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1　发　热

概述

发热是各科患者经常出现的一种临床表现，发热是指体温超出正常界限值。正常体温是指：口腔温度（舌下测量）36.3～37.2℃，直肠温度比口腔温度约高0.3～0.5℃，腋窝温度比口腔温度约低0.2～0.4℃。不同个体的正常体温略有差异，少数健康成人其口腔温度可<36.3℃或>37.2℃。

依体温上升的程度可分为低热（<38℃）、中等度热（38～39℃）、高热（39～40.5℃）和超高热（>40.5℃）。

按发热的急缓和热期长短可分为急性发热、慢性长期发热和持续低热。

体温上升达37.4～38℃（舌下测温）并除外生理性原因者称为微热。微热持续一个月以上者称为慢性微热。

持续低热的定义尚无明确规定，一般认为，口腔温度37.5～38℃持续两周以上者称为持续低热。

发热持续两周以上，体温38.5℃以上者称为长期发热。

正常情况下人的体温是恒定的，正常体温的维持是产热和散热两个过程动态平衡的结果。在人体这种平衡是由体温调节装置来加以维持和调节的，使体温维持于37℃左右。

1974年，有学者对北京地区1030名正常人的体温进行了测定。其方法为下午1～6时，非劳动状态，休息10分钟在直肠、口腔和腋窝三处同时测量，测温时间为10分钟。测得这三个部位的温度平均值和标准差，分别是腋窝为（36.79±0.357）℃，口腔为（37.19±0.249）℃，直肠为（37.47±0.25）℃。北京地区1030名正常人体温度统计结果：腋窝温度正常范围为36.0～37.4℃，口腔温度正常范围为36.7～37.7℃，直肠温度正常范围为36.9～37.9℃。

人体产热器在安静和活动时的产热量是不一样的（表1-1）。

从表1-1中可以看出，安静时机体的热量主要是由身体内脏器官供应（72%），劳动或运动时产热的主要器官是肌肉和皮肤（90%）。除肌肉外，肝脏是机体代谢旺盛的器官，肝脏的温度比主动脉高0.4～0.8℃，说明其产热量很大。

影响产热的因素：

1.基础代谢产热

如甲状腺功能亢进可使基础代谢率增加，使机体产热增加。

2.肌肉活动

剧烈活动产热量增加，癫痫发作、寒战时都可使体温升高。

3.内分泌影响

甲状腺素和肾上腺髓质激素均可直接促进细胞代谢，增加产热。交感神经强烈兴奋时，可使代谢率提高40%～60%。

4.机体散热

机体主要散热部位是皮肤，当外界温度低于机体表面温度时，近90%体热通过皮肤的辐射、传导、对流方式发散。部分则随呼吸、尿和粪便发散。当外界温度等于或超过皮肤温度时，蒸发便成为唯一的散热方式。

5.人体的体温调节

体温的自身调节是通过神经体液的调节作用而实现的。

在全身皮肤和某些黏膜上分布着温度感应器，在大脑有体温调节中枢对体温进行整体调节。

病因思考

发热是临床上许多疾病引起的最常见的症状，大致可分感染性疾病和非感染性疾病，感染性疾病又分为全身和局部感染。

一、感染性疾病

根据病原体的不同，感染性疾病可分为：

（一）细菌性感染

1.败血症。

2.脑膜炎。

3.猩红热。

4.细菌性痢疾。

5.结核病。

6.肺炎。

7.局部性感染。

8.扁桃体炎。

9.中耳炎。

10.乳突炎。

11.疖肿。

细菌所致的全身感染，几乎都有发热，若感染很轻，或呈慢性，或严重感染而全身情况极度衰弱者也可不发热。

（二）病毒感染

1.普通感冒。

2.流行性感冒。

3.风疹。

4.流行性腮腺炎。

5.流行性出血热。

6.脊髓灰质炎。

7.病毒性脑炎。

8.严重急性呼吸综合征（SARS）。

（三）立克次体感染

1.斑疹伤寒。

2.Q热。

3.恙虫热。

（四）真菌感染

1.放线菌

可引起心内膜炎、脑炎、脑脓肿。

2.球孢子菌

可引起肺部感染而形成薄壁空洞。

3.隐球菌

可引起脑膜炎、脑肉芽肿。

4.淋菌

可引起肺部感染。

5.白念珠菌

可引起阴道炎、口腔炎、肺脓肿。

6.败血症、心内膜炎等。

真菌感染多在全身性疾病基础上发生，长期应用抗生素、皮质激素或肿瘤放疗化疗则更易发病，深部真菌感染常表现为发热。

（五）螺旋体感染

1.钩端螺旋体病。

2.回归热。

3.鼠咬热。

4.樊尚咽峡炎等。

（六）原虫感染

1.疟疾。

2.阿米巴肠炎。

3.阿米巴肝脓肿等。

（七）蠕虫感染

1.血吸虫病。

2.丝虫病。

3.肺吸虫病。

4.华支睾吸虫病。

5.内脏蠕虫转移症等。

二、非感染性疾病

（一）风湿性疾病

1.系统性红斑狼疮。

2.皮肌炎。

3.结节性多动脉炎。

4.类风湿关节炎。

5.结节病。

6.淀粉样变。

（二）血液系统疾病

1.白血病。

2.淋巴瘤。

3.恶性组织细胞病。

4.多发性骨髓瘤。

5.再生障碍性贫血继发感染等。

（三）恶性肿瘤

肝、 胆、胰、肺、消化道、肾上腺、脑、肾、甲状腺等肿瘤均易引起发热，包括原发性肿瘤、继发性肿瘤及类癌综合征均可引起发热。

（四）内分泌疾病

甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质增生症（某些先天性）。

（五）中枢神经性疾病及功能性发热

脑血管意外、脑血栓后脑软化、蛛网膜下腔出血、脑外伤、脑及脊髓肿瘤、中枢神经变性疾病如多发性硬化症等。

中暑、高热环境下工作、自主神经活动紊乱、夏季热、感染性疾病恢复期等。

发热原因：部分体温中枢在接受病理刺激后，体温调节中枢功能障碍而引起发热，或感染性疾病恢复后体温调节功能尚未恢复正常。我们曾有一例患者中暑治疗后好转，但体温未降至正常，持续38℃左右，经调节神经药治疗，一个月后逐渐恢复正常。

（六）外科手术后吸收热、出血后或组织坏死发热

1.外科无菌手术后

可见有中等程度发热，持续3～5天后恢复正常。

2.脾切除术后热。

3.消化道出血

引起的发热多为低热和中等程度发热，持续一周左右可自行消退。

4.腹腔内出血

也可因血液刺激和吸收而引起低热。

5.急性心肌梗死

心肌组织坏死引起中等程度发热，个别高热，持续数日到一周。

（七）药物和化学因素

1.异烟肼、磺胺药、青霉素、氨苄西林、链霉素、先锋霉素等。

2.输液中含有致热原、误输异型血、输白蛋白、注射疫苗等引起发热。

（八）体液失衡

严重脱水、酸中毒时出现发热。

诊断思路

发热是一种常见症状，在人的一生中不知发热过多少次，医师在一天工作中也常看到不同发热类型的患者。

当接诊发热的患者时，首先要搞清楚体温，发热时间长短，有什么规律特点，伴随症状，体征，做了哪些检查，其结果如何。归纳一下有哪些阳性的异常检查结果，用了哪些药物或做了哪些治疗处理，其治疗效果如何等。关于发热诊断流程示意图见图1-1。

从上述这些材料中考虑患者的发热是属于哪种类型，是感染性疾病还是非感染性疾病。进一步考虑具体点，可能是哪种疾病；为明确其诊断，需做或补做哪些检查、化验，从而把诊断搞清楚，指导患者用药及时治疗。

一、病程

在急诊大多数的发热疾病，主要是急性感染，药物过敏等。发热突然，发热起始时间明确，而且经过1～2日病愈，或诊断已明确显示，如急性上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体炎等，如发热在此期间有明确诊断和发现，则以感染的可能性大。如超过两周发热不退，经检查（主要针对感染的）未见阳性结果，经过了抗感染治疗也不见好转，则少考虑是感染性疾病，应想到非感染性疾病，考虑慢性发热情况存在，但不能放弃感染性疾病的继续检查和治疗，如继续找感染灶，当缺乏感染证据时，不轻易放弃对感染的诊断，除非临床获得了非感染的确凿证据。

发热病程变成长期者，在治疗中明确诊断，但热不退、症状不缓解、甚至加重时，切勿随意动摇，更改或放弃感染的诊断，这时应考虑是否有脓肿形成，细菌不敏感或抗生素药量不足，是否有夹杂感染（二重感染），合并其他疾病，或全身状况差，抵抗力低等原因。

我们曾总结过长程发热的311例患者，体温在38.5℃以上，热程在两周以上，并且未经明确诊断，以发热待查收入院。311例中男性占144例，女性占187例，热程在15～30天者占139例，31～60天者占61例，61～180天者占59例，180天以上者占52例；热程最长14年35天，最短者为15天。从统计中我们发现感染性发热病程15～30天为多，占66%（116/177），风湿性疾病病程180天以上者占35%（26/75），肿瘤（含血液病）发热病程在180天以上者占34%（11/32）。提示我们长程发热患者的诊断，首先应想到感染。

本组患者以感染性疾病引起的发热最多，占56.9%，其次是风湿性疾病占24.1%，肿瘤（含血液病）占10.3%。

长期发热的病因不易确定，即使住院诊断，本组仍有25例（8%）出院时也未确诊。

长程发热，首先想到常见的慢性病灶，如结核病。随着医疗技术的发展，肺内结核通过胸片、CT、磁共振、痰的检查等等，可以较容易地被发现，但肺外结核，如腹腔淋巴结结核则不容易诊断，需详细询问病史，了解结核中毒症状，同时查血沉、PPD试验来协助诊断。其次想到其他慢性病灶，有慢性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、胆囊炎、泌尿系感染、肾盂肾炎、附件炎等。

二、热型

（一）常见热型

1.稽留热

患者体温可在数小时或数天内升高至39℃以上，然后停留在高热水平数天或数周，且一天内体温波动不超过1℃，称为稽留热。

2.弛张热

体温高低不一，昼夜之间体温波动范围较大，常超过1℃。但最低温度仍在正常水平以上，称为弛张热。

3.间歇热

体温突然上升后持续几小时又突然下降至正常，以后间隔数小时或1～2天又突然升高，持续几小时后又突然下降，如此反复发作，称为间歇热。

4.周期热

体温在数小时内上升至高峰，然后呈稽留热型，待数日后体温逐渐下降至正常，间歇一段时间后体温又再度上升，称为周期热。

5.双峰热

高热曲线一日内有两次波动，形成双峰，称为双峰热。

6.不规则热

热型完全不规则、时高时低，并不显示上述几种热型，称为不规则热。

7.颠倒热

上午发热，下午退热，或白天不发热而夜间发高热，称为颠倒热。

（二）疾病和热型的关系

热型在临床诊断治疗上具有一定的参考价值。发热有明显的热型特点，但为什么会出现热型特点，其本质和机制尚未完全阐明。有人认为，各种热型的发生取决于各器官组织内感受器的特点，致热原首先作用于局部化学感受器，反射性地引起发热。各器官组织的感受器有不同的特点，因此，发热反应的急缓、高低和持续的时间均不一致。有人也提出，各种热型主要取决于病变的性质。比如炎症性病变发热，存在炎性病变周围情况，致热原释放情况等。但有些情况会影响热型，如抗生素的广泛应用，一有发热，或只有一些咽痛、咳嗽症状就用上抗生素，或用退热药，或用激素等，见不到典型的热型曲线，影响对疾病的诊断。又如，在疾病过程中，出现合并症、夹杂症，或二重感染的情况，也使我们看不出典型热型。

疾病和热型有一定的关系：

1.稽留热

应想到大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、恙虫病等极期，也见于A族链球菌性咽峡炎、蜂窝织炎以及斑疹伤寒等。

