前言

肺癌是目前世界范围内发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一。其治疗方法主要有手术、化疗、放疗、生物治疗（包括靶向治疗、免疫治疗及基因治疗）及中医中药等。尽管肺癌的基础研究已经取得了较大的进展，但近50余年来，其5年生存率只获得了边缘性提高（从8%提高到15%）。这是非常值得反思的问题。我们知道，临床医学的实践模式先后经历了经验医学和循证医学（evidence-based medicine，EBM），目前正在步入个体化医学（personalized medicine）的新时期。循证医学将临床证据、医师个人经验与患者的实际状况和意愿三者结合起来决定诊疗策略，这一过程显然比经验医学更科学，并且可以最大程度地提高广大临床医师的医疗水平，但循证医学更多地强调规律性，并将临床实践推向标准化，即同样的诊断选择同样的治疗，结果表现为有人有效、有人无效甚至有害。提示循证医学在某种程度上忽略了个体差异，而肺癌恰恰是一种个体化特征（即异质性）非常鲜明的疾病群，这可能是问题的症结所在。因此，肿瘤科医师必须在遵循循证医学指南、共识的基础上积极开展个体化治疗，这可能才是改善肺癌患者预后和生活质量的必由之路。

就恶性肿瘤来讲，其个体化治疗的概念目前尚无统一定义。一般来讲，肿瘤个体化治疗（personalized cancer care）就是根据患者携带的遗传信息、病理学类型、TNM分期、体力状况（performance status，PS）评分、年龄、生物标志物等，“量体裁衣”式地制定治疗效果最优、不良反应最小、最适合患者的治疗方案。

当然，近年来又提出了精准医疗（precision medicine）的概念。这是个体化诊疗的延伸，其核心依据就是患者的遗传学改变，即依据驱动基因进行诊疗。有关肿瘤的精准医学计划即精准肿瘤学将致力于发掘、鉴定更多的肿瘤驱动基因，阐明靶向治疗中无法解释的耐药，破解肿瘤异质性的奥秘和确认更多的生物标志物。这无疑是今后的发展方向。

随着分子靶向治疗的兴起和广泛应用，个体化治疗已经日益深入人心，并引领着肺癌治疗的发展方向。尽管个体化治疗中最重要的是分子靶向治疗，但并非仅仅如此，其内涵十分丰富，如外科手术时，一定要根据患者的年龄、PS评分、TNM分期、分子分型、分子分期、心肺等主要脏器功能等综合考虑患者能否耐受全身麻醉、能否完全切除、手术方式（外科胸腔镜或开胸手术）、切除范围（标准术式、全肺切除、楔形切除）及围术期的处理等。化疗时，一定要根据患者的基本情况、相关的生物标志物（预测疗效、不良反应及预后）、主要脏器功能和药物作用的特殊性（如拓扑替康、小分子TKIs等能通过血脑屏障）、疗效及毒副作用（如顺铂的肾毒性、吉西他滨和卡铂的血小板减少等）来选择较为理想的药物。放疗时，也要综合考虑患者的个体特征、病理学类型、肿瘤细胞乏氧、生物学改变、放疗技术如图像引导放疗技术（image-guided radiotherapy，IGRT）［包括四维计算机断层扫描（four-dimensional computed tomography，4D-CT）和锥体束CT（cone beam computed tomography，CBCT）等）］、生物适形调强放疗（biological intensity modulation radiation therapy，BIMRT）及各种技术主要的不良反应等。应用表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptortyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）时，不论一线还是二线，必须先进行驱动基因检测，有敏感突变者，治疗上才可首选分子靶向治疗，但若合并慢性肺疾病，尤其是间质性肺病，则应谨慎应用EGFR-TKIs（尤其是第一代EGFR-TKIs）。这些无疑都属于个体化治疗的范畴。

