第三章　放射性粒子植入治疗影像引导技术规范

CT作为放射性粒子治疗的最佳影像引导手段之一，其优势在于：①CT扫描图像为灰阶图像，具有较高的密度分辨率和空间分辨率，并可通过调节窗宽、窗位，清晰显示肿瘤及其周围各种正常组织如心脏大血管、脑组织、骨骼肌肉组织，以及其他实质脏器和空腔脏器等，有利于穿刺操作；②根据图像可以设计出最佳进针路径穿刺到病变中心，并可通过薄层扫描清晰显示针尖位置；③CT扫描方便储存资料，以用于疗效判断；更重要的是对于术前计划、术中适时计划调整和术后验证，CT图像都是最佳的TPS（therapy planning system，TPS）依据资料。另外，随着CT透视技术的发展，CT也将能够像DSA、超声等其他引导手段一样实现适时引导操作。近来，CBCT已被应用到介入领域，它拥有一个平板探测器系统。在该系统中，一个锥形束X射线管和平板检测器被集成为具有C臂的机架，同时具有CT和X线透视功能，比封闭式龙门机架CT能更灵活的定向围绕患者采集图像，并进行实时透视以及获取三维CT图像。这种图像引导系统可以通过实时透视功能识别针到病变的准确轨迹，同时能够通过三维CT图像显示针尖在病灶内的准确位置，从而提高了穿刺操作的准确性及效率，同时也增强了操作人员的自信心。只是目前临床上常用的CT尚无法实现此功能。相对于其他引导手段，其突出缺点是患者需要接受一定量的X线辐射。

术前CT扫描规范要求主要是指要有符合TPS计划要求的CT图像。

1.为勾画靶区的需要，通常要进行增强扫描。

2.增强扫描常规要进行三期扫描（动脉期、静脉期、平衡期），以清晰显示动静脉血管和病灶；颅脑、腹部及甲状腺必要时要延时扫描，以更进一步了解病灶的血供情况。

3.扫描条件　层厚5mm或者10mm，层间距5mm或者10mm，KV：120、100，MA：40～150，提倡采用低剂量扫描，以减少辐射。

4.扫描方式　螺旋扫描或者轴扫描，连续扫描。

5.扫描范围　要求包全手术靶区及靶区附近重要组织器官。

6.对CT机型无特殊要求，一般三代以上机型均可进行CT引导的放射性粒子治疗。多排螺旋CT更有利于操作。

术中CT引导规范要求主要是指要有符合观察粒子位置要求、显示穿刺针的CT图像。

1.为确保操作安全，通常要反复对照CT增强扫描图像或者MRI、B超资料，以确定血管等重要结构，必要时术中加做CT增强或薄层扫描。

2.要进行全病灶扫描，根据CT图像及TPS计划，设计穿刺层面位置、层面数、进针路线、进针角度、进针深度，每层面粒子数。

3.扫描条件 层厚5mm或者10mm，层间距5mm或者10mm，KV：120、100，MA：40～150，提倡采用低剂量扫描，以减少辐射。

4.扫描方式 螺旋扫描或者轴扫描，连续扫描。

5.手术过程中通过复查CT随时监视并发症（如出血、气胸、血胸、肿瘤破裂等）。

6.为观察粒子或者针尖的确切位置，可单层扫描或者连续扫描3～5层。

7.对于胸腹部等需要屏气的部位，在穿刺或者扫描过程中要训练患者保持同一呼吸时相。

8.建议使用Pinpoint系统和CT断层基准仪引导穿刺。

术后CT扫描规范要求主要是指要有符合观察粒子位置，同时显示病灶要求的CT图像。

1.反复对照CT增强扫描图像或者MRI、B超资料，尤其是TPS计划。

2.要进行常规全病灶扫描，观察每层面粒子数，病灶最远部分到最近的粒子的距离要控制在1cm以内。

3.扫描条件　层厚5mm或者10mm，层间距5mm或者10mm，KV：120、100，MA：40～150，提倡采用低剂量扫描，以减少辐射。

4.扫描方式　螺旋扫描或者轴扫描，连续扫描。

5.手术后通过CT图像继续观察有无并发症或者并发症的演变（如出血、气胸、血胸、肿瘤破裂等）。

6.术后进行TPS验证，并和术前TPS计划对比，进一步确保剂量学方面是否满足治疗要求，即发现有无“热点”和“冷点”。对于“冷点”，要即刻补充粒子或者结合其他治疗措施进行补救。