2.弛张热

应想到败血症、脓毒血症、肺脓肿、严重的肺结核等。

3.周期热

应想到淋巴瘤、布鲁菌病、回归热、脑膜炎等。

4.间歇热

应想到疟疾（间日疟、三日疟）、局灶性化脓性感染、结核以及某些革兰阴性杆菌败血症等。

5.双峰热

应想到粟粒型肺结核、恶性疟、黑热病、大肠杆菌败血症等。

6.不规则热

应想到流行性感冒、肺结核、渗出性胸膜炎、不典型疟疾、风湿热、恶性肿瘤或用药的干扰，如退热剂、激素使热型不规则。

7.马鞍热

登革热。

我们曾总结长程发热311例，从统计中我们可以看出，感染性疾病依次是不规则热、弛张热、间歇热、稽留热。而风湿性疾病则主要表现为不规则热和间歇热；肿瘤性疾病除表现不规则热，也有周期热。

三、寒战

明显发冷可伴有寒战或战栗，寒战伴有肌肉颤抖、皮肤出现粟粒疙瘩。畏寒仅有怕冷，其与发冷是有区别的。许多发热疾病发热前会有畏寒怕冷，畏寒提示可能要发热、有的已经发热应该试体温。

寒战常伴发热，而且常常是寒战即出现发热甚至高热。寒战也常使体温升高，体温升高的程度受下丘脑调节。寒战几乎见于任何感染性疾病，不论是细菌、寄生虫、立克次体还是病毒所引起，寒战总是这些疾病急性期的一个特征。

单纯寒战可见于许多疾病，而复杂寒战则多见于寄生虫的自然生物学周期、感染播散或某些并发症的发展阶段。疟疾是典型寒战的疾病，多数患者均有此症状。所以有明显寒战者应注意是否患有疟疾，结合临床做疟原虫检查。但并非疟疾均有寒战或畏寒，不能因缺乏此症状而否定该病。

细菌感染多有畏寒，局限性脓肿侵入血流时常有寒战，败血症、脓毒性感染、感染性胆管炎、大叶肺炎、丹毒、骨髓炎、产后脓毒血症、急性肾盂肾炎等常有寒战，可在使用抗生素之前结合临床做血、尿、胆汁或骨髓培养。

非感染性疾病如急性溶血性疾病在发生溶血时多有明显畏寒、寒战。

虽然肿瘤少有发冷和寒战，但个别恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、恶性腹膜间质瘤、胰腺癌、肾上腺皮质细胞癌可伴有明显寒战。所以不能因有寒战而否定肿瘤的诊断。

四、皮疹

发热伴皮疹常是一些传染性疾病，而皮疹在疾病的一定时期出现。根据皮疹形态、出疹时期、分布，指导临床对疾病的诊断。当然也有一些非传染病发热伴皮疹者，如风湿性疾病。

常见发疹性疾病有：麻疹、风疹、水痘、肾综合征出血热、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病、梅毒、风湿热、药物疹、红斑狼疮等。

五、发热与年龄、性别、生活工作环境、季节、地区的关系

（一）年龄

1.老龄

各种恶性肿瘤、风湿性多肌痛症、颞动脉炎、原因不明的肝内肉芽肿病、血管免疫母细胞性淋巴结病、原发性硬化性脉管炎、肺栓塞、心肌梗死、心肌梗死后综合征。

2.年轻女性

系统性红斑狼疮多发。

3.老龄发热特点

如果是感染，尽管局部有严重感染灶，但全身症状不明显，自觉症状轻微，局部阳性体征欠缺，可以不出现原发病的症状而出现非特异性症状，容易发生并发症，所以使症状、体征错综复杂。

（二）性别

结节性多动脉炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎男性多发。肾盂肾炎、盆腔结核、类风湿关节炎、混合性结缔组织病、进行性系统性硬化症、淋菌性原发性腹膜炎、绒癌女性多发。

（三）生活工作环境

牧民可患布鲁菌病，野外及林区工作者可患恙虫病、莱姆病；东北地区因蝲蛄煮食不当而引起肺吸虫感染（肺吸虫病）；制革工人可患炭疽病；制糖工人可患急性霉蔗肺；种植蘑菇工人可患蘑菇肺病；高温作业、高温环境可能中暑；水田作业可患钩端螺旋体病；江淮下游疫区人群可患血吸虫病，钩端螺旋体病；生饮河水可患肝吸虫病；生食鱼虾可致华支睾吸虫病；非正常性生活可致淋病性关节炎、淋病性腹膜炎、梅毒、艾滋病；接触宠物可致弓形虫病等。

弓形虫病诊断标准：

1.具有临床症状和（或）体征，排除其他可能疾病，且经实验室检查获阳性结果者，才能确诊。

2.实验室诊断依据

（1）病原学检查：①在送检材料病理切片中查见弓形虫滋养体、包囊、卵囊需用免疫酶或免疫荧光法确认；②分离到弓形虫株者需作鉴定；③PCR阳性者应同时作血清学检查。

（2）免疫学检查：可采用间接血凝、直接凝集、酶标、免疫荧光、金标等检测方法，检测IgG、IgM、IgA抗体或CAg。①IgG抗体阳性（间接血凝血清稀释度不低于1∶64，酶标的血清稀释度不低于1∶100），2周后复查（第一份血清及2周后复查的血清应同时检测），效价有四倍以上增长；②IgM（或IgA）抗体阳性；③CAg阳性。

（3）下列情况者可确诊或有助诊断：①病原学检查阳性者可确诊；②免疫学3项检查中有两项阳性者。

3.免疫功能低下患者（如艾滋病患者、接受器官移植的患者、某些恶性肿瘤和血液病患者、长期大量应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂的患者等）除检测弓形虫抗体外，建议采用PCR和检测CAg的方法，以助诊断。

诊断中需注意以下事项：

（1）一定要选用质量可靠的诊断试剂。

（2）严格区分弓形虫感染和弓形虫病。

（3）不宜以“抗弓形虫治疗有效”作为回顾性诊断。

（四）季节

冬春季流感、流行性腮腺炎；1～5月流行性脑脊髓膜炎；5～6月及10月至次年1月流行性出血热；6～8月恙虫病、登革热、登革出血热；夏秋季脊髓灰质炎、疟疾、乙型脑炎（北京地区7、8、9三个月）；晚秋初冬易患传染性单核细胞增多症。

（五）多发地区

黑龙江省：莱姆热；东北、内蒙古、西藏、西北各大牧区：布鲁菌病；华东、长江以北、四川：黑热病；河南、西藏、云南：旋毛虫病；山东、河南以南、贵州、四川以东：丝虫病；长江流域、江南：血吸虫病；南方沿海：登革热、登革出血热；江苏、内蒙古：附红细胞体病。

六、症状与疾病的关系

由一些症状想到某些疾病：

1.咳嗽、咽痛伴发热，想到呼吸道感染。

2.咳嗽、咯血伴发热，想到肺炎。

3.泌尿系刺激症状伴发热，想到膀胱炎、肾盂肾炎。

4.腹痛伴发热，如果转移性右下腹痛、发热应想到阑尾炎；如果腹痛在左上腹、发热应想到胰腺炎；如腹痛在右上腹、发热应想到胆道感染。

七、体征与疾病的关系

1.发热伴黄疸

发热、黄疸想到肝炎；发热、黄疸、腹痛想到胆道感染。

2.发热伴关节肿痛

想到化脓性关节炎、过敏性关节炎、风湿性疾病。

3.发热伴扁桃体化脓

发热、扁桃体化脓、颌下淋巴结肿大想到急性化脓性扁桃体炎。

4.发热伴鼻窦压痛

发热、鼻窦压痛、流黄涕想到鼻窦炎。

5.发热伴淋巴结肿大

发热、颌下淋巴结肿大，想到口腔、牙根、扁桃体化脓、少见的川崎病；全身的淋巴结肿大考虑淋巴瘤等。

八、根据检查

（一）血沉

血红细胞沉降率（血沉）加速主要由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少，其原因很多。血沉可作为辅助诊断依据。

急性感染开始时，一般尚无血沉加快，大概经过30小时之后，开始加速，持续时间较长，至恢复期亦常未恢复至正常。

急性黄疸型病毒性肝炎患者多不加快，有助于与黄疸型钩端螺旋体病相鉴别。在伤寒早期血沉也不快，有助于与败血症相鉴别。

（二）C反应蛋白（CRP）

用于鉴别细菌和病毒感染（在多数病毒感染中保持不变），监视病情，确定抗生素治疗的疗程。CRP的正常值为≤8mg/L。

增高至10～99mg/L，提示局灶性细菌感染或败血症。

CRP≥100mg/L，提示败血症或其他侵袭性感染。

C反应蛋白浓度在发病几小时就开始增高，人体中增高一倍的平均时间为8小时。恢复期患者，CRP能在6～10天内降至20mg/L。

（三）风湿性疾病检查

抗核抗体谱检查（antinuclear antibody，ANA）：抗核抗体是指抗细胞核内成分的抗体。它是自身抗体中的一种抗体。因为细胞核内有DNA、RNA碱性组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种酶等，其化学成分复杂，所以应是抗核内这些蛋白类分子及这些分子复合物的总称，从而构成一个谱。

根据细胞内各分子的理化特性和分布部位、临床的实用价值，将ANA分成抗DNA抗体、抗组蛋白、抗非组蛋白（抗ENA抗体、抗着丝点抗体）和抗核仁抗体四大类。

值得注意的是老年人或其他非结缔组织病患者，血清中可有低滴度的ANA，因此，绝不能只满足于ANA阳性。对ANA阳性患者，除检测滴度外，还应分清是哪一类ANA。ANA的滴度不一定与病情呈平行关系。抗asANA抗体通常与疾病活动性有关。

其他如放射学检查（MRI、CT、X线）、组织病理检查（滑膜、唾液、骨、血管、肌肉、肾）对风湿性疾病诊断很有帮助。

（四）四唑氮蓝试验

四唑氮蓝（NBT）是一种无色的染料，被酶还原之后可变为蓝黑色的甲而沉淀于有吞噬活性的中性粒细胞的胞质内。正常人周围血中只有少数中性粒细胞能够还原NBT（正常值在10%以下）。当能够还原NBT的中性粒细胞超过20%时，常表示有全身性细菌性感染的存在，有助于与病毒感染相鉴别。

（五）中性粒细胞碱性磷酸酶反应

在急性细菌感染时，血中中性粒细胞碱性磷酸酶反应显著增强，其强度大致与白细胞总数相平衡。积分（正常积分值0～37）越高，越有利于细菌感染的诊断。如能除外妊娠、肿瘤、恶性淋巴瘤等情况，常表示有细菌感染的存在。

（六）病原学检查

病原体是感染性疾病形成的关键因素，也是区别是否为感染性疾病的重要指标。迄今，已发现细菌、病毒、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、原虫及蠕虫九大类。病原学检查对于感染性疾病的诊断、药物的合理应用以及防止耐药病原体的产生至关重要。病原学诊断标本的正确采集与送检是每位临床工作者的必备技能。

（七）病毒性疾病检查

将口腔冲洗液、鼻咽部分泌物、血液、尿液、脑脊液、骨髓、胎盘组织（风疹病毒）、粪便（肝炎病毒）或全身其他组织，通过聚合酶链反应（PCR）分子杂交法、免疫荧光法、ELISA、放射免疫法（RIA）、免疫电镜技术（IEM）、免疫粘连血凝法（IAHA）等检查病毒，还可直接采集标本，接种组织培养分离病毒。

