2　皮肤黏膜出血

概述

指机体的止血与凝血功能发生障碍，导致皮肤黏膜局限或广泛出血，或受到损伤后出血不止。临床表现为红色、暗红色出血点或有紫色斑点、斑块，一般不高出皮面，压之不褪色。出血面直径<2mm称出血点，3～5mm称紫癜，>5mm称瘀斑，局限性隆起有波动感者称血肿。

（一）血管

正常情况下血管损伤后机体第一个生理反应即局部毛细血管反射性收缩。这种保护性生理反射通过神经系统反射弧完成，发生在血管受损伤最初的15～30秒内。其结果是使血管管腔狭窄、血流速度减慢，有利于破损的伤口缩小或闭合，同时也启动了内源性凝血系统。

（二）血小板

受损的血管暴露出内皮和胶原纤维，加之血管的收缩、变窄，致使大量血小板在损伤处黏附、聚集而形成“白色血栓”堵住伤口。继之，血小板释放出一系列活性因子和酶，使花生四烯酸代谢形成血栓素A2（TXA2），后者不仅进一步促进血小板聚集，且有更强的血管收缩作用，使上述白细胞、血小板和纤维蛋白原一起形成的血栓收缩，更牢固地堵住伤口，机械性修复创面，此即“红色血栓”形成。

（三）凝血系统

系机体止血机制的最后一步。参与凝血全过程的凝血因子共12个，用罗马数字表示：因子Ⅰ～Ⅻ。在血管受损后，血管、血小板发生止血反应的同时，凝血系统即同时被激活并启动，激活的顺序有三步，详见图2-1。

（四）凝血系统激活过程的特点

1.凝血因子的激活按照严格的先后顺序进行，呈现典型的连锁反应，即过去所谓的“瀑布激活学说”。

2.全部激活过程　共分为三个阶段：

（1）第一阶段：凝血活酶的形成。启动方式有两种：外源性激活从因子Ⅲ开始：内源性激活从因子Ⅻ开始。从因子Ⅹ生成以后的途径就完全一样了。

（2）第二阶段：凝血酶原转变成有活性的凝血酶。

（3）第三阶段：纤维蛋白原转变成有活性的纤维蛋白。

病因思考

一、血管因素（毛细血管缺陷）

（一）先天性疾病

1.遗传性毛细血管扩张症

血管结构异常，弹性纤维缺乏。

2.血管性假性血友病

常染色体不完全显性遗传病，血管性血友病因子（vWF）缺乏。

（二）后天损伤

1.过敏性紫癜

食物、药物过敏，细菌、病毒感染后。

2.单纯性紫癜

雌激素对血管壁通透性的影响为可能的发病机制。

3.维生素C或维生素PP缺乏

血管周围支持组织缺陷、毛细血管脆性增加。

二、血小板数量和质量

（一）数量减少或增加

1.特发性血小板减少性紫癜　循环血液中存在抗血小板抗体使血小板破坏增加。

2.巨核细胞增生不良性紫癜　外周血小板和骨髓中巨核细胞数同时减少。

3.血栓性血小板减少性紫癜　微血管内血栓形成致血小板消耗过多。

4.继发性血小板减少　肝硬化、药物、中毒、过敏和慢性疾病（如结核）。

5.风湿性疾病　系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

6.新生儿血小板减少。

7.造血系统恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤）和实体瘤放、化疗后。

8.原发性血小板增多症。

9.慢性粒细胞白血病。

10.继发性血小板增多　如脾切除术后。

（二）质量异常

1.先天性血小板无力症

血小板聚集功能障碍。

2.巨大血小板综合征

血小板黏附功能障碍。

3.继发性质量改变

药物影响、尿毒症等毒素的作用等。

三、凝血功能障碍

（一）先天性

1.血友病　Ⅷ因子或Ⅸ因子缺乏。

2.低纤维蛋白原、低凝血酶原血症。

3.血管性假性血友病　血管性血友病因子（vWF）缺乏。

（二）继发性

1.维生素K缺乏

摄入不足或吸收不良。

2.凝血因子生成减少

部分凝血因子在肝生成，肝功能严重损伤时，生成减少。

3.弥散性血管内凝血

常为临床多种严重疾病的并发症形式出现。

4.血中抗凝物质增多

抗凝药过量、类肝素类物质增多、异常球蛋白血症。

5.继发性纤维蛋白溶解系统功能亢进

多发生在DIC晚期，继发于高凝状态之后。

诊断思路

一、明确病因

皮肤黏膜出血为临床常见症状之一，诊断与鉴别诊断过程中，首先要明确是血管、血小板因素，还是凝血机制障碍引起。有关皮肤黏膜出血的诊断程序见图2-2，临床鉴别参考依据详见表2-1。

