荨麻疹发作时间的规律解析

各位皮肤科的前辈、各位同道晚上好，很高兴跟各位交流，感谢各位的邀请，感谢张苍主任、李伯华医师对本群作出的努力。今天讲慢性荨麻疹的时间规律。

慢性荨麻疹在皮肤科也算比较复杂的疾病，说它难治也难治，说它好治也好治。有些病人5年的病程或者10年的病程，或许服1副药不用第2副药就好了，或者3副药就控制病情了，所以这个病对于中医来讲既是难的又是容易的。我们还不能做到所有的、或者大多数病人有如此好的疗效，所有我们还要不断努力完善治疗方案。为什么说荨麻疹难治呢，可能有以下几个原因：

它病机的变化是多端的。下面我举2个验案说明这个问题。

孙某，女，39岁，2012年8月8日初诊。周身时发风团2年，无明显诱因，夜间发病重。日光敏感1年，期间曾过敏性休克，过敏时伴吐泻，汗出不断，昏厥，就诊前1周出现发疹时伴头晕，严重时出虚汗，皮疹重的时候，常常有想大便欲呕的感觉，前几日较轻，一天前加重，舌略红，齿痕，脉沉数，高血压病史3年。方药：党参10g，麦冬10g，五味子5g，生黄芪20g，山萸肉10g，制首乌10g，白蒺藜9g。当时她伴有汗出，每一次重的时候想大便，我觉得这是一个很轻的脱证，所以用了生脉饮加上黄芪和山萸肉，结果吃完整个人状态非常好，皮疹也明显减轻下来。

朱某，女，24岁，2012年3月14日初诊。周身发风团6个月，夜间多发，眠浅多梦，烦躁，月经量较前略少1年，舌红，少苔，脉细。方药：炒枣仁20g，茯苓10g，知母10g，川芎10g，蜜甘草10g，山药10g，制首乌10g，炒蒺藜9g。服药1周，风团大减，继服原方。这个人一看虚劳虚烦不得眠，肝血不足，就想到了酸枣仁汤，就给开了酸枣仁汤加定风丹、山药，当然山药也有祛风的作用，这个患者吃完以后效果也非常明显。

我举这两个案例就是想说明荨麻疹的病因是非常复杂的，即使都是夜间加重，也不是一个方子可以搞定的。所以一般来说，治疗方法是难以重复的。整个病机不完全一样，难以重复。我想我们每个人可能都有过治疗荨麻疹的非常好的验案，有可能1天、3天，或者1周内控制住荨麻疹，这些方子保守估计也超过100个方子。当有人问我治疗荨麻疹喜欢用什么方子的时候，实际一下难以说出来。从这个角度上看，病因还是非常复杂的，所以我们需要一个广博的中西医知识才能应付得了。像第一个病案虽然我用了生脉饮加山萸肉、黄芪这些固脱的药起效了，但是如果我们用参附剂来治疗是否也能达到一个理想的效果呢？所以我们碰到荨麻疹的病人，可能有的时候这个病人治起来非常有效，也可能我们用当归饮子治疗夜间加重非常有效，换到第二个病人就没什么大的效果，所以复杂的病机的确影响到我们疗效的提高。

影响我们疗效的第二个原因是在临床当中我们的中医思维还有很多误区，或者说是盲区，干扰着我们治疗的效果。比如说我们常提及的皮损辨证，风团色白属于寒，色红属于热。从西医角度来看，风团是真皮的毛细血管的后微静脉血浆的渗出，表现是真皮的高度水肿但表皮是正常的，由于表皮对真皮的压迫作用引起一个压迫性的贫血，所以色红色白是渗出严重程度的问题，我们中医用此来分别阴阳寒热，渗出严重就是寒，渗出轻就是热，从西医的角度来讲这种认识是非常不妥的，说到这就是我们如何看待西医的发现，到底对中医有什么帮助？