（八）血清抗体检查

通过补体结合试验、中和试验、ELISA、间接免疫荧光、特异性IgM抗体（如嗜异性抗体）等检查血清抗体。

病原学检查阳性结果对明确诊断有重要意义。

（九）细菌检查

痰、胸腹水、胆汁、脑脊液、尿、粪便、脓汁等细菌学检查阳性结果对明确诊断有重要意义。在培养出致病菌之后，还要进行药敏试验，由此指导治疗。

（十）X线检查

胸部、胆道、泌尿道、骨骼等X线检查对发热性疾病有诊断意义。

（十一）超声检查

胸腹腔、肝、胆道、泌尿道超声检查协助诊断。

九、根据病史

1.长期应用激素、抗生素、放化疗出现发热，应想到感染，找感染灶，如肺部、肠道或全身真菌感染。

2.有胆石症病史或先天性胆管扩张症病史，想到胆道感染；腹痛、黄疸、上腹部肿块发热，考虑先天性胆管扩张症或恶性肿瘤。

3.肾移植术后的患者发热，想到一些特殊感染。

近些年来，器官移植发展很快。肾移植、肝移植、肺移植、心脏移植以及脏器联合移植，给患者带来了福音和希望。但也带来了一些并发症或副作用。感染就是器官移植后的重要并发症。所以，当器官移植术后患者出现发热，应首先考虑感染。

4.有风湿性心脏病史，想到感染，首先想到风湿性心内膜炎。

十、疾病变得不典型

（一）伤寒

伤寒是一种常见的传染病，其典型的临床表现为典型的热曲线，为早期呈阶梯状上升，极期呈稽留热持续，后期呈弛张热缓解。病程多为3～4周。意识淡漠、嗜睡、听力减退、手震颤或摸空动作，严重时出现精神错乱或昏迷。相对性缓脉与重脉，脾大、蔷薇疹、血白细胞减少、分类计数相对性淋巴细胞增多、嗜酸性粒细胞减少或消失。伤寒的早期诊断并不容易，其临床表现变得越来越不典型。

我们曾总结56例通过血培养确诊为伤寒的病例。这些患者中表现为不规则热21例（37.5%），弛张热14例（25.0%），稽留热只有21例（37.5%）。消化道症状者31例（55.4%），呼吸道症状10例（17.8%），神经系统症状8例（14.3%），相对缓脉者6例（10.7%），皮疹者5例（8.9%），血白细胞下降者26例（46.4%），正常者27例（48.2%），嗜酸性粒细胞减少者33例（58.9%）。入院开始多被诊断为病毒感染与上呼吸道感染、结核病、胆道感染、肠炎等其他疾病，而诊断伤寒者仅为21例（37.5%）。

（二）胆道感染

对于不典型胆道感染患者的临床表现，王宝恩教授总结了70例。不典型胆道感染患者占胆道感染者住院者总数的29%。他们的临床表现可分为高热型、关节炎型、低热型、隐袭型以及伴有其他疾病（包括病毒性肝炎）的胆道感染与兰氏贾第鞭毛虫所致的胆道感染。我们还曾从胆道感染的患者胆汁中分离出脊髓灰质炎病毒。在诊断上最容易与不典型胆道感染混淆的是无黄疸病毒性肝炎。在报告的70例中，有17例曾一度被诊断为病毒性肝炎，最后其中6例被诊断伴有迁延性肝炎，另11例明确为胆道感染，给予抗感染治疗后，均在短期内收到满意疗效。

（三）结核的某些特殊表现

肺外结核除有结核病的一般症状外，也有某些少见的临床表现。肺外结核病的临床表现错综复杂，某些特殊表现常常影响到诊断和治疗。

如类似风湿性疾病，主要表现有雷诺现象、多发性关节炎、皮肤结节性红斑，实验室检查肝功能异常，血清球蛋白升高，有的患者类风湿因子阳性，狼疮细胞阳性等。这些患者常与红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿关节炎有相似之处，不易鉴别，易造成误诊。以长期高热为主要表现，类似败血症。心血管系统改变，主要表现为反应性心肌炎，房室传导阻滞，过敏性脉管炎，结核性大动脉炎。血液系统改变，表现有血红蛋白降低、血白细胞降低、有的表现类似白血病样反应及真性红细胞增多。

十一、排除常见病，想到少见病

如发热、咯血，应想到肺出血肾炎综合征。

发热、淋巴结肿大应想到川崎病。川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）表现：持续发热，黏膜充血、口唇鲜红、皲裂和杨梅舌、手足硬肿、掌指红斑、指（趾）肿胀、多形性红斑样皮疹，颈部淋巴结肿大。

十二、功能性发热

功能性低热表现为全身情况一般良好，可参加正常工作和学习，但容易疲劳，有皮肤灼热感，试用抗感染抗风湿或抗结核治疗均无效；低热常伴有自主神经功能紊乱的表现，如疲劳、多汗、多虑、多梦、失眠等；低热的发生有规律性或季节性，低热的症状每年可在一定时间内出现，又可在一定时间内自然消失；低热对其身体无影响，经反复详细检查以及长达2年以上的观察仍找不到病因。

功能性低热可能系机体体质异常或体温调节中枢功能障碍所致，诊断开始时不要轻易诊断功能性低热，必须慎重，在除外器质性低热后再考虑功能性低热。功能性低热有神经功能性低热，感染治愈后低热，月经周期的排卵期及妊娠期低热，受孕热等。

1.神经功能性低热

多见于青年女性；体温多在37.5～38℃；体温夏季较高、冬季较低，但多不能恢复正常；在清晨或卧床休息时体温正常，活动或精神紧张时出现低热；持续低热可长达数年。如有的学生考前低热、工人上夜班低热，有的人到医院测体温表现为低热等。

2.感染治愈后低热

指病原微生物感染后，原有病变基本治愈，仍持续一段时间的低热。此种发热系体温调节中枢功能尚未恢复正常之故。必须除外原发病尚未治愈，又出现潜在病灶所致的发热。

3.月经前及妊娠期低热

这种发热随着月经周期体温发生变化，是生理现象。妊娠初期由于新陈代谢率增高或孕酮的致热作用可有发热，直至妊娠黄体由胎盘所代替后体温才下降，低热一般要持续4～5个月。

4.夏季热

表现以女性居多，多于夏季出现低热，伴有一些症状，不经治疗可自愈，可能与机体散热功能障碍有关。也有的低热患者就是表现为皮肤散热不好，在测体温时，同时做肛表、腋表对照检查，呈现体温表度数接近，在除外器质性病变后，考虑为散热功能障碍，为功能性低热。

急诊处理

一、感染性疾病

（一）细菌感染性疾病

1.抗生素的用药原则

（1）及早做细菌培养或其他病原学检查，以确定感染性疾病的病原学诊断。在细菌学检查未出来之前，采取经验性抗生素治疗。

（2）熟悉所选用药物的适应证、抗菌活性、药代动力学和不良反应。

1）在用抗生素的同时，一定对局部化脓性病灶进行积极治疗，如切除或切开引流。

2）按患者生理、病理、免疫状态合理用药。

3）不适当预防用药，不仅徒劳无益，反而引起耐药菌的继发感染；应尽量避免皮肤和黏膜等局部应用抗菌药物；病毒感染和发热原因不明者，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易应用抗菌药物；联合采用抗菌药物必须有明确的指征，如病因未明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的感染、避免较长期用药细菌产生耐药性、联合用药以减少毒性较强的药物用量、可以肯定获得协同作用者。

4）按药动学参数制订给药方案，通常每3～4个半衰期给药1次。1天量一般分2～4次平均给予，每6～12小时给药一次。抗菌药物一般继续用至体温正常、症状消退后3～4天，如临床效果欠佳，急性感染用药后2～3天应考虑调整。

5）在药物治疗的同时，纠正水、电解质、酸碱失衡，改善全身状态，输血浆蛋白和输血等综合措施也是非常重要的。

6）抗菌药物毒性反应防治原则：①每一种抗菌药物均有可能发生一些不良反应，因此，应用任何抗菌药物前，应充分了解其可能发生的各种反应和防治对策，剂量依生理和病理状况而确定，疗程必须适当；②慎用毒性较强的抗菌药物，对老年人、婴幼儿、孕妇尤其特别注意，对肝肾有毒性的药物或肝肾功能不全者，用药时应慎重。联合应用抗菌药物时，应警惕协同毒性及相互作用的发生；③发生轻、中度毒性反应一般采用对症处理，重度毒性反应时停用或改用毒性较低的抗菌药物，必要时加肾上腺皮质激素；④除少数情况外，避免鞘内、脑室内应用抗菌药物。

7）常用抗菌药物的合理应用，请参考合理应用抗生素部分。

2.不同部位的抗生素选用

（1）呼吸道感染：

呼吸道感染可分为院外（社区）和院内感染肺炎，院外感染绝大部分仅由少数几种微生物引起，多数为革兰阳性菌。院内感染性肺炎，致病菌常为需氧的革兰阴性菌，需氧革兰阳性菌最常见的为金黄色葡萄球菌；厌氧菌感染在院内感染性肺炎较院外感染性肺炎中多见。

在进行病原学检查的同时，经验性选用抗生素：既往健康的院外感染肺炎球菌和不典型肺炎时，经验治疗可用大环内酯类。如院外不典型肺炎者，可选用青霉素和一代头孢菌素。老年人，常见于革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌，经验治疗选用广谱抗生素。

院内感染性肺炎，常为耐药菌感染。

（2）肝、胆感染性疾病：

细菌性肝脓肿来自胆源性感染者以革兰阴性杆菌为主，大肠杆菌为多见，由血源或外伤致感染者以革兰阳性细菌为主，部分原因不清者常为厌氧菌感染或者需氧菌的混合感染。

（3）泌尿系感染抗生素选用：

泌尿系感染85%是大肠杆菌所致，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、粪链球菌、变形的L型菌、厌氧菌、真菌、结核杆菌等。一般根据尿细菌培养及抗生素敏感实验结果选用抗生素。

经验用药：由于泌尿系感染多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，可选用复方磺胺甲唑、诺氟沙星或氨苄西林类药物，然后再根据药敏结果换药。

膀胱炎：单次大剂量治疗，如复方磺胺甲唑2g或氨苄西林3g或头孢拉定2g一次顿服。尿菌培养仍为菌尿，根据药敏治疗3～5天。如为顽固性慢性膀胱炎用青霉素或庆大霉素灌洗膀胱。

急性肾盂肾炎：较轻的肾盂肾炎用复方磺胺甲唑、新一代喹诺酮、氨苄西林、头孢类，治疗14天，尿菌仍阳性，改药治疗4～6周。

症状严重的肾盂肾炎，选用二、三代头孢和喹诺酮类，可联合用氨基糖苷类，疗程大于14天。如果为慢性肾盂肾炎联合用药，疗程2～4周。如无效或复发，将敏感药分2～4组轮流应用，疗程2～4个月。

如尿菌持续阳性，可采用低剂量（1/3量）药物抑菌疗法。

（4）感染性心内膜炎：

使用杀菌剂，大剂量静脉给药，长疗程（4～6周），用药前做血培养。

急性感染在心内膜炎常见的病原菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌A组、肺炎球菌或淋病双球菌。

亚急性细菌性心内膜炎最常见的病原菌为链球菌属，其次为表浅葡萄球菌和各种嗜血菌。

当病原学诊断不清时，可选用第一代头孢菌素合用氨基糖苷类或万古霉素。

（5）中枢神经系统感染：

化脓性脑膜炎常见的病原菌有脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、单核李斯特菌、流感嗜血杆菌等。

经验性抗生素治疗，头孢噻肟2g静脉给药，6小时1次。或头孢曲松2g静脉给药，12小时1次，疗程7～10天。可加用青霉素1.8g静脉给药，每4小时1次，疗程7～10天。

脑脓肿大多数是由微需氧球菌和以厌氧菌为主的多种菌所致，致病菌随不同的诱发因素而不同。

如原发感染灶为耳，常见的致病菌为肠道阴性杆菌；创伤或外科手术后的感染，则考虑金黄色葡萄球菌感染。所以治疗上，除切开引流或脓肿穿刺引流，应用抗生素，同时做脓液培养，加药敏。

青霉素1万～8万单位静脉给药4小时1次，加甲硝唑500mg静脉给药，每8小时一次，也可将青霉素换成头孢噻肟或头孢曲松。

（二）病毒感染性疾病

病毒是病原微生物中最小的一种，其核心是核酸（核糖核酸RNA或脱氧核糖核酸DNA），外壳是蛋白质，不具有细胞结构。大多数病毒缺乏酶系统和细菌不一样，病毒不能独立自营生活，必须依靠宿主酶系统才能繁殖（复制）。对病毒引起的疾病治疗更加困难。