二、排除继发性原因

在明确了病因后，要先排除继发性原因。

（一）血小板数量减少

常见的原发病为：结核病，乙、丙型肝炎，甲状腺功能亢进，雌激素、抗生素、抗结核药、抗抑郁药的应用，上呼吸道病毒感染，脾功能亢进，风湿性疾病等。在上述情况中，血小板减少引起的出血只作为一种并发症而存在，若原发病治疗效果不好，血小板不可能恢复至正常水平。

（二）过敏因素致继发血小板减少

食物（海鲜类）、生物制品（蛋白制剂）、疫苗、植物（花粉）、异种动物血清、寄生虫、有机化工染料（油漆、胶液、涂料）等均可导致过敏性紫癜和继发性血小板减少，务必详细询问其有关接触史。

（三）继发于血液病和实体瘤的血小板减少

急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急、慢性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征和恶性组织细胞病等，均可因巨核细胞生长受抑而致血小板减少。实体瘤（肝癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等）常致血小板减少，尤其当上述实体瘤进行放、化疗后，更是继发性血小板减少的常见原因。此外，因患者长期营养不良造成维生素PP、维生素C缺乏，也是一个相关因素。

（四）继发性血小板增多

慢性粒细胞白血病血小板增多均伴有白细胞增多，且后者比前者更显著，同时有嗜碱细胞增多；脾切除后继发者，有明显手术史，不难鉴别。伴有某些感染和少数肿瘤（消化道肿瘤为主）的血小板继发性增多，原发病史明确，容易诊断。

（五）继发性凝血功能障碍

常见原因有三种。因动脉硬化、血栓性疾病而使用抗凝剂治疗，药物过量（如冠脉支架或溶栓、大动脉炎、血栓性静脉炎等）；因肝硬化或长期营养不良造成凝血因子生成减少和维生素K缺乏；最后，也是最严重的，是继发于各种疾病（感染性休克、妊娠高血压综合征、羊水栓塞等）过程中并发弥散性血管内凝血（DIC）。

三、诊断思路

排除上述所有继发因素后，按临床常见疾病顺序，依次进行诊断。

（一）特发性血小板减少性紫癜

在原发性血小板减少原因中，此为最常见的一种。诊断要点是：外周血血小板单项减少，骨髓中巨核细胞增多、抗血小板抗体阳性，找不到原发疾病。

（二）过敏性紫癜

为常见疾病。诊断要点为：多有明确的过敏原，外周血小板正常，骨髓巨核细胞正常，同时可有过敏性关节炎、腹痛、腹泻和肾脏改变。

（三）血栓性血小板减少性紫癜

临床表现为五联症：发热、血小板减少、溶血性贫血、神经系统症状和肾损害。

（四）原发性血小板增多

常见原因为骨髓增殖性疾病，包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病，不论哪种疾病，均在血小板增多时伴有白细胞、红细胞增多——骨髓三系增生。具体诊断要靠骨髓检查。

（五）原发性凝血机制障碍

常见疾病是血友病。根据凝血因子先天缺乏的不同分为血友病A（缺Ⅷ因子）和血友病B（缺Ⅸ因子）。少见者为血管性假性血友病（缺少血管性血友病因子）。诊断要经过凝血功能检查证实某种凝血因子缺乏。

在所有引起皮肤黏膜出血的疾病中，先天性血管性疾病（遗传性毛细血管扩张症）和先天性血小板质量异常（巨大血小板综合征、血小板无力症）等功能障碍性疾病发病率很低，临床分析时可放在鉴别诊断最后，这类疾病均为遗传性，多自幼发病，家族史阳性。