有些中医大夫对西医有偏见，有些西医大夫对中医有偏见，但是实际上每个医学都不是完美的，所以我们的任务是如何用中医理论解释西医的发现。像胃癌的疼痛和胃溃疡疼痛治疗肯定是不同的，因为从西医角度来讲它是一个高度活跃增生的团块，我们中医过去很难认识到这个，但是现在西医已经给我们提示有这个现象，我们中医如何运用这个理论解释它，这团块是属阳还是属阴，血液那么丰富就一定是血热吗？所以很多西医的发现对于我们现代中医来讲，我们怎么用中医的理论去解释，都是一片空白的，也是我们近代中医人应该完成的任务。当然很多西医的发现对我们抓主证有个很好的提示作用，就像荨麻疹，也有一些好的影响和作用，像对幽门螺杆菌的认识，证实了我们中医从调脾胃治疗荨麻疹的一个正确性。当然这里也有很复杂的原因，也未必用抗幽门螺杆菌感染这个方法治荨麻疹都能治好。包括很多慢性荨麻疹的病人甲状腺球蛋白抗体，各种抗体都会增高，那我们是不是把甲状腺这疾病控制之后荨麻疹就能自然缓解？我觉得这些有的时候是中医的盲区，有些人抗体增高，但是没有任何甲亢的症状，中医很少从这个角度入手治疗荨麻疹。

荨麻疹难治的第三个原因，我想我们临床发现的很多问题还没有一个非常好的答案，或者一个合理的解释。荨麻疹的临床表现是非常复杂的，像有些病人在治疗的头几天有可能会明显加重，然后第4天或第5天、或者1周以后明显的缓解，这种现象我们如何去解释呢？用麻黄剂出现这种现象比较常见，它是造成交感神经的疲劳，然后出现皮损的好转。我们知道麻黄有兴奋的作用，用麻黄治疗失眠，失眠是抑制和兴奋失去平衡，睡不着就让你一直睡不着，当你兴奋，就一直兴奋着，当你兴奋到极点的时候自然会有一个回落。这种情况在中医讲是不是正气驱邪外犯的一种表现呢？什么类型的人群容易出现这样的情况，或者什么样的处方容易出现这样的问题，这是更需要我们临床仔细观察和思考的问题。

还有些病人洗一次澡就没问题了，或者可以缓解半天或一天时间。洗澡的时候皮肤处在一个高代谢的状态，我们中药是不是可以模拟一下这个状态，来改善症状？有些病人晚上一脱衣服就痒，或一早一出被窝就痒，我们反复问，你到底是因机体自身的问题还是温度的问题，实际上好多病人自己也很难区别开，中医怎么去解释呢？是卫气不足吗？卫气不足为什么穿衣服时不痒？还是卫气调动能力的下降，我们的五脏哪一脏在管这个事情呢？阴天加重、吃完鱼虾加重、月经前加重、每天固定时间发作、遇冷加重、受热加重，我觉得我们临床的难题太多了，我经常让学生去做作业，碰到这种情况西医的解释到底是什么？中医的解释是什么？我们是否能找到一个合理的答案。如果我们没有一个合理的解释，临床就很盲目。面对这么多问题，所以荨麻疹是一个难治的病也是一个容易治的病，当然我们更多思考的是为什么难治。

今天晚上主要就这其中一个难题——对每天发作时间固定的荨麻疹做一个讨论。我们只做了一部分或者一小部分的工作，思路还很不成熟，也恳请各位多多批评指正。临床我仔细去问诊的时候发现一部分人发病时间是非常有规律的，可能是上午9点到10点，或者9点到中午之前，或者下午什么时间段，时间非常固定，或者晚上、半夜、子时这个时间段发病。如何去解释临床上见到的现象呢，西医有好的解释吗？西医有一个解释，夜间肾上腺皮质激素的分泌有一个明显的昼夜节律，正常人分泌高峰在早上，然后逐渐衰竭，最低的时候应该在夜间20—24点，这个时间段，当肾上腺皮质激素分泌处于一个较低的水平的时候，对慢性荨麻疹的症状、炎性反应抑制作用就会减弱，所以疾病在这个时候就容易发作，抑制作用加强，症状就不容易发作。这理论能解释一部分人荨麻疹发病的一个现象，但临床上我们实际见到的发病时间是非常复杂的。不一定都是晚上20—24点，有些人可能是傍晚，有些人可能是晨起加重，所以我想这套理论还远远不能解释这些临床的现象。我们中医对这现象有什么解释呢？实际古人给我们做了非常好的示范。