抗病毒药有的只抑制DNA型病毒，如阿昔洛韦（无环鸟苷）、阿糖腺苷、阿糖胞苷、环胞苷、三氟尿苷等；有的则对RNA型病毒也有作用，如利巴韦林。除上述以外，金刚烷胺、干扰素及其诱导剂也有较好的抗病毒作用。许多中草药，如穿心莲、板蓝根、大青叶、金银花、地丁、黄芩、紫草、贯众、大黄、茵陈、虎杖等也可用于某些病毒感染性疾病的防治。

1.阿昔洛韦（无环鸟苷）

临床用于防治单纯疱疹病毒HSV和HSV-2的皮肤或黏膜感染，还可用于带状疱疹病毒感染。

（1）口服1次200mg，每4小时1次或1日1g，分次给予。肾功能不全者酌情减量。

（2）静脉滴注，1次用量5mg/kg，加入液体中输入，滴注时间为1小时，每8小时1次，连续7天。

（3）治疗生殖器疱疹，1次0.2g，1日4次，连用5～10天。

（4）注意：

1）对肾功能不全者应减量。

2）静脉给药，只能缓慢滴注（持续1～2小时），不可快速推注，不可用于肌内注射和皮下注射。

3）注意不良反应。

2.更昔洛韦

用于巨细胞病毒感染的治疗和预防，也可试用于单纯疱疹病毒感染。

（1）诱导治疗：

静脉滴注5mg/kg（历时至少1小时），每12小时1次，连用14～21天（预防用药则为7～14天）。

（2）维持治疗：

静脉滴注，5mg/kg，每日1次，每周用药7日；6mg/kg，每日1次，每周用药5日；口服每次1g，每日3次，与食物同服。可根据病情选择用其中之一。

3.阿糖腺苷

用于单纯疱疹病毒性脑炎，一日量为15mg/kg，按200mg药物500ml输液（预热至35～40℃）的比率配液，作连续静脉滴注，疗程为10日。用于带状疱疹 10mg/kg，连用5日，用法如上。

4.利巴韦林（三氮唑核苷，病毒唑）

本药具有广谱抗病毒性能，对多种病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等有抑制作用。对流感（由流感病毒A和B引起）、腺病毒肺炎、甲型肝炎、疱疹、麻疹等有防治作用。对流行性出血热有效。

（1）口服：

1 日 0.8～1g，分 3～4 次服用。

（2）肌内注射或静脉滴注：

1日10～15mg/kg，分2次。静脉滴注宜缓慢。用于早期流行性出血热，每日1g，加入输液500～1000ml中静脉滴注，连续应用3～5日。

（3）滴鼻：

用于防治流感，用0.5% 液（以等渗氯化钠溶液配制），每小时1次。

（4）滴眼：

治疗疱疹感染，浓度0.1%，1日数次。

注意：①本品有较强的致畸作用，故禁用于孕妇和有可能即将怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）；②大剂量应用（包括滴鼻在内）可致心脏损害，对有呼吸道疾病患者（慢性阻塞性肺病或哮喘者）可致呼吸困难、胸痛等。

5.吗啉胍（ABVB，病毒灵）

对各种病毒有抑制作用。用于带状疱疹、水痘等。滴眼治疗滤泡性结膜炎。口服：1次0.1～0.2g，1日3次。

6.金刚烷胺

用于亚洲A-Ⅲ型流感感染发热患者。口服1次0.1g，每日2次。

孕妇和哺乳妇女禁用。用量过大可致中枢症状。用药期间避免驾车和操纵机器。

（三）寄生虫病

1.疟疾

人类疟疾共有4种，为不同种类的疟原虫引起。即卵形疟（病原为卵形疟原虫）、间日疟（48小时发作一次，病原为间日疟原虫）、三日疟（72小时发作一次，病原为三日疟原虫）及恶性疟（每36～48小时发作一次或呈弛张热，病原为恶性疟原虫）。

（1）氯喹：

1）口服：控制疟疾发作，首次1g，6小时后0.5g，第2、3日各服0.5g。如与伯氨喹合用，只需第1日服本品1g。小儿首次10mg/kg（高热期酌情减量，分次服），最大剂量不超过600mg，6～8小时后及第2～3日各服5mg/kg。

2）肌内注射：一日一次，每次 2～3mg/kg。

3）静脉滴注：临用药前，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml稀释后缓慢滴注，每次2～3mg/kg。

4）疟疾症状抑制性预防，每1周服1次，每次0.5g。

注意：①有时可见白细胞减少，如减至4×109/L以下应停药；②孕妇禁用，可能使胎儿耳聋、脑积水、四肢缺陷；③偶可引起心律失常，严重者可致阿-斯综合征；④对角膜和视网膜有损害；⑤可出现皮肤毛发病变、精神变化；⑥与伯氨喹合用时，部分患者可产生严重的心血管系统不良反应，如改为序贯服用，药效不减而不良反应降低；⑦与氯丙嗪等合用可加重肝脏负担；与保泰松合用，易产生过敏性皮炎；与氯化铵合用而降低氯喹的血浓度。

（2）青蒿素（黄蒿素）：

本品为我国首次从黄花蒿中提出的一种新的抗疟有效成分。

1）直肠给药：

用于不能口服的患者，首剂0.6g，6小时后0.6g，第2～5日各0.4g。

2）深部肌内注射：

第一次200mg，6～8小时后再给100mg，第2、3日各肌内注射100mg，总剂量500mg（个别重症第四天再给100mg）。或连用3日，每日肌内注射300mg，总量900mg。

3）口服：

先服1g，6～8小时再服0.5g，第2、3日各服0.5g，疗程3日，总量为2.5g。

注意：①注射部位较浅时，易引起局部疼痛和硬块；②个别患者可出现一过性氨基转移酶升高及轻度皮疹；③妊娠早期妇女慎用。

（3）伯氨喹（伯喹、伯氨喹啉）：

1）根治间日疟，每日口服26.4mg（盐基15mg），连服14日；或每日口服39.6mg，连服8日。服此药前3日同服氯喹，或在第1、2日服乙胺嘧啶（乙胺嘧啶作为预防每次服25mg，每周一次，作为抗复发每日服25～50mg，连用2日）。

2）控制疟疾传播，配合氯喹等治恶性疟时，每日服26.4mg，连服3日。

注意：①葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可发生溶血性贫血，一旦发生立即停药，给予地塞米松或泼尼松可缓解，并静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液，严重者输血，如发生高铁血红蛋白血症，可静脉注射亚甲蓝1～2mg/kg；②孕妇慎用，肝、肾、血液系统疾病及糖尿病患者慎用。

2.血吸虫病

根据症状，血吸虫病可分为急性、慢性和晚期。急性血吸虫病大多发生于无免疫力而新近感染大量尾蚴的患者，多出现长期发热、头痛、乏力、咳嗽、腹泻等症状。

慢性血吸虫病常见于流行区反复感染者，平时可无症状，或有乏力、头晕、腹痛、腹泻、便血等症状。

晚期血吸虫病见于流行区反复多次大量受感染而未及时治疗的患者，临床上可有巨脾、腹水等肝硬化的症状。

吡喹酮（环吡异喹酮）：口服一次10mg/kg，一日3次。急性血吸虫病，成人总量120mg/kg，儿童为140mg/kg，每日3次，4日为一个疗程；慢性血吸虫病，成人总量60mg/kg，儿童体重<30kg者总剂量30mg/kg，每日3次，2日为一个疗程。皮肤涂擦1‰吡喹酮，12小时内对血吸虫尾蚴侵害有可靠的保护作用。

3.猪囊尾蚴病

一定要住院治疗，做腰穿，以明确颅内压情况，另在服药前查眼底，以除外眼囊虫，如有眼囊虫，一定要先手术摘除囊虫，然后再服药。可用阿苯达唑20mg/（kg·d），口服10天（体重>60kg者按60kg计算），或吡喹酮120～180mg/kg，均分为3～5天口服。视病情需要可再治疗1～2个疗程。

4.弓形虫病

推荐治疗方案。

治疗弓形虫病应注意以下问题：①宜联合用药，用药量及疗程应规范；②应密切注意药物的毒副作用，孕妇用药应更慎重；③不宜用“弓形虫IgG抗体效价下降”作为考核疗效的标准。

几种患者的治疗方案：

（1）免疫功能正常者：

1）磺胺嘧啶（SD）+乙胺嘧啶：

磺胺嘧啶每日2g，分4次口服，首剂加倍，连服2～4周；乙胺嘧啶25mg 每日1次，首次加倍，连服2～4周；或复方磺胺甲唑2片，每日2次，首次加倍，15天为一疗程。

2）螺旋霉素：

3g/d，每日3次，2～4周为一疗程，可与磺胺药联合应用（用法同前）。

3）阿奇霉素：

每日250mg，首日加倍，10天为一疗程，可与磺胺药联合应用（用法同前）。

4）克林霉素：

10～30mg/（kg·d），每日3次，10～15天为一疗程，可与磺胺药联合应用（用法同前）。

以上疗法，1次治疗后可根据病情需要，间隔5～7天后再用1～2个疗程。

（2）免疫功能低下者：

上述各种用药方案的疗程时间较前延长1倍；次数最少不低于两个疗程，可同时加用γ-干扰素治疗。

（3）孕妇

1）螺旋霉素（或克林霉素）：

用药方法同前，早孕者建议用两个疗程。不能透过血脑屏障，对胎儿中枢神经系统感染无效。

2）阿奇霉素：

早孕者建议用两个疗程；中、晚期妊娠者可用一个疗程。

（4）新生儿：

可采用螺旋霉素（或乙胺嘧啶）+磺胺嘧啶，或阿奇霉素治疗，用法同前。

（5）眼弓形虫病：

1）磺胺类药物+乙胺嘧啶（或螺旋霉素），疗程至少1个月。

2）克林霉素：300mg，每日4次，至少连服3周。

炎症累及黄斑区者加用肾上腺皮质激素。

（四）真菌感染

全身真菌感染选用氟康唑（氟康唑、三维康），口服成人每日50～100mg。重症深部真菌感染首日给予400mg，以后每日200～400mg，分两次给药，注射给药的用量与口服量相同，静脉滴注速度约为200mg/h。

伊曲康唑（依他康唑、伊曲康唑）对浅部及深部真菌均有效。用于皮肤癣、口腔和阴道念珠菌及全身性念珠菌、曲霉菌、隐球菌、组织胞浆菌等感染。口服，用于浅表真菌感染如阴道念珠菌病每日200mg；全身性真菌感染，每日200～400mg，分1～2次用餐时服。

膀胱白念珠菌感染：两性霉素B 50mg/ml溶液冲洗，每小时100～150ml为宜，间断24小时，疗程1周左右。两性霉素B毒性较大，目前很少应用。

不宜导尿者口服氟胞嘧啶150mg/（kg·d），疗程3～4周，全身感染念珠菌病用两性霉素B 0.5～1mg/kg加入5%葡萄糖500ml中，静脉点滴，首次剂量为0.1ml/kg，每天增加5～10mg，一般疗程1～2个月。

（五）感染病灶的处理

肺脓肿、肝脓肿、胆道梗阻、鼻窦炎、胸腹腔内化脓性包块，都应抽出脓腔脓汁，冲洗或注入抗生素，有的还要留置引流管，解除梗阻。因处女膜伞致妇女泌尿系反复感染者，处女膜伞需做手术治疗，预防再发炎症。这样促进感染消除、吸收，减少抗生素用量。

二、非感染性疾病

风湿性疾病、肿瘤、血液病，其治疗参考专业书籍。

（一）试验性治疗

对不明原因的发热患者，采用试验性治疗，以观察其疗效，如疗效好，可能就是原考虑的疾病。试验性治疗包括抗生素、各种激素、抗肿瘤药及放射性治疗。采用试验性治疗，可能对身体有副作用，也可能出现继发性损害，使已经很困难的问题变得更加复杂。有时试验性治疗会取得非常特异性的治疗效果，从而把临床医师引入歧途，认为治疗有效，实际是一种虚伪的成功。还有一种情况，治疗无效，持续了一段时间，影响了作其他检查及治疗的良机，也会影响对体温和病情的观察，所以一般不做试验性治疗。但也不是所有的患者均不做试验性治疗，如果患者病情发展很快且危及生命，则为试验性治疗的明确指征。如果试验性治疗所采用的药物为非特异性治疗剂，对诊断帮助不大，所以必须是特异性的，剂量和疗程要安全。