基于以上考虑，我们组织了长期从事临床肿瘤学及呼吸病学的专家、教授及医师查阅了大量文献，尤其是近年来的相关研究进展并结合作者的临床经验编写了此书。我们力求使本书能够反映肺癌个体化治疗的最新成就及其存在的主要问题。本书重点介绍了生物标志物及其检测、药物基因组学、肺癌最新病理学分类及其在个体化治疗中的指导作用、肺癌个体化外科治疗、个体化化疗、个体化放疗及免疫治疗的相关内容。由于87%的肺腺癌驱动基因已被确定，其中81%的驱动基因已经具有相应的分子靶向药物，并且这些药物已经通过临床试验证实疗效确切，不良反应轻微，表明基于驱动基因的肺腺癌分子分型的时机已经基本成熟，但耐药如影随形，并已经成为靶向治疗的最大挑战，对此我们均亦进行了较为详细的阐述。肺鳞癌发病的遗传学改变远比腺癌复杂，主要涉及多种基因改变和多条信号通路的异常，这使得肺鳞癌靶向药物的研发之路异常曲折，但随着相关驱动基因的确定，其靶向药物的研发已经呈现出柳暗花明的趋势。书中还介绍了肺癌的个体化介入治疗、老年肺癌的个体化治疗，以及PS评分在个体化治疗中的作用等。众所周知，肺癌患者易发生肺血栓栓塞症；肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）及肺结核常常并发肺癌，一旦出现这些情况，治疗上非常棘手，死亡率极高。肺癌易发生转移，最常发生脑、骨、肝、肾上腺转移，也常发生胸膜及心包转移。这些转移病灶常常是导致患者死亡的主要原因。采用个体化综合治疗的方法处理肺癌并发其他疾病、其他疾病并发肺癌及肺癌常见转移病灶，是延长患者生存时间、改善其生活质量的最佳选择。肺癌是导致上腔静脉综合征的最常见病因，其处理常常要结合起病急缓、病情严重程度、阻塞位置、病理学类型等进行个体化综合治疗，才能使患者最大获益。由于副癌综合征临床表现特殊、复杂，尤其是其症状的消长与病情好转或恶化密切相关，但临床医师往往对这类疾病缺乏警惕性，误诊率极高，治疗上有时也存在一定的困难。本书对此进行了较为详细的介绍，希望对临床医师能有所裨益。基于影像学改变的实体瘤疗效评价标准对细胞毒类药物可能是合适的，但对于症状改善较快的分子靶向药物及中医药治疗的疗效判断却并非适宜。本书对此亦进行了较为深入的探讨。随着人们对舒缓医学（palliative medicine，也称姑息医学）认识的日益深入，早期姑息治疗、给予患者全方位的关怀也越来越得到医学界的广泛认同和高度重视，越来越多的肿瘤中心成立了早期姑息治疗团队，在减轻患者身心痛苦、疲乏、贫血及治疗恶病质等方面发挥着不可替代的作用，本书就其相关内容也进行了简明扼要的阐述。

近年来，我们欣喜地看到我国学者在肺癌基础和临床方面的研究已经越来越深入，自主研发了多个疗效突出的抗肿瘤药物，在多个领域已经处于国际领先水平，越来越多的研究成果发表在国际顶级期刊，并被多个国际权威指南所采信；越来越多的中国学者参与甚至主导了许多著名的国际多中心临床研究；许多重要的国际肿瘤学术会议和肿瘤组织中都活跃着一批中国学者的身影，并发出了响亮的中国好声音。对此，我们无比骄傲和自豪！

本书的编写得到了我国著名呼吸病学专家和肺癌专家杨德昌教授的亲切关怀和大力支持；本书凝聚了所有编者的辛勤劳动和智慧，他们在繁重的医教研工作之余，查阅资料，一丝不苟，认真撰写；张冠军教授为本书提供了典型的病理学图片，王薇博士在本书的校对和编排中付出了艰苦的劳动，孙瑞瑛博士、肖婧媛博士承担了本书中图表的绘制。谨在此一并致以诚挚的感谢！

由于肺癌的个体化治疗的发展日新月异，新的技术、研究、观点和新的驱动基因及其相应的靶向药物如雨后春笋般涌现，故尽管所有编写者付出了很大的努力，但仍难免有许多疏漏、不当甚至错误之处，诚挚地欢迎广大同道和读者不吝赐教，以便再版时修订。

杨拴盈

2016年2月