《医宗金鉴•外科心法要诀》讲瘾疹和风 的时候，完全从发病的时间表来认识和论述风 的治疗，白天加重就用秦艽牛蒡汤，夜间加重用当归饮子。我想只用昼夜来分析荨麻疹的发病规律可能是远远不够的，但起码古人给我们做了一个示范，开了一个先河，只是我们希望在这个基础上进一步完善它。当然它固定时间发病还涉及另一个问题，即荨麻疹的病机到底是什么。我们总觉得荨麻疹临床特点就是一个风团，所以我们多从风、水、热、营卫、这些肠胃脏腑的正气等等人体正邪的角度来分析。我总觉得我们对风团的另一个特性往往忽视了，是什么呢？另一个特性就是24小时之内它会消退。为什么会消退呢？消退时邪气会去哪呢？缓解的时候身体到底是一个什么状态，邪气消失了、还是正气足了？邪气没了，到了明天的上午或者下午怎么又回来了？我不知道大家是否考虑过这样的一个问题，在这我觉得有必要引进温病的伏邪理论来加以论述。

如果总是子时发病，那么我们是否考虑邪在胆经，每天午后或傍晚发病我们是否要考虑邪气伏在阳明？这样从理论上讲更顺畅一些。觉得昼夜的规律不足以完全解释临床的一个现象，那么我们就拉进中医时间医学的理论来应用于荨麻疹的临床治疗。比如讲的六经欲解时的节律、脏器法时论五脏的节律，还有子午流注的节律，下面分别讲一下每一种情况。

