第一章　慢性疼痛

疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感觉。

慢性疼痛是指持续时间超过3个月或在急性损伤过程或愈合及修复的预期时间之后仍存在的疼痛。慢性疼痛可持续数月、数年甚至数十年。慢性疼痛被认为是一种由于神经系统异常引起的，而不是直接来源于外界刺激的疼痛感觉。它的起病是逐步的或不明确的，病症持续，不减弱并可能变得越来越重，常伴有嗜睡、冷淡、厌食、失眠及消沉、孤独，没有交感神经过度兴奋的表现。

慢性疼痛综合征表现为因持续疼痛而引起的行为模式的适应性改变，随着时间的延长，生物和心理均发生改变；其主要的特征表现为持续6个月及以上的任何顽固性疼痛，伴有明显的行为改变，如抑郁或焦虑，日常生活活动能力明显受限，过度或频繁使用止痛药物，与器官疾患无明确的相关性，以及既往多种化验检查未明确确定疾病种类。

疼痛是一种警戒信号，表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护机体避免伤害。但是如疼痛长期持续，便失去警戒信号的意义，反而对机体构成一种难以忍受的精神折磨，严重影响学习、工作、饮食和睡眠，降低生活质量，进而产生不可忽视的经济和社会影响。

疼痛与其他感觉类似，是由一种特定刺激（伤害性刺激）作用于外周感受器（伤害性感受器），换能后转变成神经冲动（伤害性信息），循相应的感觉传入通路（伤害性传入通路），进入中枢神经系统，经脊髓、脑干、间脑中继后直到大脑边缘系统和大脑皮质，通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。

外伤、疾病或炎症都能引起组织损伤。损伤的组织向细胞外液中释放一些能引起疼痛的内源性化学物质。这些物质统称为致痛物质，诸如K ⁺、H ⁺、组胺、5-羟色胺、前列腺素、缓激肽和P物质等。上述致痛物质除能直接兴奋伤害性感受器外，还能通过改变局部生化微环境，间接地提高伤害性感受器的兴奋性，降低其兴奋阈值，促使伤害性感受器敏感化。这些致痛物质还能改变毛细血管的舒缩状态，提高其通透性，影响疼痛的产生和发展。

细胞内含有高浓度的K ⁺和H ⁺，组胺存在于血小板、嗜碱性粒细胞和肥大细胞的颗粒中，5-羟色胺存在于肥大细胞和血小板，P物质则贮存于神经纤维末梢，当组织遭受机械性损伤、高温损伤或辐射损伤时均可引起这些物质的局部释放。组织炎症也可促使致痛物质的释放。组织损伤和炎症还能激活免疫细胞，释放大量的可溶性信号分子，其中IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α在损伤局部的含量，随着痛觉过敏的发展而升高。既往实验研究证实，注射上述炎症因子能引起动物痛觉过敏。此外，IL-1β和TNF-α还能刺激神经生长因子的合成和促进P物质的释放。

痛觉感受器是游离的神经末梢，广泛分布于机体的皮肤、肌肉、关节和内脏等不同组织，称为伤害性感受器。伤害性刺激或者直接兴奋，或者通过释放致痛物质激活这些感受器。一般将伤害性感受器分为两大类。由细的有髓鞘的Aδ传入纤维传导的称为Aδ伤害性感受器；由无髓鞘的C传入纤维传导的称为C伤害性感受器。根据伤害性刺激性质的不同，这两类伤害性感受器又可分出不同的类型：一类为高阈值机械感受器，其只对强的机械刺激起反应；另一类为多觉型伤害性感受器，其不仅对机械刺激产生反应，也对温度刺激和化学物质刺激产生反应。内脏器官由Aδ和C两类传入纤维支配，即存在Aδ和C两类伤害性感受器。但其接受的伤害性刺激与皮肤组织有所不同。内脏的感染、炎症、扩张、痉挛、缺血等均是对内脏伤害性感受器重要的伤害性刺激。在感觉系统中，绝大多数感觉末梢在接受反复刺激时会发生适应或疲劳，其反应性逐步降低。但伤害性感受器却相反，在接受反复刺激时，其兴奋阈值降低，反应性提高，对刺激的反应增强，反应的持续时间也延长，在停止刺激后还会出现持久放电，即后发放，这种现象称为痛觉敏感化。