复查的CT扫描规范要求主要是指要有符合与上次治疗前、后CT图像对比要求的CT图像。

1.一般平扫即可，当肿瘤边界不明显时要进行CT增强扫描。

2.增强扫描要求行三期动态增强扫描（动脉期、静脉期、平衡期），其优势在于可以根据病变强化情况，观察有无病灶残存或局部复发（当肿瘤大小变化不明显时，可行MRI或PETCT扫描，进一步明确有无肿瘤残存或局部复发）。

3.扫描条件　层厚5mm或者10mm，层间距5mm或者10mm，KV：120、100，MA：40～50，提倡采用低剂量扫描，以减少辐射。

4.扫描方式　螺旋扫描或者轴扫描，连续扫描。

5.对比资料通常要求 显示病灶大小的变化，显示病灶血供的变化。

6.对CT机型无特殊要求，多排螺旋CT更有利于对比复查。

1.扫描条件以能达到组织穿透的最低KV为宜，以能清晰显示病灶和粒子的最低mA为宜。

2.必要时倾斜CT机龙门架，尽量使扫描层面与穿刺针平行。

3.穿刺针尖的确定　针尖位置的确定是CT引导下介入治疗的核心要求，只有准确地确定了针尖位置，才能明确针与靶点（靶区）的空间关系。

扫描条件要求间隔和层厚适当，一般间隔5～10mm，层厚3～7mm即可，间隔过大容易“漏掉”针尖，层厚过大容易产生假象。

当针的总体方向与扫描平面一致时容易确定针尖。如果针的总体走行方向与扫描平面成一定的夹角时，每个扫描平面均可见到针的影子，只有一层显示的是针尖，此时应注意：非针尖在CT图像上显示为圆滑、远端低密度伪影无或较轻，针尖在CT图像上显示为非常锐利、远端有低密度伪影。

扫描观察针尖位置时的技巧：

（1）尽量让针的方向与扫描平面平行，因此可适当倾斜扫描机架。

（2）行1次憋气的连续区域扫描，尽管这样会增加扫描层数和患者的受照射量，但是可以避免因呼吸不均匀而导致显示针尖困难，从而缩短手术时间。

（3）扫描方式的选择非常重要，选用较小的层厚有利于显示针尖的准确位置，但不利于提高针尖的显示率；相反，选用较大的层厚有利于提高针尖的显示率，但由于容积效应的影响，不利于显示针尖的准确位置。层厚和间隔均为5～7mm的连续扫描即可满足要求。

（4）提倡普通横断扫描，不用区域容积扫描，因为区域容积扫描，可能造成针尖在数个连续层面上显示，反而不利于判断针尖的准确位置，而必须借助于图像重建才能显示针尖，从而增加耗时，延长手术时间。

4.进针要求　多数情况下采取分步进针，是以CT做引导手段的基本和必要方法，其核心内容是边进针、边扫描、穿刺针分步达到靶点。分步进针的优势是准确，从而安全，误差达到毫米级，可有效地避开大血管、神经走行区、阻挡骨骼等，可提高成功率、有效避免并发症。分步进针的步骤是以CT图像为标准，确定床的位置，在显示器上模拟进针路线、方向、深度、角度，尤其是到达危险部位的距离等，同时记录相应参数，按照这些参数进行穿刺，当穿刺针到达危险部位的距离时，停止进针，并进行扫描确认，确认无误后再测量针尖到靶点的距离，再次进针，直达靶点。