《医宗金鉴•外科心法要诀》说得非常清楚，昼间发作用秦艽牛蒡汤、夜间发作用当归饮子。实际上我们刚才举了两个医案，从这两个医案当中可以看出，一个是阳虚或者气虚引起的，也是可以夜间加重，一个是肝血不足引起的，也可以夜间加重，单从这两个方子实际上难以应付临床的需要。从中医病机的角度来讲，夜间加重除了阴虚、血热以外，实际上阳虚、瘀血都可以表现为夜间加重，包括血热也是，因为血热的解释是：卫气夜行阴分，血热属阳，两阳相合邪气会更胜一些。阳虚和瘀血引起夜间加重不是很好理解，阳虚往往伴有卫气不固，这时候在夜间，假如血分有热，或者阴分有热，邪气更容易外发出来。瘀血怎么去理解呢，我们知道夜间是属静的，夜间的血行更缓一些，瘀血的情况会更重一些。瘀血可以造成血管两侧压力差过高，就像自然界风的形成一样，它是一个寒热对流造成的。血管两侧压力的不同也是产生内风的基础，就像脑中风的机制一样，有狭窄就会有血流速度的变化，狭窄的地方速度就会变得非常快，然后就会产生涡流，产生血栓。这就是我们中医认为的一个中风，当然针对不同的病机我们肯定要用不同的方子去治疗。最早我们用《医宗金鉴•外科心法要诀》的当归饮子治疗夜间加重，当时我们所有的夜间，只要是天黑了加重，我们就用当归饮子，临床观察发现大约50%的人是有效的，后来我们觉得是不是白天加重的人也可以用这个方子来治疗呢，因为当时我们用秦艽牛蒡汤效果是非常不好的，所以不管白天黑天加重都用当归饮子。观察一下疗效，实际得到的结果是什么呢？这两者基本上一致，白天加重也有50%的人有效，这种现象我认为夜间加重只知道用当归饮子并不能解决所有的问题。就像刚才我们举的两个例子，可能酸枣仁汤、生脉饮也可以解决夜间加重的问题，反过来说明荨麻疹跟血、跟气、跟风的问题是密切相关的。白天加重我们用它也有一部分病人会有一个很好的改善，为什么夜间加重我们用当归饮子疗效相对很明显但并不是很高呢，我想还是用药上的原理，所以最近我们对当归饮子进行改良。为什么做这个改良呢？实际也涉及我们对药性的一个理解。李东垣提出防风为风中润剂，我不知道大家知道吗，为什么李东垣会推出这种结论？“夫物各有性，制而用之，变而通之，施于品剂，其功用岂有穷哉。如是，有因其性为用者，有因其所胜而为制者，有气同则相求者，有气相克则相制者，有气有余而补不足者，有气相感则以意使者，有质同而性异者，有名异而实同者。故蛇之性上窜而引药，蝉之性外脱而退翳，虻饮血而用以治血，鼠善穿而用以治漏，所谓因其性而为用者如此。弩牙速产，以机发而不括也；杵糠下噎，以杵筑下也，所谓因其用而为使者如此。浮萍不沉水，可以胜酒；独活不摇风，可以治风，所谓因其所胜而为制也如此。麻，木谷而治风；豆，水谷而治水，所谓气相同则相求者如此。牛，土畜，乳可以止渴疾；豕，水畜，心可以镇恍惚，所谓因其气相克则相制也如此。熊肉振羸，兔肝明视，所谓其气有余补不足也如此。鲤之治水，鹜之利水，所谓因其气相感则以意使者如此。蜜成于蜂，蜜温而蜂寒；油生于麻，麻温而油寒，兹同质而异性也。蘼芜生于芎，蓬生于覆盆，兹名异而实同者也。所以如此之类，不可胜举。故天地赋形，不离阴阳，形色自然，皆有法象。毛羽之类，生于阳而属于阴；鳞甲之类，生于阴而属于阳。空青法木，色青而主肝；丹砂法火，色赤而主心；云母法金，色白而主肺；磁石法水，色黑而主肾；黄石脂法土，色黄而主脾。故触类而长之，莫不有自然之理也。欲为医者，上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然后可以语人之疾病；不然，则如无目夜游，无足登涉，动致颠殒，而欲愈疾者，未之有也。雷《炮炙论》序曰：若夫世人使药，岂知自有君臣；既辨君臣，宁分相制。只如毛(今盐草也)沾溺，立销斑肿之毒；象胆挥粘，乃知药有情异。”刘完素借用《圣济经》的这段论述说得非常好，体现了他对中药的一个理解，可能除了性味以外，它的植物的活性、它天然生命的活性，在这里起了非常大的作用，但是我们的教科书或者很多人脑袋里可能已经没有了这种思维。防风为什么叫风中的润剂呢，为什么不说荆芥是风中润剂，或者荆芥是燥剂呢，薄荷是燥剂呢，麻黄是燥剂呢？防风为风中润剂，实际上李东垣的理论现在来看我觉得他的见识非常高。为什么说防风是风中润剂呢？首先《本经》里提到它可以治疗各种风症，它祛风的作用肯定是有的。但这植物有一个特性，就是它特别耐干旱。它如果耐干旱就说明它保水的能力特别强，水在它体内是很难流出去的，所以它一定是非常润泽的一个东西。这荆芥可能就做不到，如果我们认为川芎、当归，实际我们看当归饮子中许多药物还是偏于辛温的，实际上它对于阴虚的荨麻疹并不是很理想的。那么认识到这个程度，我们跟李东垣起码在这个药的认识上达到一个共鸣，能感受到他的所想。当然我们的用药，后世的中药理论实际上是非常成问题的。麻黄本来在《本经》中记载是一个苦温的，到《别录》里面的时候演变成辛温，我们尝过的都知道麻黄是苦苦的涩涩的味道，完全没有辛的味道，我们教科书中实际也沿袭了这种说法，辛温发汗实际是没有错的，但不是辛温的就不能发汗吗？