伤害性刺激和内源性致痛物质，通过伤害性感受器的换能机制转变成神经冲动，循着外周神经的传入纤维，将伤害性信息传入脊髓背角或延髓。一般认为，传导伤害性信息的纤维是Aδ和C两类纤维，并认为Aδ纤维传导快速的刺痛，C纤维则传导缓慢持久的灼痛。

胞体位于背根神经节的初级感觉神经元的伤害性传入，沿背根神经进入脊髓背角，与第二级神经元发生突触联系，将伤害性信息传向脊髓以上的结构。脊髓背角不仅接收和传递伤害性传入信息，而且对伤害性信息进行加工处理，这里汇集着来自外周的不同传入神经，来自脑干和大脑皮质的下行投射神经，加上背角局部的中间神经元，组成十分复杂的神经网络，并释放非常丰富的生物活性物质。上述结构基础和生化成分将多方面的信息通过兴奋和抑制信号的汇聚、综合，对伤害性信息进行整合。

Aδ和C两类纤维传入背角后，在同侧交换神经元，然后交叉到对侧，组成前外侧系统上行，脊丘束、脊网束和脊中束等是主要的痛觉传导通路，将躯体的伤害性信息传导至大脑。也有资料表明，传递其他感觉信息的通路，如背柱束、背柱突触后系统、脊颈束和脊臂旁束也在伤害性感受的传递中起一定的作用。所有传递痛觉的上行通路可归结为两大系统：外侧的丘系系统和内侧的非丘系系统。

外侧的丘系系统包括新脊丘束、新三叉丘脑束、背柱束、背柱突触后系统和脊颈束。这些通路的纤维较长、较粗，传导速度较快，有比较明确的躯体定位，它们直接与腹侧基底丘脑相联系，从而投射到躯体感觉皮质。一般认为，这些快速的伤害性通路传递机体状态的时相性信息，并能很快地引起防御反应，以避免组织进一步受损。

内侧的非丘系系统包括传递躯干四肢伤害性信息的旧脊丘束、脊网束、脊中脑束和传递头面部伤害性信息的旧三叉丘脑束和三叉网状中脑束。由于此系统的纤维较细，传递信息较慢，到达大脑皮质也稍迟。一般认为，这些通路向大脑皮质传递的是机体状态的紧张性信息，例如关于外周损伤和创口的病理状态，其功能意义可能是引起机体的行为改变，保护受损部位，从而加速愈合和康复过程。

感觉是一种多维性体验，具有感觉类型、强度、时间和空间的特征，伴有动机、情感以及认知方面的表现。这些复杂特点是脊髓以上的高位中枢，包括大脑皮质将多方面获得的信息进行整合的结果。除此之外，有些下行性抑制甚至可以直接影响脊髓背角神经元对伤害性信息的传递，也就是在伤害性信息到达分辨系统和动机系统以前，就已经受到调节。在这种调节中，外侧的丘系系统能以很快的速度将外周信息传到大脑皮质并激发中枢控制过程，从而有可能根据当时的认知活动和心理因素，参照早期经验和文化背景对引起损伤的环境和意义作出判断。因此，心理过程能对疼痛的性质和强度发挥巨大的调制作用。

总之，上述感觉、情绪和认知三个维度的相互作用，经过整合，作用于运动系统和自主神经系统，影响着疼痛的一系列病理生理反应。

有许多痛症有明显的性别、年龄特异性；如肋软骨炎多发生在20岁左右的青年，退变性疾病常见于老年人，骨质疏松常见于老年女性。

长期坐位、伏案工作多发生颈、腰痛。

患者是否患有其他可伴发疼痛或类似疼痛综合征的内外科疾病；同时，许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如颈腰痛在劳累后加重、神经血管性疼痛在精神紧张时加重等。

①疼痛的性质对临床诊断有重要的作用：如酸痛多为肌肉组织痛，局部胀痛或跳痛多为软组织内血肿、外伤后水肿，放射痛多见于神经根受压，风湿痛多为游走性。②疼痛伴随症状较复杂：剧烈疼痛可伴有烦躁不安、心率加快、呼吸加快、瞳孔缩小等交感神经兴奋症状。常见的伴随症状还包括头痛时伴有头晕、恶心、呕吐、视物模糊、耳鸣等；颈痛伴有手麻、头晕等。③疼痛的部位分为局部疼痛、皮肤节段性疼痛、左右侧疼痛。④体格检查：包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查，同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛原因，还要对疼痛的影响（如身体状态下降）进行评估和记录。⑤社会心理评估：包括目前的精神心理症状（如焦虑、抑郁或愤怒）、精神紊乱、人格特征或状态、应付机制及疼痛的意义。

