第二章　脂肪性肝病的中医学认识

第一节　病因病机认识

一、膏脂痰湿的基本概念

非酒精性脂肪性肝病为现代病名，根据其发病和表现，涉及祖国医学中“痰症”、“湿阻”、“胀满”、“积症”、“胁痛”等病证。如《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”；《古今医鉴》“胁痛者，……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调……或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛”。

关于堆积过多的脂肪，中医称之为“膏脂”“痰湿”“湿浊”等。早在2000多年前的《黄帝内经》中就提到了“膏脂”，《灵枢·卫气失常》云：“人有脂，有膏，有肉”。张景岳评曰：“膏，脂膏也。……为精为血，故上至巅顶，得以充实，下流阴股，得以交通也”。由此看出，膏作为人全身的组成成分之一，是由饮食所化生的津液，经过复杂的变化成为黏稠的膏状物，随津液的流行而敷布，有注骨空、补脑髓、润泽肌肤的作用，是人体生化阳气的基本物质之一。正常的脂与津液类似，源于水谷精微，随血而循脉上下，运行全身以濡养五脏百骸。浊即混浊、秽浊之意。如果嗜食肥甘伤及脾胃，或内在脾虚，运化功能失常，水谷精微不归正化，过剩为害，则变为病理性的痰湿脂浊，注入血液而发病。张志聪云：“溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”。

二、脂肪性肝病相关的中医脏腑功能

脂肪性肝病的发生与肝、脾、肾功能密切相关。结合中医学对肝、脾、胃肠及肾等脏腑功能的理解，分析脂肪（膏脂）、湿浊积聚的产生及代谢的生理病理过程，有助于从脏腑本质探寻脂肪性肝病的病理机制。

脂肪性肝病病位在肝。肝主疏泄，疏通全身气机，疏畅气、血、津液，促进脾胃运化，调畅情志。《血证论·脏腑病机论》中指出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”这表明肝之疏泄功能正常对于精神情志、饮食运化、水液代谢等生理活动维持正常状态非常重要。但是，“肝为万病之贼”。元·朱震亨在《丹溪心法》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁。”一旦肝气郁结，则气机不畅，水液输布和代谢障碍，导致膏脂痰浊瘀阻于肝络而形成本病。

津血膏脂由水谷所化生，膏脂的正常代谢有赖于脾胃正常的运化功能。膏脂在脾胃等共同作用下才得以化生、转运、输布，和调于五脏，洒陈于六腑，充养于全身。许多因素影响到脾的正常功能，均可导致膏脂的运化失常，而阻滞于肝脉。如饮食不节、嗜食肥甘厚味、大量饮酒等而致脾失健运，脾气不畅，气机壅遏；或者脏腑功能失调而致三焦不能正常气化，脾运化失职，水谷精微无法正常运化，水聚成湿，不能正常化脂降浊，膏脂痰浊瘀阻于肝脉而发本病。

膏脂在体内的代谢过程依赖于肾的温煦气化功能，若肾的温煦气化不足，则膏脂和气血津液代谢障碍，久之则水湿、膏脂、痰瘀等不断蓄积于肝而发本病。脂肪性肝病的形成与肾虚有着密切关系。肝郁、脾虚、痰浊、淤血等均可出现在脂肪性肝病的各个阶段，但最终都可导致肾虚，而肾虚又常会引起以上病机和（或）病理产物的产生，从而导致疾病的发生和发展。

三、脂肪性肝病病机演变

从单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎到肝纤维化、肝硬化的形成需要经历一个较为漫长的病机演变过程，存在一定的演变规律。

多食肥甘、少劳作是脂肪肝形成的始动病机环节。多食肥甘厚味导致能量过多储存并蓄积于体内。食物养分的摄入超过了人体气化所能承受的限度，损伤元气。若同时慵懒过逸，能量消耗不足则会有“膏粱之疾”“膏粱之变”，湿浊内生，痰饮内聚，壅滞肝胆导致痰浊膏脂内积于肝则为脂肪肝。痰瘀郁热积损肝络是脂肪性肝炎形成的病理关键及其预后转折点。痰湿最易化热或与热邪相合，形成湿热之邪，瘀亦可化热，邪热为无形之体，淤血为有形之体，淤血与邪热相互搏结，形成瘀热，往往使热邪久稽不退，淤血久留不散，痰瘀搏结成为新的病因，又使病情缠绵，或病情进展，变生他证，发展为肝纤维化甚至肝硬化。