对结核病的试验性治疗，据统计治疗后50%～60%的人2周内退烧，20%～30%的人10周内退烧，10%～20%的人，持续到3个月左右。

（二）功能性发热的处理

1.根据原因进行纠正。

2.调节神经治疗　BCV合剂（含溴化钾、安钠咖及苯甲酸）10ml，每日3次。谷维素每次0.1g，每日3次。

3.中医中药治疗　枣仁安神液。

（三）中医中药及对症处理

1.感染性发热

（1）余热未尽：

1）湿热毒邪：

在半表半里之膜。原湿浊不化，交阻于内，发热缠绵。

主证：寒热往来，头重体沉，恶心欲吐、便软，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

治法：清疏湿热、化浊利湿。

方药：防风通圣丸、藿香正气胶囊、西黄丸和醒消丸。

2）阴虚发热：

午后发热、五心烦热。

主证：盗汗、口干舌燥、大便燥结、舌质红、脉细数。

治法：滋补阴液、清降虚热。

方药：知柏地黄丸、大补阴丸。鳖甲、龟板胶各15g加冰糖少量，水炖。

（2）持续高热无反应：

神昏痰多。

治法：清热解毒，化痰开窍，清利湿热，活血化瘀。

1）痰饮停滞：

发热恶寒、气急喘促、不思饮、舌淡苔滑腻、脉弦滑。

治法：温化痰饮、健脾渗湿。

方药：二陈丸6～9g/ 次，2次/日。香砂六君子丸6～9g/次，2次/日。

2）瘀血内停，营卫失调：

发热恶寒、烦热不安、口唇暗紫、口燥、舌有瘀点、脉涩弦。

治法：活血化瘀、调和营卫。

方药：大黄䗪虫丸1丸/次，2次/日。

3）食滞中焦，郁积生热。

主证：午后潮热、面色红赤、嗳气吞酸、纳差、恶心欲吐、便结或溏、舌淡红、苔腻、脉滑。

治法：消食化滞、调和胃气。

方药：保和丸6～9g/次，2次/日。香砂枳术丸6～9g/次，2次/日。

2.非感染性发热

（1）血虚发热：五脏失养所致。

主证：稍劳则热、头晕眼花、面色无华、甲枯干黄、心悸、失眠多梦、停经或经少、舌质淡、脉沉细。

治法：养血益气、补心醒脾。

方药：人参归脾丸、人参养荣丸。

（2）中气不足、气虚阳浮、身热有汗、口渴喜热饮，恶寒、气短懒言，倦怠乏力、面色萎黄、舌淡苔薄、脉弱。

治法：补中益气、甘温除热。

方药：补中益气丸6～9g/次，2次/日。人参健脾丸1～2丸/次，2次/日。

（3）阴寒内盛、虚阳外浮、自觉身热、四肢不温、纳少腹胀、便溏、腰酸、腿软、舌淡苔薄、脉沉、无力。

治法：抑阴扶阳、温补脾肾。

方药：附子理中丸1～2丸/次，2次/日。参桂理中丸1～2丸/次，2次/日。

（4）肝郁血虚：脾失健运、头痛眩晕、口燥咽干、寒热往来、潮热、纳少、疲乏两肋作痛。

治法：疏肝解郁、健脾养血。

方药：加味逍遥丸、大黄䗪虫丸。

功能：破血消瘀。

主治：血瘀不通引起积聚痞块，午后发热。

主药：大黄、土鳖虫、水蛭、桃仁。

用法：1 丸 /次，12 次 /日。

（5）常用方剂：

1）香砂六君子丸：健脾和胃、燥湿祛痰。木香、砂仁、人参、茯苓、甘草。6g/次，2～3次/日。

2）香砂枳术丸：行气化滞、健脾和胃。木香、砂仁、枳实、白术。6～9g/次，2次/日。

3）保和丸：理气健脾、和胃化滞。法半夏、茯苓、六神曲、焦山楂。6g/次，3次/日。

4）复方竹沥水：清热解毒、化痰止嗽、鲜竹沥、鱼腥草、桔梗。20ml/次，3次/日。

5）新雪丹：清热泻火、凉血解毒、温热病气营两燔。石膏、牛黄、冰片、穿心莲、芒硝、寒水石、栀子、竹叶等。1.5g/次，2～3次/日。

6）加味逍遥丸：调和肝脾。当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、丹皮、栀子、生姜等。6g～9g/次，2次 /日。

7）人参养荣丸：补益气血、调养荣卫。人参、白术、茯苓、熟地。1～2片/次，1～2次/日。

8）参桂理中丸：温中散寒。人参、肉桂、附子、白术。1～2丸/次，1～2次/日。

9）附子理中丸：温中散寒。附子、人参、白术。1丸/次，2～3次/日。

10）片仔癀：清热解毒、清利湿热、活血化瘀、清肺化痰。三七、麝香、牛黄、蛇胆等。

（四）高热的中医中药处理

1.牛黄清热散

主要成分：牛黄、胆南星、黄连、天麻、全蝎、僵蚕、甘草、朱砂、冰片。清热化痰、镇惊定搐。口服，一次0.2g，一日2次。

2.牛黄清脑丸

清热解毒，通窍镇惊。口服蜜丸一次1～2丸，一日2次。

3.牛黄犀羚丸

解热祛风，清心降火，宁志安神。口服蜜丸，一次1丸，一日2次。孕妇忌服。

4.牛黄解毒丸

清热解毒，散风止痛。口服蜜丸，一次1丸，一日2次。孕妇忌服。

5.紫雪散

用于神昏谵语，狂躁不安，寒战高热，颈项强直。每次服0.75g（1.5g/瓶），每日2次。

6.局方至宝散

药物组成：水牛角浓缩粉，牛黄，玳瑁，朱砂，雄黄，琥珀，安息香，冰片。清热解毒，开窍定惊。用于热病，痰热内闭，高热惊厥，神昏谵语。散剂一次2g（2g/瓶），一日一次；蜜丸（3.0g/丸）及糊丸（2.7g/丸）均一次一丸，一日1～2次。

7.牛黄清宫丸

主要成分：人工牛黄、水牛角浓缩粉、连翘、金银花、白芷、天竺黄。清心热、解毒、凉血生津。蜜丸，口服一次2丸，一日2次。

8.安宫牛黄丸

主要成分：郁金、雄黄、黄连、栀子、冰片、黄芩、牛黄、犀角、麝香、珍珠、朱砂。清热解毒，开窍安神。口服，每次服一丸。

9.汤剂一经验方

大黄 15g、芒硝 4g、元参 15g、甘草 6g，制成 100ml，每次 50ml，口服。此方有降温、提高机体防御能力、对抗血清内毒素的作用。

10.大黄与新清宁

大黄通过通腑泻下降温，有通里攻下、通腑泄浊，荡涤肠胃作用。醋制大黄可以清解血分热毒，有抗菌和抗病毒作用。动物实验证明大黄解热作用，系通过前列腺素E及环核苷酸作用于体温中枢使感染性家兔体温下降。

单味大黄10～30g，煎汤，可上饮下灌，分次给药。

新清宁为熟大黄制剂，每次3～5片，每日3次，发热时用量加倍，也可10片去糖衣，磨碎灌肠。

降温退热要注意液体的补给，脱水不仅影响降温，而且也可引起脑血管并发症。

（五）高热的西药处理

1.物理降温

（1）酒精浴：用25%～30%酒精30℃在腋下、腹股沟、颈部大血管走行部位擦浴。

（2）冰袋：在大血管走行部位及头部放置冰袋。

（3）化学冰袋：将内袋轻轻揉开，使药品均匀混合，即可使用。

（4）空调或风扇降温：冰块放在床下吹风扇来降室温，从而使人体温度下降。

（5）冷水法降温：使水槽温度降至15～16℃，把患者置于冷水槽内，注意患者温度变化，反复监测肛温。每15分钟将患者抬出水面，测肛温一次，如温度<38℃，即停止此法，如肛温又回升至38℃以上时，可再进行水浴。注意血压、呼吸、心率的变化。

2.安乃近滴鼻剂。

3.吲哚美辛（消炎痛及消炎痛栓）口服每次25mg，每日2～3次；栓剂使胃肠道反应减轻，持续药效时间长，1次50mg，1日50～100mg。

4.对乙酰氨基酚（扑热息痛，百服宁，醋氨酚，必理通，泰诺）　口服每次0.3～0.6g，每6小时1次，一日量不超过2.0g。

泰诺滴剂滴鼻。

5.复方乙酰水杨酸片（APC，每片含阿司匹林0.2g、对乙酰氨基酚0.13g、咖啡因0.035g）每次1～2片，一日3次，饭后服。

6.复方丙氧氨酚片（达宁）　本品为无水萘磺酸右丙氧酚与对乙酰氨基酚复方制剂。主要用在止痛，用于术后疼痛、骨关节痛、牙痛、神经性疼痛、血管性头痛等。每次1～2片，每天3～4次，饭后服。

7.索米痛片（去痛片）　每次1片，每日3次。每片含氨基比林0.15g，非那西汀0.15g、咖啡因0.05g、苯巴比妥0.015g。

8.激素降温及减轻中毒症状　氢化可的松200mg或地塞米松10mg静脉滴注。必须有选择性，不作为常规治疗。

9.冬眠一号（氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg、哌替啶50mg）加入25%葡萄糖20ml，静脉推注，于15分钟内注完。冬眠二号（氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg）或冬眠三号（异丙嗪25mg）亦可按上述方法推注。上述药物使用后，往往10分钟后开始降温，10个多小时体温可降至36℃以下，当体温38℃时，应立即停止降温，也可氯丙嗪25～50mg溶于生理盐水500ml，缓慢静脉滴注，1～2小时滴完。

用药中，加强护理，严密观察血压、脉搏、呼吸、肛温变化。并及时给予相应处理。

降温、退热要注意液体的补给，脱水不仅影响降温，也可引起心脑血管并发症。

关于解热剂的应用意见尚未统一。

在发热患者处理中，不要忽视发热对机体的保护作用。所以。WHO规定肛温在39℃以上时可以应用解热剂。体温38.5℃以上，高度疑诊有感染或严重感染存在，应用抗感染治疗，而不主张先用解热剂。

不主张传统的在高温时应用冷、温水或乙醇擦浴的降温方法，研究证明这种方法违反了生理机制。冷、温水擦浴可加重肺炎和其他疾病；乙醇擦浴则经皮肤吸收，使患者产生乙醇中毒症状并损伤皮肤。

安全有效的方法是依靠药物治疗，推荐应用如布洛芬、萘普生等，如萘普生剂量为每次8～10mg/kg。

目前不主张肌内注射解热剂，尤其是复方氨林巴比妥或复方氨基比林，肌内注射可引起臀肌萎缩、坐骨神经炎等，用后可产生急性粒细胞缺乏症。

激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，长期应用还将加重原有感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要的治疗。因此，一般情况下我们不主张在病因未明的发热患者中使用激素。

三、急性呼吸道感染

急性呼吸道感染是指鼻、鼻咽或咽、咽喉部急性炎症的总称。俗称感冒、咽-扁桃体炎、咽-喉-气管炎，在急诊患者中常见。

患者表现为不同程度的发热、发冷、咳嗽、干咳或有痰、鼻塞、流涕、咽痒、咽痛、声嘶、音哑、头痛、全身酸痛、不适等。

大多数由病毒引起，部分由细菌所致。若为病毒感染，血象可不高，有的甚至低于正常；若为细菌感染，则血象白细胞计数升高其分类有左移现象。也有先由病毒感染起病，后有细菌的混合感染。