白细胞计数在疼痛伴有感染可增高，严重的组织损伤时也可一过性增高。

观察风湿性疼痛或活动性结核病引起的疼痛；首次病历帮助判断有无炎症；对疼痛伴有肿块的患者，可协助判断肿块的性质；红细胞沉降率属于非特异性实验，增快多提示器质性疾病。

临床上主要是对一些需要进行疼痛治疗，特别是有创的治疗判断其是否有出血倾向或凝血障碍疾病。

主要用于诊断风湿热。

用于诊断类风湿关节炎。

X线平片主要用于软组织疼痛的初步检查和排除性诊断，检查简便、费用较低。X线平片检查是二维成像，图像上人体各结构的影像重叠一起，密度分辨率较低，不能很好地区分各种软组织结构，当X线检查不能满足诊断要求时，应有目的地选用CT或MRI检查。

CT不仅能显示组织结构横断解剖的空间关系，而且密度分辨率高，能区分密度差别小的脂肪、肌肉和椎间盘等组织，能显示细微的钙化和骨化，易于查出病灶，不存在组织结构相互重叠的情况，并能确定病变的部位、范围、形态和结构。但CT仍存在一些缺点，如对软组织内韧带、纤维等结缔组织及神经组织分辨率仍不能满足临床需要，检查结果存在一定的假阴性。另一方面，对于软组织肿块的诊断，CT增强扫描是通过对在不同组织或同一组织内的不同部分中血管是否丰富和血流量的差异进行鉴别诊断，但大多数软组织肿瘤采用CT增强定性诊断仍存在一定困难，故对于软组织肿块的诊断，当CT检查不能满足要求时，需进一步进行MRI检查。

MRI属无创伤、无辐射检查；成像参数多，包含信息量大，在反映软组织病理特性上明显优于CT。由于MRI本身的成像机制，对软组织的对比分辨率最高，尤其适合于软组织结构的成像。通过应用不同的表面线圈可以清楚地分辨肌肉、肌腱、筋膜、脂肪和血管等，特别是观察和分析四肢小关节及软组织（如韧带、肌腱）的能力大大提高。X线和CT不能分辨的神经组织、结缔组织在MRI上均能得到清晰的显示，特别是对神经系统疾病而导致的软组织疼痛诊断意义重大。

B型超声与其他影像学检查方法比较，对人体无伤害、无侵入，而且诊断准确，操作比较容易，费用低廉。可对内脏性疾病及肌肉系统疾患进行诊断。超声还作为肌肉反馈训练方法在康复治疗中应用。

肌电图是研究运动单位的电活动和测定运动系统功能的一种方法。肌电图可以显示神经系统中各个不同环节的损害，如上运动神经元、下运动神经元、神经肌肉接头和肌肉等。肌电图可以预测神经外伤的恢复，协助制定正确的神经肌肉疾病诊疗计划。此外，肌电图能够客观证实伴有扳机点的软组织疼痛的存在。然而，肌电图不能确定病因，因为各种病因可在同一神经肌肉部位引起类似病变，所以肌电图的改变可能相同，需要结合临床进行分析，才能做出正确诊断。

是检查周围神经功能的一种检查方法。它是利用电流刺激引起激发电位，计算兴奋冲动沿神经传导的速度，所以神经传导速度测定是电流刺激检查方法与肌电图记录检查方法的联合应用。神经传导速度测定，分为运动神经传导速度测定和感觉神经传导速度测定。临床中可用于定量评估神经损害的程度，确定反射弧损害的部位，区分感觉神经损害、运动神经损害及周围性或中枢性损害。

临床上慢性疼痛的原因是多种多样的，需综合考虑病史、症状、体征和检查结果。排除内脏疾患所致的疼痛外，慢性疼痛常见原因主要包括慢性炎性疼痛、神经病理性痛和混合性疼痛。本书主要阐述慢性炎性疼痛。临床上常见的慢性炎性疼痛包括慢性软组织疼痛、退行性骨关节病、神经卡压等。