四、非酒精性脂肪性肝病病因病机

目前，具体有以下几个方面的认识：①饮食失节：长期过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，以致运化不健，不能输布水谷精微，清阳不升，浊阴不降，湿聚成痰，痰湿（脂浊）内留，痰气交结，或湿郁化热，湿热内蕴；②情志郁结：内伤七情，特别是郁怒伤肝，思虑气结（思伤脾），致使肝脾不调，以致气机不畅，脾失健运，湿浊不化，凝聚成痰，痰阻气机，甚则气机不畅，痰浊（脂浊）与气血搏结，乃成本病；③久病失调：久病失治，以致阴伤气弱，或湿热留恋不去，湿痰凝滞，影响气血运行而继发本病。

归纳而言，本病病因多为饮食失节，或过度肥胖，或情志失调，或久病体虚。病机主要为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊（脂浊）内结，淤血阻滞，最终形成痰瘀互结，痹阻于肝脏脉络。本病以痰瘀互结为基本病机特点，且多虚实夹杂，气血亏虚、肝失调养以及肾精亏耗、水不涵木将会导致非酒精性脂肪性肝病患者预后不良。

五、酒精性脂肪性肝病病因病机

酒精性脂肪性肝病涉及中医“伤酒”“胁痛”“酒癖”“酒胀”“酒臌”“酒疸”等病证。按其临床证候特点，可将酒精性脂肪肝归属于“伤酒”“胁痛”之范畴，酒精性肝炎、酒精性肝纤维化可按“酒癖”论治，而酒精性肝硬化则属“酒胀”“酒臌”“酒疸”。

中医认为酒为体湿性热有毒之品，味甘、苦辛，入心、肝、肺、胃经，少量饮酒可活血通脉驱寒，有益身体，长期大量饮酒则有害。《内经》论“酒性苦热”；《本草纲目》也认为酒味苦、甘辛，大热有毒。少量饮酒，可助血脉，行气血，但如《内经》所云“以酒为浆”可致病，入胃则酒胀气逆，内伤于肝胆。长期大量饮酒是形成酒精性肝病的直接原因，但与体质因素、情志不畅、饮食不节等因素有关。在疾病初期，湿热酒毒为病，病位在脾胃，累及肝脏，发为“伤酒”、“胁痛”等证；中期，累及气血，气滞血瘀湿热与酒毒相互搏结，病位在肝脾，发为“酒癖”；末期，久病及肾，久病入络，气滞、血瘀、水停发为“酒臌”，酒毒湿热之邪熏蒸肝胆，胆汁不循常道，外溢肌肤目窍发黄为“酒疸”，病位在肝脾肾，并且在此期，可变生他证。

总之，酒毒湿热之邪作用于人体，导致肝、脾、肾三脏功能失调是酒精性肝病发生发展的关键病机。初期以标实为主；中期虚实夹杂；末期本虚标实、正虚邪恋；终至气、湿、痰、水、血内停腹中，反映了酒精性肝病病机的演变过程。

六、病毒性肝炎合并脂肪性肝病病因病机

病毒性肝炎合并脂肪肝的病因病机常见有三：其一，因疫毒长期隐伏，邪正抗争，肝郁气滞，肝失疏泄则脾不健运，内生湿热，聚为痰湿膏脂，形成脂肪肝，病原清除有利于脂肪肝的改善。其二，正气不能抗邪所致，其病变不仅涉及肝，且多乘胃、克脾、累肾。其病初期为肝气郁结，血行缓滞，气机受阻，脏腑功能失调，胁肋胀痛，饮食减少，嗳气吐酸等消化功能紊乱。病变日久，脾胃亦受损。然湿热瘀结，又使病深难解，亦可因肝脾功能失调，运化失职，呈现肝阴不足，肾阴亦亏，肾阴不足，肝阴亦虚。如此反复，气郁而湿滞，湿滞郁久化热，热郁而生痰，痰结而血不行。其三，病毒性肝炎患者若复因过食肥甘厚味，湿热内生，蕴毒生痰，痰阻血络，久而成瘀；淤血内阻，更使津液停聚而变生痰浊，痰之黏滞，又影响气血的运行，痰瘀胶结发为本病；久病诸脏腑功能皆受损，终必及肾，肾中精气亏虚，藏精和气化功能失调，则水不养木温土，肝脾不调，膏脂失于正常运化，积于血中为痰为瘀，痹阻于肝，更使虚实错杂，胶结难解。该病病机为肝郁脾肾亏虚，痰瘀互阻。故本病病理性质为本虚标实，本虚为肝、脾、肾虚。其湿、痰、瘀为主要病理因素。