对有呼吸道症状的患者，体检时要注意扁桃体有无肿大、红肿、化脓，颌下淋巴有无肿大、鼻窦有无炎症，做血常规检查，了解可能的病原及病情轻重。发热超过一天者还可做胸透和胸片检查除外肺炎。

（一）选择用药

1.感冒清热颗粒

主要成分有荆芥穗、薄荷、防风、柴胡、柴胡叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁、芦根，用于风寒感冒，头痛发热，恶寒身痛，鼻流清涕，咳嗽咽干。口服，每次一袋，一日两次。

2.感冒退热冲剂

主要成分：大青叶、板蓝根，用于上呼吸道感染、急性扁桃体炎、咽喉炎。口服：每次1～2袋（18g/袋），一日三次。

3.银翘解毒颗粒

主要成分：金银花、连翘、薄荷、荆芥、浅豆豉、牛蒡子（炒）、桔梗、芦根、淡竹叶、甘草，用于风热感冒，发热头痛，咳嗽口干，咽喉头痛。口服：每次1袋（2g/袋），每日2～3次。重症者可加服一次。

4.板蓝根颗粒

主要成分：板蓝根。

5.清喉利咽颗粒

主要成分：黄芩、西青果、桔梗、竹菇、胖大海、橘红、橘壳、桑叶、香附（醋制）、紫苏子、紫苏梗、沉香、薄荷脑，用于急慢性咽炎，扁桃体炎，咽喉发干，声音嘶哑；常用有保护声带作用。口服，每次1袋，一日2～3次。

6.清肺消炎丸

主要成分：麻黄、石膏、地龙、牛蒡子、葶苈子、牛黄、苦杏仁（炒）、羚羊角，用于痰热、阻肺，咳嗽气喘，胸肋胀痛，吐痰黄稠，上呼吸道感染，急性支气管炎，慢性支气管炎急性发作及肺部感染。

7.麝香正气软胶囊

主要成分：苍术、陈皮、厚朴（姜制）、白芷、生半夏、广藿香油、紫苏叶油等，用于外感风寒，内伤湿滞，头痛身重，腹胀痛，呕吐泄泻。口服每次2～4粒（0.45g/粒），一日2次。

8.穿心莲粒

主要成分是穿心莲，用于风热感冒及流行性感冒，湿热型扁桃体炎咽炎，湿热型肠炎，急性细菌性痢疾（热痢）等。口服每次2～3粒（0.3g/片），每日3～4次。

（二）中医中药

急性上呼吸道感染中医辨证可以有不同类型，主要分为风寒型和风热型。

1.风寒型

患者表现为恶寒重、发热轻、头痛无汗、鼻流清涕、四肢酸痛、舌苔薄白、脉浮紧。主要是由于风寒袭于皮表，寒为阴邪，其性凝滞，卫外阳气郁遏，毛窍塞，鼻为肺窍，肺系失利所致，风寒在表之证。

治疗用于辛温表，轻者可用葱豉汤（葱白、淡豆豉），病情重者用荆防败毒散加减（荆芥，防风，柴胡，羌活，独活，前胡，枳壳，茯苓，川芎，甘草，桔梗），若头痛则可加白芷；身痛，无汗，呕恶者可加葱白、生姜。

2.风热型

风热犯于皮表，风为阳邪，其性疏泄，邪热蒸发于表，毛窍松弛，故发热重，恶寒轻，阳从热化，故有口干，咽喉肿痛，欲饮，鼻涕黄稠，苍白而燥，脉浮数。

辛凉解表。一般可用银翘解毒丸（片）或桑菊感冒片；症状重者则用银翘散（银花，连翘，桔梗，薄荷，竹叶，生甘草，荆芥穗，淡豆豉，牛蒡子，鲜芦根）加减。高热者可用黄芩；咽痛则加射干，山豆根；若为夏季或多汗者，去荆芥穗；兼感暑湿。苔腻脘闷者，可加藿香，佩兰；热盛烧高苔黄者，可加生石膏；若风热壅阳上焦，兼见颈肿咽痛者，加马勃，草河车，元参，板蓝根等。

一些重症感冒患者，常见兼有风热及风寒，治则宜兼用辛凉及辛温解表如银翘散加苏叶、葱白、淡豆豉等。

其他可用板蓝根冲剂、伤风感冒冲剂、羚翘解毒丸等。

针灸：祛风散寒、疏解表邪、用风门、风池、列缺、合谷穴。宜散风热，清肃肺气。针刺大椎、曲池、合谷、鱼际、外关。鼻塞加迎香；头痛加攒竹、太阳；高热时大椎穴旁开一横指点刺放血或尺泽穴放血；咽痛加少商穴放血。

（三）对症治疗

发热头痛者可服用复方阿司匹林、对乙酰氨基酚，实行物理降温（参看本节退热治疗）；咽痛者可服六神丸，口含消炎喉片、度米芬含片、华素片、溶菌酶等；流涕鼻塞者可抗敏鼻炎片口服、氯卡麻滴鼻、氯苯那敏口服。咳嗽，干咳无痰者可服用祛痰合剂及盐酸氨溴索口服也可选用溴己新、氯化铵、川贝精片、蛇胆陈皮来祛痰，减轻呼吸道炎症和水肿，促进炎症吸收，可兼用蒸气吸入或药物喷雾法治疗。

（四）抗生素的应用

上呼吸道感染初起或认为病毒感染而未继发细菌感染，原则上不用抗生素，即使是合并细菌感染但较轻也不用抗生素。

抗生素一般用于较严重的细菌性感染，或有风湿病、肾炎、心肌炎病史，或合并鼻窦炎、中耳炎、化脓性扁桃体炎及周围脓肿，或年老体弱者。一般选用青霉素肌内或静脉滴注，但最好是做咽拭子培养或痰培养，根据药敏结果选用抗生素。

如有鼻窦炎应加用甲硝唑抗炎，1.0～1.5g/d，静脉滴注。加用滴鼻药物。当鼻窦腔内脓汁较多时，采取鼻窦穿刺排脓。

有喉炎要积极给予治疗，雾化吸入，适当给激素，警惕喉头水肿，以防发生窒息。

四、急性肺炎

（一）抗生素的应用

对间质炎型或混合型者，尤其是热挟湿较重者，常短程加用抗生素如红霉素1.2g/d静脉点滴，以促进炎症消退。

关于急性肺炎的抗生素应用，在大多数普通肺炎，尤其是无高热，一般情况好者或病原体考虑为病毒者，单用中药不用抗生素即可收到较好疗效；对抗生素过敏或对某些抗生素治疗无效的肺炎患者，应用中药同样可取得较好效果。最好根据药敏试验结果选用合适的抗生素。

（二）老年人肺炎

老年人肺炎是老年人的常见病，发病率较高，病死率高。老年人糖尿病、慢性支气管炎、心功能不全，因长期卧床均可引起肺炎。致病菌可为细菌、真菌、病毒，或为混合感染（细菌合并病毒、细菌合并真菌）。正常人上呼吸道存在的一些杂菌及毒力低的革兰阴性杆菌也可致病。急性期发病隐匿，临床症状不典型，发热不规律，以低热或中度发热为多，呼吸道症状轻微，甚至部分老年患者无呼吸道症状，而以消化道或精神症状为突出表现，常易发生并发症。合并脑病出现意识障碍、谵语、蒙眬、昏睡等症状；或并发感染中毒性休克、心律失常、水电解质失衡、心搏骤停等。恢复期患者常出现感染后衰弱状态。

在治疗问题上，由于老年人全身各脏器功能下降，抗感染能力下降，一般抗生素难以奏效，较长时间应用易产生耐药性，故老年人感染要选择敏感强效抗生素，短时间适量使用。老年人在用抗生素期间，易发生不良反应，易产生二重感染，肠道菌群失调，继发真菌感染，临床应密切观察。

（三）中医中药

1.突击泻热

实热是急性肺炎的主要临床表现之一。根据肺与大肠相表里的理论以及中医多年的“肺实泻大肠”的治疗经验，在治疗中，应尽早采取通腑法以突击泻热，热退则病情好转。其方剂为：大黄15g、芒硝10g、元参15g、甘草9g，每日1～2剂，每次口服一剂或半剂，可连续用1～3天，除孕妇禁忌外，余者均可使用。

2.消除炎症

“热症”的基础是肺内存在炎性病灶，故以清热解毒、活血化瘀法治之。我们通过临床观察，体会到肺炎3号（败酱草30g、蒲公英30g、虎杖30g、半支莲15g）即后来的热炎宁冲剂，口服并同时使用泻热汤直至炎症吸收，确实收到了治疗效果，炎症吸收时间为10天左右。具体用量为每日1～2剂，水煎服。

关于肺炎3号在急性肺炎中的治疗作用，我们曾做过一些实验室研究，结果表明，其可使机体的白细胞吞噬功能增强，血清总补体水平提高，有助于病原菌的清除，加速炎症的修复。这说明中药对肺炎的治疗作用不在于直接杀灭致病菌，而主要是通过机体防御功能而起作用的，是其调动和增强了机体自身的免疫能力，达到了抗感染之目的。

3.清利湿热

针对热挟湿的临证，于泻热同时兼以利湿的治疗，每可收到使热降症减的效果。具体用药为：冬春季常选用苡仁30g、杏仁9g、六一散30g；夏秋季则多选用藿香9g、佩兰9g、六一散30g水煎服。

4.扶正祛邪

本治则是对热盛伤阴或恢复期气阴两伤的临床证型，除上述治疗外，还应配合应用养阴清热药如加用生地15g、麦冬9g、丹皮15g、芦根30g；或配合应用益气健脾养阴药，如生芪、云苓、白术等以扶正祛邪。

5.纠正水

、电解质平衡紊乱　对于合并感染中毒性休克的患者，一般采用输液，以纠正水电解质及酸碱平衡失调，同时抗休克治疗。根据情况可同时服用中药及使用抗生素，以提高休克的抢救成功率。

6.促进炎性病灶吸收

（1）外敷中药：

于炎症病灶相应部位的胸壁局部外敷中药活血消炎散（大黄30g、乳香30g、没药30g、菖蒲30g、王不留行30g、青黛60g，共研末，适量用鸡蛋清调敷）。此法对肺炎波及胸膜者效果更佳，有活血化瘀、消炎止痛之功效。一般无副作用，偶有局部皮肤过敏者，此时可停敷。

（2）拔火罐：

在炎症病灶相应部位的背部拔火罐，每日1次，每次15分钟，可促进炎症吸收。

（3）理疗：

适用于炎症吸收慢或间质型肺炎，多用超短波，也可用短波、中波或微波。

7.支持疗法

对高热、食欲缺乏、年迈体弱者，可适当静脉输液，口服生脉饮。也可配合应用中药以健脾益胃，或中成药如香砂养胃丸等。必要时可适当少量输新鲜血或血浆。

五、肺脓肿

（一）抗生素的应用

根据致病菌的药敏试验选用抗生素。肺脓肿多为需氧菌和厌氧菌混合感染。所以，在治疗中加用抗厌氧菌药物甲硝唑或替硝唑静脉滴注。

（二）排痰

脓液引流与疗效有十分重要的关系，脓液引流不畅，痰不能排出，则对疗效影响较大。

1.体位脓液引流

对一般情况较好的患者，可行体位引流排痰。使病侧肺处于高位，并使其引流支气管口向下，根据肺脓肿所占肺段的支气管走行方向采取相应的体位，促使痰液顺体位引流至气管咳出。体位引流时间歇做深呼吸，随后用力咳痰，同时，配合拍击背部（患侧），可提高引流效果。每日2～4次，每次15～30分钟。脓痰黏稠不易引流时，可口服祛痰剂、盐酸氨溴索或雾化吸入，使痰液变稀和小支气管痉挛缓解，有助于排痰。体位排痰开始时，应在医师或护士指导下进行。