仔细看看《名医别录》的时候，对这个药的性味就产生了一个歧义。实际上这个味，它就是一个药物的真正的味道，你现在非得把这些药物的作用强加到这个药的性味上，我觉得这是对中医的一个歪曲。像白芍也是，白芍本来是苦平的，到《别录》就演变成酸的了。我们可能很多人都尝过白芍，有酸的味道吗？还说到荨麻疹的治疗，所以包括夜间的荨麻疹，我们是不是用麻黄、薄荷去疏散热呢，很多人吃了麻黄后有明显加重的情况。实际上麻黄也有劫阴的问题，有人会问麻黄不辛怎么能发汗呢，我想可以思考一下这个答案。伤阴实际在临床当中是有所表现的，因为我们会发现有些人即使用了炙麻黄9g，然后有些人就会出现心慌，或者失眠这些情况。我认为这种人实际存在着阴虚的情况，但是如何能做到早期给一个判断，我认为对于我来说仍然是一个难题。从张仲景的一个理论来讲，尺脉不足那就代表阴液不足，当然临床中我也在试验这种情况，有些人会比较吻合，当然还有一部分人不吻合。当然张仲景所有的麻黄都是先煎的，我们现在还做不到。当然很多病人，如果出现心慌的问题，我们让他先煎，9g的麻黄先煎以后，很多人就不会出现这个心悸的情况，包括失眠的情况，所以说我现在不太好判定这个事情。当然各位如果有什么好的建议或者主意一起交流会更好。白天加重的荨麻疹，我想这种辨证可能会更复杂些，这里我先忽略不讲了。

六经欲解时的理论对治疗这个慢性荨麻疹有一个指导作用。把这个六经欲解时的几个时间发给大家。

009条：太阳病，欲解时，从巳至未上。9—15点

193条：阳明病，欲解时，从申至戌上。15—21点

272条：少阳病，欲解时，从寅至辰上。3—9点

275条：太阴病，欲解时，从亥至丑上。21—3点

291条：少阴病，欲解时，从子至寅上。23—5点

328条：厥阴病，欲解时，从丑至卯上。1—7点

临床上有一小部分病人，他的发病时间跟六经欲解时是非常吻合的。有一部分病人在一天当中始终发作，但你仔细问，一天当中什么时间段是最轻的呢，可能有些病人会说上午九十点钟就好了，下午三四点钟就开始又加重了。那他就是上午九点到下午三点这个时间段最轻的或者不发作的，这就属于太阳病的表现，太阳气足了，邪气就不能作乱了。有的病人是别的时间都好，就是上午九点到下午三点发作，那么这种情况还是不是太阳病的一个特征呢？这种情况，我认为也是一个太阳病。这种情况我们如何去理解呢？实际上当我们看到疹子的时候我们不能只想到邪气，还有它的反面，就是说正气充足才能抗邪外出，所以它也是属于太阳病的一个表现。有这样一个病例，大家一起看看，也是非常有效的。

王某，男，34岁，2013年9月11日就诊，荨麻疹1年，唯一的特点是午后3点至7—8点加重。其他情况都算良好，无明显异常，开了个白虎汤加调味承气汤就把这个问题搞定了。那我们讲这个太阳经欲解的时候发病，实际上我们在临床当中有一部分人如果用麻黄剂或麻黄各半汤、麻二桂一、越婢汤之类有些病当然是很有效的，当然实际临床情况是非常复杂的。太阳有病或者太阳欲解时它会减轻或者加重，跟少阴是不是有什么关系呢？是不是跟阳明跟少阳包括跟太阴，是不是有一个很大的关系呢？实际上我觉得临床经常是会遇到这种情况。

