夏调和少阳、降逆止呕；羊蹄根清热通便，有釜底抽薪之意。

二诊时病邪已减，皮疹发作减轻，无干呕，大便通畅，故原方减去车前子、羊蹄根、制半夏，并加入黄芪、白术益气固表，以治其本；三诊后病邪已祛，故减汉防己、猪苓，加入乌梅、五味子、仙鹤草酸涩收敛止血。继用该法一个月后停用西药无复发。整个治疗过程，标本兼治，攻伐有度，散中有收，奏效明显。