2.吸入法

分为蒸气吸入法、药物喷雾法，而药物喷雾法又分为雾化吸入法和超声波雾化吸入法。每日3～4次。

它们的目的是减轻呼吸道的炎症和水肿；减轻支气管痉挛性收缩，稀释呼吸道分泌物，帮助祛痰，减轻咳嗽。

雾化吸入的常用药物包括：①抗生素：卡那霉素0.25～0.5g，或庆大霉素4万～8万单位，或乳糖酸红霉素0.125～0.25g，或奈替米星1支（0.1g）；②解除支气管痉挛药物：氨茶碱0.125～0.25g，或沙丁胺醇0.1～0.2mg，或克仑特罗20～40mg，异丙托溴铵2ml；③稀化痰液药物：注射用α-糜蛋白酶1支（4000U）；④肾上腺皮质激素：地塞米松2.5～5mg；⑤中药：银黄液0.1～0.2mg或四季青2～4ml。

超声波雾化法的所用药物与上述相同。超声波雾化器是应用超声波能把药液变成细微的气雾，这种气雾可随着患者吸气而进入呼吸道。雾化量可以调节，雾滴小而均匀，温度接近体温，药液随着深呼吸可吸到终末支气管及肺泡，同样达到镇咳祛痰、消炎及解除支气管痉挛作用。

（三）经皮肺穿刺抽脓后留置导管引流

有条件的地方可用此法。经皮肺穿刺抽脓后留置导管，从管内注射抗生素，对急性或慢性肺脓肿有空洞形成而脓液黏稠引流不畅、中毒症状严重、全身用药不佳、空洞靠近胸壁、局部胸膜有粘连者，可考虑采用此法治疗。而有明显肺气肿、肺大疱、肺动脉高压、病灶较深、有明显出血倾向、患者不能控制咳嗽、不利操作者不宜使用本法。

从导管内注入青霉素或其他抗生素，每6小时1次，每次注完药后卧位1～2小时，导管保留到脓腔及炎症阴影消失。经此方法治疗体温下降快，脓腔消失率高。

但该方法需要一定技术条件，为有创性治疗，不易被患者接受。

（四）理疗

应用短波或超短波局部理疗，或胸壁拔火罐治疗，可以促进炎症吸收、成脓及脓肿的愈合。

（五）支持疗法

对病情严重、机体一般状态差者，要注意热量、维生素、电解质的供给，必要时给予少量多次输新鲜血或血浆、蛋白等，以提高机体的抵抗力。

（六）手术切除

对于巨大脓肿、壁厚、脓腔>6cm（直径），经3个月保守治疗，感染症状不缓解，或有并发症发生，如脓胸，大咯血者可考虑手术治疗。

（七）中医中药

根据病情发展的不同阶段分期辨证施治。

1.成痈期

主证为高热，咳嗽气急，胸闷作痛，咳吐浊痰，带腥臭味，咽干舌燥，便燥尿黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数或洪大。

治则：清热解毒，化痰散结。

方药：生石膏 60g、知母 15g、金银花 50g、连翘 20g、黄芩 15g、桔梗 15g、鱼腥草 30g、杏仁10g、芦根30g、大黄15g、丹皮15g。热毒重者加服犀黄丸，每日6克。伴神昏谵语者加服安宫牛黄丸，每服1丸。便燥者加服泻热汤（大黄15g、芒硝10g、元参15g、甘草6g）。

2.溃脓期

主证发热、胸痛，咳吐脓血腥臭痰。舌质红绛、苔黄厚、脉洪大有力或滑数。

治则：清热解毒，逐瘀排脓。

方药：金银花50g、连翘30g、败酱草30g、蒲公英30g、芦根30g、生薏仁30g、冬瓜仁30g、桃仁10g、生石膏60g、知母15g、大黄10g、甘草10g。热重者加服牛黄清热散3g，每日2次，或醒消丸3g，每日2次。痰黏稠者加服竹沥水15ml，每日3次。

3.恢复期

高热已退，脓血痰基本消失，但身体虚弱。偏阴虚者主证为余热未除，五心烦热，口干多汗。舌红，苔薄黄或少苔，脉细数。

治则：养阴清热，润肺化痰。

方药：沙参 20g、麦冬 15g、百合 15g、生地 15g、地骨皮 30g、玉竹 10g。

偏气虚者，主证为倦怠乏力，咳嗽气短，食欲缺乏，便溏。舌质淡红，苔薄白。脉沉细无力。

治则：补益脾肺。

方药：太子参 15g、茯苓 15g、白术 12g、陈皮 10g、山药 15g、黄芪 30g、甘草 10g。

肺脓疡不愈合者宜清养补肺。

方药：黄芩 12g、桔梗 10g、沙参 30g、黄芪 15g、合欢皮 30g、白芨 10g、生薏仁 15g、冬瓜仁15g、甘草 6g。

根据中医基础理论“肺与大肠相表里”“肺实泻大肠”。肺脓肿属肺之实热证，故在治疗中运用清利大肠的治则，泻肺之瘀热。尤其在成痈期前即化脓性肺炎阶段运用通腑泻热治则，有显著疗效。

六、肝脓肿

在治疗细菌性肝脓肿之前一定要注意明确诊断。在临床上，细菌性肝脓肿的误诊常发生于以下几种情况：

与邻近脏器的感染未能鉴别。临床表现以急腹症为主要表现的细菌性肝脓肿，常易误诊为胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症或阑尾炎穿孔所致弥漫性腹膜炎。尤其是脓肿穿破出现急性腹膜炎的病例，误诊率更高。

因肝大而常与肝的其他疾病难于鉴别，如阿米巴肝脓肿、肝癌、肝囊肿、肝包囊虫病等，往往因忙于各项检查而延误了治疗时机。

忽视了细菌性肝脓肿易自行破溃的特点，致使原发病灶被掩盖，造成诊断和治疗上的不利。细菌性肝脓肿一旦自行破溃，又未能及时发现则死亡率相当高。

自发破溃之肝脓肿病例的临床特点为：①高热、寒战等中毒症状重；②末梢血白细胞数多高于20×109/L；超声波检查提示脓肿位置比较表浅；③自发破溃前常有肝区胀痛加剧。若患者入院就诊前已破溃者常以胸腔积液、肺炎、肺脓肿、腹膜炎等为主要表现。此时要追问其长时间的高热、畏寒病史及较长时间的保守治疗史，以防误诊。

由于过分相信某些辅助检查而造成误诊。如对于超声波检查，由于B型超声的液性暗区不明显，而否定了肝脓肿的诊断，忽略了病变正处于早期、脓肿尚未形成或因脓液黏稠超声检查阴性之可能，以至造成治疗的错误，甚至导致了不可挽回的后果。

此外，临床上还需注意本病的少见症状，如黄疸、腹水、大关节痛、右肩部沉重感、右肾区叩击痛及急性腹痛等症状，以提高诊断率。

（一）抗生素的应用

抗生素的选用参看有关部分。抗生素疗程，单个脓肿抗生素一般需用4～8周，多发脓肿则需8～16周或更长。

（二）中医中药

根据辨证，细菌性肝脓肿之临证为毒热壅聚，气滞血瘀，且多为热结于胃肠，故宜以下法为首，以通腑、泻热祛毒。方药为大黄、芒硝、元参、甘草。根据实验研究已证明，大黄有抗感染和利胆作用。此外，大黄对细菌有一定程度的抑制作用。

在通腑治疗的同时，还应进一步辨证分型而施治，临床上一般分为四型：

1.毒热炽盛型

此型以通利湿热、清泻肝火为主，佐以化瘀散结。具体用药为大黄、金银花、连翘、蒲公英、败酱草、地丁、当归、赤白芍、薏仁、六一散等。

2.热毒壅聚、肉腐成脓型

治以清热解毒、扶正托脓。方药为蒲公英、败酱草、金银花、连翘、黄芩、皂角刺、防风、白芷等。

3.气滞血瘀型

治以活血化瘀散结。方中加入乳香、没药、赤芍、桃仁、当归、川芎、夏枯草等。

4.气阴两虚型

治以养阴清热、健脾养胃。方中可加用元参、天花粉、丹皮、石斛、玉竹、麦冬、黄芩、葛根。

在本病的中医中药治疗中，我们的体会是以通腑为首，通腑同时运用清热解毒药，以增加中性粒细胞的吞噬能力和提高血清总补体水平，从而提高机体抗感染的能力。其次是加用活血化瘀药，通过增加局部血流量，改善微循环及促进吞噬细胞功能，以促进炎症的局限和吸收。脓肿已形成者应该用清托或补托法，促使病灶局限、液化成脓。

在中药的运用中，须注意之点为清热解毒药一般用量要大，如连翘、地丁可用30～60g。剂量小则效果不明显，而且体温正常后还可出现反跳。故体温正常后，清热解毒药不可立即停止使用，应直至体温正常一周后方可逐渐减量。

（三）超声波引导下穿刺抽脓及手术引流

在超声波定位下，直接脓腔穿刺抽脓或置管引流是治疗中的重要措施，一般比较安全。每次抽脓要尽量抽尽，抽脓彻底者脓腔愈合快，反之虽然脓腔不大，愈合却很慢。

一般穿刺注意事项：①抽脓前一天或当天，先行超声波定位；或直接于超声波引导下穿刺；②操作时应严格消毒，遵循常规操作规程；③穿刺针不能在肝内转换方向；④抽出的脓汁作常规、涂片、细菌培养和病理检查；⑤抽脓后应腹带包扎，沙袋压迫，按肝穿后护理；⑥若有休克，重度黄疸、出血倾向，DIC及全身衰竭者，应列为禁忌，不宜作肝穿刺抽脓治疗。必要时可行外科手术引流。

七、肝硬化腹水感染

肝硬化腹水并发感染，急性者一般都有腹痛、发热、腹水、炎症表现。但也有休克、深昏迷迅速出现，进行性增加，顽固性腹水及无症状性表现。

（一）抗生素的应用

选用抗生素参考有关部分。

给药途径除口服、静脉外，还可腹腔内注入抗生素。

（二）局部治疗

1.病情不严重者可用中药外敷（青黛、大黄、黄连、黄柏、泽兰、乳没、王不留行、蛋清调敷）。

2.腹腔引流　采用少量缓慢方法放腹水每次1000～2000ml，可减轻炎症刺激与毒素吸收，是重要治疗措施之一。

3.腹腔灌洗　用腹水穿刺针同时在腹壁两处穿刺，一处引出腹水，一处灌入林格液与5%葡萄糖液。根据病情放出腹水3000～5000ml，灌入2000～4000ml。操作时必须注意严格无菌。

4.直肠给药　可予以中药大黄汤剂灌肠或用野菊花栓放入肛门内，不仅可使结肠蠕动增加，排出燥粪积气，同时药物成分可从直肠黏膜吸收，有利于加强腹腔炎症的控制。

（三）其他辅助治疗

1.体位

应取半卧体位，以利于感染性腹水引流达盆腔，减少毒性反应。

2.胃肠减压

有明显腹胀时，可放置胃管减压，同时可灌注中药。

3.支持治疗

为维护重要器官功能及提高机体抗病能力，适当补充维生素、电解质，必要时输新鲜血液、白蛋白等。

（四）防治并发症

并发症中以感染中毒性休克出现最早，且不易纠正。应及时扩容、纠正酸中毒，慎用β受体阻滞剂。抢救肝性脑病、肝肾综合征，除加强一般基础治疗和降氨措施外，血液透析为目前疗效较好的方法。

（五）中医中药

主证：发热或有寒战，全腹胀满疼痛，腹肌拘急，拒按，恶心、呕吐，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，舌苔黄厚或腻，脉弦数或滑数。

辨证：湿浊积滞，毒热蕴结，气血郁闭。

治则：清热解毒，去寒燥湿，行气止痛，凉血活血，通里攻下。

方药：双花 60g、黄芩 12g、连翘 30g、黄连 10g、大黄 15g、地丁 30g、公英 30g、丹皮 15g、木香 10g、厚朴 10g、枳壳 10g、赤芍 15g、草河车 30g。