下面再简单说一下脏气法时论理论对荨麻疹的一个指导作用。

《素问•脏气法时论》：

肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静……

心病者，日中慧，夜半甚，平旦静……

脾病者，日昳慧，日出甚，日中静……

肺病者，下晡慧，日中甚，日昳静……

肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。

《素问•脏气法时论》里的一个论述，实际它是在很清晰地论述一个在天的五行对在人的五行的一个影响。我们可以想象我们人体是一个小的五行系统，在天还有一个大的五行系统。在天的这个大五行系统对在人的小五行系统有一个非常大的影响。以肝病为例来加以解释，否则我想有些人可能不太熟悉。像肝病的平旦慧，平旦在这个时间段，在天五行应该属于木的，同气相求肯定对肝病是好的。下晡这个时间段属于金的，金是克木的，所以下晡这个时间段肝病会加重。夜半静，夜半属于肾、属水，水可以生木的，所以这个时间段肝病也会减轻。不知道大家是不是能理解。那其他的四脏也基本都是按这个阴阳五行相生相克的理论来论述。我更想多说的是五脏的偏虚，如果它是实的话，它可能会克到别脏，或者在天的这个木火土金水可能还难以克制它。

这张图标记了夜半、下晡、日出、日中、日昳，然后包括四季，这个具体的时间段。日昳这个时间段学生打错了，应该是下午的1点到3点，也就是13点到15点这个时间段，四季实际是指一天当中的正午、正半夜、早上7点到9点和晚上7点到9点，这个时间段如果加重就叫四季，四季加重属于肾病的范畴。

我们让研究生做了一个课题，把所有的银屑病病人分成5组：肝虚组、心虚组、脾虚组、肺虚组、肾虚组。根据(病人非常难选的)发病时间来规定分组。实际归组应该是非常简单的，因为有现成的古典理论来做指导。当然用什么理法方药、用什么方子、用什么药的时候，我们一下找到现成的一些东西。如“补肝”好像在《辅行诀》里有一些，但有些理论我们觉得不太吻合，所以当时也很伤脑筋。我们也是学习了别人的一些经验，根据《金匮要略》里关于五脏虚实补泻的一些言论，觉得从这个思路，我们是不是可以一试。这一段我们非常熟悉，“见肝之病补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……肝虚则用此法，实则不在用之”。这是针对肝虚的治方用药的一个原则。肝虚用酸、苦、甘味药治之；心虚用苦、甘、辛味来治；脾虚用甘、辛、咸味来治；肺虚用辛、咸、酸味来治；肾虚用咸、酸、苦味来治。所以我想，这是补肝方、补心方、补脾方、补肺方、补肾方的一个原则。其中酸味药选用五味子、马齿苋、乌梅；苦味药选用麻黄、大黄、黄芩、白芍、黄连；甘味药选用大枣、甘草、黄芪；辛味药选用细辛、花椒、桂枝、石膏；咸味药选用芒硝、玄参、青黛、漏芦、羚羊角、龟甲。用药上，我们也选用了临床当中觉得对荨麻疹比较有效的一些酸味药、苦味药、甘味药、辛味药、咸味药组成一个方子，当然这些方子非常小，五味药、六味药组成。这应该是我们2010年一位研究生做的课题。当然现在回头来看，我们用五味来作为一个指导治方原则，可能不会错，但是可能也未必很全面。当然重视五味，实际是中医历来都很重视的。实际我们可以看从《内经》到张仲景然后到张元素，然后到后世的《温病条辨》，看看我们《温病条辨》所有条文前都有什么辛甘苦法、酸苦辛法等，每一个方子前都有一个性味作为原则。这里头可能还有很多问题，包括苦味的药。我们知道大黄是苦味的，麻黄也算是苦味的，这两种苦是有天壤之别的，一个是非常苦，一个淡淡的苦。这两种药在临床中是不是有什么区别呢，是不是只要一味的苦就行了？《内经》中都给了我们一些答案。味厚则泄，味薄则通；气厚者为阳，薄为阳之阴。大黄味是很厚的，非常苦的，有泻的作用；麻黄的这种苦味非常薄，非常清，所以它就有通的作用。所以我们也要根据病人的实际情况，到底是要泻还是要通呢，然后来选择到底是用大黄还是麻黄。