高热持续不退者可加生石膏、知母，配合紫雪、抗热牛黄散等。

腹胀明显者，加沉香末。

腹膨胀满、大便闭结者，可加芒硝。

口干烦渴者，可加元参、石斛、花粉。

八、盆腔炎

盆腔炎的范围包括盆腔生殖器官（子宫体部、输卵管、卵巢）、盆腔腹膜与子宫周围结缔组织（又称蜂窝组织）的炎症。临床表现主要是腹痛、发热、白带增多，白带可为血性，可有恶臭，下腹部压痛。病原体有淋球菌、结核杆菌，较常见的葡萄球菌、溶血性链球菌以及大肠杆菌，沙眼衣原体、支原体、寄生虫、病毒亦偶可感染盆腔生殖器官。

正常情况下，一些病原体寄生在阴道中而不致病，一旦环境改变或条件有利，这些病原体即活跃起来而产生破坏作用，即内源性病原体，当然病原中还有外源性病原体。

盆腔炎症往往是由一种以上病原体所致的混合感染，所培养出来的细菌中厌氧菌约占60%～70%。

检查病原体的方法：阴道后穹隆穿刺取盆腔液或脓液，作培养或涂片检查；腹腔镜或剖腹探查，在直视下取脓液作培养或涂片检查；宫颈管内取分泌物作培养和涂片检查；对较重的盆腔炎患者，应常规做血培养检查，培养时除作需氧菌培养还应作厌氧菌培养，同时作药敏试验以便指导用药。

（一）急诊处理

1.对急性盆腔炎患者，应积极、彻底治疗，以防炎症变为慢性，后者较顽固，且将影响生育功能。

2.甲硝唑　每日1.0g，静脉滴注。加头孢曲松2.0g+生理盐水100ml静滴，每日2次，或甲磺酸左氧氟沙星0.2g静滴，每日2次。

3.去除诱因　盆腔炎患者如发现有明显诱因，首先应去除。如子宫内膜炎，患者安放在宫内的避孕器或镭针应取出；急性子宫内膜炎发生在分娩或流产后，首先考虑有胎盘残留并将其清除；急性子宫内膜炎如超声或诊刮疑有黏膜下肌瘤或息肉存在时，应考虑手术切除子宫。

4.引流排脓

（1）宫腔积脓者将宫颈扩张，使脓液外流，如引流不畅可在宫颈管内放置橡皮管引流，以防止颈管在短期内又发生阻塞，影响脓液的排出。

（2）盆腔脓肿：除用抗生素（克林霉素）外，主要用切开引流，对位置已达盆腔的脓肿，常采用后穹隆切开引流方法予以治疗。切开后可放置较粗的橡皮管，上端直达盆腔，下端留在阴道内。也有人主张用空针接注射器向脓腔注入抗生素，反复吸注，亦可达到引流作用。如系腹腔内脓肿，则引流只能达到暂时缓解症状的目的，需以后将病灶切除，届时盆腔组织的急性炎症阶段已过，手术可以比较安全易行。

5.手术切除　输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿。

进行手术切除是最迅速而有效的办法，入院后48～72小时的抗生素治疗后即可进行手术。

（二）中药治疗

在应用抗生素的同时服用一些中成药，常可收到减轻症状、加速痊愈的效果。金刚藤糖浆每次15～25ml，每日3次；金鸡冲剂，每次1袋，每日3次；妇炎康每次6袋，每日3次；少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次；血府逐瘀胶囊，每次6粒，每日3次。

九、急性阑尾炎

急性阑尾炎是急诊常见病，也是最多见的急腹症。其主要表现为腹痛，典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹。由于病情和阑尾的位置不同，疼痛轻重及部位也有区别。其次有胃肠道症状，全身症状，乏力及中毒症状、发热等。体征有右下腹压痛及腹膜刺激征。如出现阑尾周围脓肿可在右下腹扪及包块。诊断阑尾炎除病史之外，要作结肠充气试验：患者仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性；腰大肌试验：患者左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方；闭孔内肌实验：患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌。其他还有血象检查、腹平片及B超检查等。

在诊断急性阑尾炎时，要注意除外胃十二指肠穿孔、妇产科疾病、右输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎等。

急性阑尾炎一经确诊，原则上要尽早作阑尾切除术。如患者来时已晚，超过3天，病变已局限可考虑保守治疗。单纯性阑尾炎或急性阑尾炎的诊断尚未确定以及有手术禁忌证者，选择非手术治疗，主要是应用抗生素和补液。抗生素选用甲硝唑1.0g/d静脉滴注，头孢哌酮钠每日2～4g静脉点滴。阑尾脓肿非手术治疗注意复发率很高，因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾。如果患者虽然来时以晚，但病情较重，甚至出现阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染中毒性休克需急诊手术治疗。

十、传染性非典型性肺炎（SARS）

（一）诊断及诊断依据

诊断依据为临床症状及X线表现，并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊依赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原检查。除非有特异性的实验室诊断（PCR和SARS抗体检测）可以对疑诊的SARS感染进行确定诊断之外，临床上诊断的SARS病例主要是接触史、临床症状及X线改变，并排除了其他病原造成的非典型肺炎的SARS疑似或可能病例。疑似病例的诊断方法包括胸部影像学、动脉血气分析、血培养、痰革兰染色和培养以及检测呼吸道病毒，特别是流感A和B型病毒和呼吸合胞体病毒，还应考虑检测尿中军团菌和肺炎球菌抗原。临床医师在进行特异性诊断之前，应保留任何可以得到的临床标本（呼吸道样本、血和血清），以用于附加的检查。应收集每个符合SARS定义的患者急性期和恢复期（症状出现21天后）血清标本。早期SARS不易与其他的病毒感染疾病区别，诊断的延误会造成流行的扩散。

（二）辅助检查

1.一般实验室检查

（1）外周血象：

白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少［若淋巴细胞计数<0.9×109/L，对诊断的意义较大；若淋巴细胞计数为（0.9～1.2）×109/L，对诊断仅提示可疑；部分患者血小板减少］。

（2）T淋巴细胞亚群计数：

常于发病早期即见CD4+、CD8+细胞计数降低，两者比值正常或降低。

2.胸部影像学检查

在发病早期，甚至整个病程中都可能正常。但大多数患者X线胸片有实变性改变。胸部X线最初出现典型的小面积、单侧片状、斑片状磨玻璃样阴影，少数为肺实变影。阴影常为多发或（和）双侧改变，并在发病过程中呈进展趋势，部分病例进展迅速，短期内融合成大片状阴影。经过1～2天发展为双侧和广泛病变，有间质或融合性浸润。临床症状恶化的患者，在入院后7～10天，X线胸片中不透明阴影可能会有大小、范围和严重程度增加。在疾病发展过程中，所有患者X线胸片均可出现气腔不透明阴影。无胸腔积液、空洞和肺门淋巴结病变。最初的影像学变化无法与其他原因造成的支气管肺炎的影像学改变区分。呼吸症状和听诊表现轻微，与胸片的改变不成比例。若有条件，可进行胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影和（或）大血管影重合的病变。最初的CT异常主要是胸膜下灶性实变，伴有支气管充气影和毛玻璃样不透明阴影，通常出现在下叶的后区。特征性的外周肺泡不透明阴影类似于闭塞性细支气管肺炎的影像学改变。一般没有明显的支气管扩张。其CT表现也类似于急性间质性肺炎。

3.特异性病原学检测

（1）SARS-CoV血清特异性抗体检测：

发病10天后采用间接免疫荧光法（IFA），在患者血清内可以检测到SARS-CoV的特异性抗体（若采用ELIS，则在发病21天后）。从进展期到恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高，具有病原学诊断意义。首份血清标本需尽早采集。

（2）SARS-CoV RNA检测：

准确的SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义。采用RTPCR方法，在排除污染及技术问题的情况下，从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARS-CoV的RNA，尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARS-CoV RNA阳性，对病原学诊断有重要支持意义。

（3）其他早期诊断方法：

免疫荧光抗体试验检测鼻咽或气道脱落细胞中SARS-CoV 特异性结构蛋白检测以及基因芯片技术等检测方法，尚有待进一步研究。

（三）治疗

1.病情监测

多数患者在发病后14天内都属于进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、PaO2或动脉血气分析、血象、X线胸片（早期复查间隔时间不超过2～3天）以及心、肝及肾功能等。

2.对症治疗

（1）充分卧床休息，避免劳累、用力。

（2）发热，体温>38.5℃或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、乙醇擦浴、降温毯等物理降温措施，儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。

（3）咳嗽、咳痰者可给予镇咳、祛痰药。

（4）有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。

（5）加强营养支持，注意水、电解质平衡。

3.吸氧

患者一旦胸闷、呼吸急促或PaO2<70mmHg或SPO2<93%者，应给予持续鼻导管吸氧或面罩吸氧，氧流量一般3～5L/min。

4.糖皮质激素的使用

应用糖皮质激素目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般情况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。应用指征如下：

（1）有严重中毒症状，体温体温>38.5℃，经对症治疗3天以上最高体温仍>39℃。

（2）X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大>50%且在正位X线胸片上占双肺总面积的1/3以上。

（3）达到急性肺损伤（ALI）或ARDS的诊断标准。

具备以上指征之一即可应用。使用甲泼尼龙，也可使用氢化可的松或地塞米松，建议采用半衰期短的激素，儿童慎用。成年人推荐剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d，必要时可适当增加剂量。大剂量时间不宜过长。当临床表现改善或X线胸片肺内阴影有所吸收时，逐渐减量、停用。一般每3～5天减量1/3，通常静脉给药1～2周后改为口服。一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程，应同时应用制酸药和胃黏膜保护药，还应警惕感染，包括细菌和（或）真菌感染，也要注意潜在结核病灶感染扩散。

5.抗病毒治疗

目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物，临床回顾性分析资料显示，利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦等常用抗病毒药对本病没有治疗效果。

6.免疫治疗。

7.抗菌药物的使用。

十一、高致病性禽流感病毒感染

（一）诊断

参照中华人民共和国人禽流感诊疗方案（试行），即根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的诊断。

1.医学观察病例

有流行病学史，1周内出现临床表现者。

2.疑似病例

有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和H亚型单克隆抗体抗原检测阳性者。

3.确诊病例

有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和H亚型单克隆抗体抗原检测阳性者或RT-PCR检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初与恢复期血清抗体上升4倍以上者。

（二）治疗

1.隔离

对疑似和确诊病例均应进行隔离，防止疾病扩散。

2.对症支持治疗

可用解热镇痛药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童避免使用阿司匹林等水杨酸类衍生物解热，以免引起Reye综合征。注意休息，多饮水，进清淡饮食，补充电解质。

3.抗流感病毒药物

应在发病48小时内使用抗病毒药物。

（1）离子通道M2阻滞药：

有金刚烷胺和金刚乙胺。主要通过干扰病毒M2离子通道活性来抑制病毒复制。前者成年人剂量为100～200mg/d，儿童5mg/（kg∙d），分2次口服，疗程5天。

（2）神经氨酸酶抑制药：

奥司他韦（oseltamivir），商品名为达菲（Tamiflu），是一种口服的特异性流感病毒NA抑制药。成年人剂量150mg/d，儿童剂量3mg/（kg∙d），均分2次口服，疗程5天。预防流感给药方案为75mg/d，顿服，疗程7天以上，在接触传染源的2天以内开始服药。另外还有扎那米韦和RWJ-270201，与奥司他韦同属神经氨酸酶抑制药。人体试验表明这些药物连用5天能够明显改善流感症状，抑制体内流感病毒复制。

4.重症患者在以上常规治疗基础上

，还需加强支持疗法和防止各种并发症。

（1）加强营养支持治疗，稳定内环境。

（2）防治细菌感染，在流感病毒感染后期会并发细菌感染，故对重症患者使用一些广谱抗菌药物防治细菌性肺炎的产生。

（3）加强血氧检测和呼吸支持治疗：住院重症患者应加强血氧饱和度及血氧分压的监测，有呼吸困难者应给予氧疗，呼吸衰竭时给予呼吸机辅助通气治疗。

（4）积极防治其他并发症：脑水肿患者可采用肾上腺皮质激素短期冲击治疗。

（刘凤奎　刘 宜　宋恩来　刘福学　吴玉林　邹 洋）

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