这是我们熟悉的子午流注图，它是讲从子到午，从阴到阳，这个气血在人体当中一个流注的规律。我们有一个歌诀(肺大胃脾心小肠，膀肾包焦胆肝详)来描述这种子午流注。以这种情况，在荨麻疹当中，在实际情况中可以用到，有些人就是子时发病，就是半夜11点到1点这个时间段。有的人就是早晨5点到7点起床这个时间段开始发病。我们就是完全根据这个理论考虑到这个脏腑到底是虚还是实来进行处理。

当然这张图我想更能深刻地揭示子午流注的一个规律性的东西。我们仔细看看肺大胃脾，实际上我们仔细去看看它是阳明和太阴。两个阳明和两个太阴，两两相对。十二个脏腑实际我想可以归为三个“四人帮”，那就是肺大胃脾，它们是一个团伙。在治疗的时候考虑到肺的情况，你可要考虑大肠的问题、考虑胃的问题、考虑到脾的问题，因为从阳明、太阴包括这个经络相循环这个角度来讲，它们之间有着非常密切的关系。(胆经)有问题要考虑肝经，考虑到三焦经，要考虑到心包经的一个相应的问题。

我基本把这四种时间医学辨证的方法大致说了一下。我觉得实际这种辨证的方法在临床使用当中实际还存在着非常多的问题。还有就是西药的干扰，因为很多病人吃了西药后基本上发病的时间完全已经很不可靠，所以我们平常治疗这个荨麻疹基本上都是嘱咐病人服用西药的原则就是能不用尽量不用，能往后推就尽量推，除非痒到不能再忍的时候再服西药。我想六经辨证当中三阴经实际上是互相重叠的，对如何去处理这种相互重叠的关系，到底确定在哪个经，是在太阴经还是少阴经，可能在临床中遇到这种问题。

我们在做课题观察的时候，发现很多发病时间经过用药以后，它会有一个明显的变化，假如这个病人一直是午后发病，吃了我们的药后，变成了上午发病或夜间发病，这种情况也是经常会遇到的。还有些情况，假如说我们遇到了两种辨证方法重叠，如用子午流注的辨证方法，夜半应该是胆经所属，而用脏气法时论的方法夜半属于心经，会经常遇到这种情况，实际这时候要根据临床表现到底是胆经病的症状更多，还是心经病的症状更多些，需要作出一个鉴别。当然这是很难的。当然还有一个难点，就是我们的选方问题。假如已经认识到是阳明经或者是少阳经，或者是心的脏器出现问题，到底选择一个什么方子最合契的一个方子，因为没有前人的经验，所以我认为这也是一个非常大的问题。

好了，快到一个小时了，我想今天的内容实际是非常多的。当然今天我讲的主要也是抛砖引玉了，的确是我们在这方面只是做了一些小小的探索，因为许多更好的一些规律的东西还不能摸得到，包括用五味的思想来指导五脏虚的治疗，我现在觉得还是有一些问题。当然我们有的理论还是非常有效，有些病人病程非常长可能服了三五天的药物就完全缓解。但我总觉得还是有很多欠缺的地方。耽误大家的宝贵时间了，今天的课就讲到这，请各位多多批评指正。

华华，中国中医科学院广安门医院皮肤科主任医师，现为中华中医药学会皮肤科分会委员、北京市中医药学会仲景专业委员会常委、北京市中医药学会皮肤科分会委员。1989年黑龙江中医药大学中医系毕业，北京中医药大学中西医结合外科专业硕士研究生。全国第三批名老中医师带徒薛伯寿教授学术继承人，北京市薪火传承“3+3”工程冉雪峰名家研究室临床型学术传承人，参与编写《中华药海精华本》等书籍。擅长皮肤科常见病如慢性荨麻疹、湿疹、银屑病、黄褐斑、痤疮等皮肤科疾病及常见内科病的治疗。