四、诊断程序

（一）病史

1.病程与家族史

病程长，尤其是自幼发病并有家族史者，多提示先天性遗传性疾病的可能（血友病、血小板无力症等）。

2.过敏原接触史

近期内有无食物、药物、血清和蛋白制品、有机化工染料等接触史，对明确皮肤黏膜出血的病因学诊断是必需的，其中也包括寄生虫病史。

3.原发病及种类

要排除继发因素，就必须详细询问既往史中有无导致血小板减少的原发病（肝硬化、甲状腺功能亢进、结核病、传染病、血液病等）。

（二）体格检查

主要是仔细观察出血部位（单纯皮肤黏膜还是伴有内脏出血）、出血性质（自发还是外伤）、出血的形式（紫癜、出血点还是瘀斑、血肿），以便在接触患者的第一时间内，明确血管性、血小板因素还是凝血障碍引起的出血。

（三）实验室检查

按常见疾病的检查顺序排列。

1.外周血检查

（1）单纯血小板减少为特发性血小板减少性紫癜和某些继发性血小板减少性紫癜。

（2）除血小板外，尚伴有血红蛋白减少者，应考虑血栓性血小板减少性紫癜，若白细胞也有减低，则应考虑造血系统恶性疾病和再生障碍性贫血。

（3）外周血单纯血小板增多或伴有白细胞增多，或同时有血红蛋白升高，应考虑骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病）。

（4）血小板减少伴有白细胞增高或白细胞正常甚至减低，但淋巴比例增高，尤其出现变形淋巴细胞时，应考虑感染和传染性疾病，常见者为传染性单核细胞增多症。

（5）外周血常规全部正常，尤其是血小板数正常，提示过敏性紫癜或先天性血管缺陷、或先天性血小板缺陷，或者出血与血管、血小板无关。

2.骨髓细胞学检查

（1）增生程度：

极度活跃多见于急、慢性白血病和骨髓增生症；活跃可见于除再生障碍性贫血以外的所有疾病；增生极度低下见于急、慢性再生障碍性贫血和骨髓纤维化。

（2）巨核细胞数：

正常或增多见于特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和多数继发性血小板减少，也见于巨核细胞白血病和原发性血小板增多症。巨核细胞减少则见于巨核细胞生成不良性紫癜和造血系统恶性肿瘤及骨癌。

3.出血时间

正常1～3分钟，延长者提示血小板数量减少或质量异常，若伴有毛细血管脆性试验阳性，还可能有血管因素参与出血。

4.抗血小板抗体

有三种：自身抗体阳性——特发性血小板减少性紫癜；同种抗体阳性——反复输血或血小板悬液；免疫复合物抗体阳性——病原菌感染。

5.凝血功能检查

结果异常者均示凝血因子缺乏或消耗过多。

（1）凝血时间：

正常2～12分钟。

（2）活化部分凝血酶原时间（KPTT）：

正常30～40秒，患者于正常对照>10秒为阳性。

（3）血浆凝血酶原时间（PT）：

正常11～13秒，患者于正常对照>3秒为阳性。

（4）凝血酶凝集时间（TT）：

正常16～18秒，患者于正常对照>3秒为阳性。

6.纤溶系统活性检测

（1）纤维蛋白原定量：

血半定量<1.6g/L、全定量<2g/L为阳性，示纤维蛋白原消耗过多。

（2）鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：

阳性者示纤维蛋白溶解增加。

（3）纤维蛋白降解产物（FDP）测定：

正常血清含量为0～8mg/L。增加意义同3P实验。

7.毛细血管脆性实验

将血压表袖带扎在肘动脉上方，加压至收缩压与舒张压之间5分钟，松开袖带后肘关节5cm直径内出血点>10个为阳性。此方法简便易行，可作为血管、血小板因素出血的筛选实验。

8.有关血小板质量的检查

包括血小板黏附功能、聚集功能、释放功能的试验（包括血小板膜蛋白分析），不是门、急诊工作所必需，也非一般实验室能够完成，故此处从略。

急诊处理

一、血小板数量减少或质量异常

（一）急性、危重者（血小板<10×109/L）

可静点甲泼尼龙1000mg（第1天）、500mg（第2、3天），250mg（第4天），以后改泼尼松60mg/d口服；也可口服泼尼松60mg/d至血小板正常后逐渐减量。上述治疗无效可改服环孢素A 5mg/kg，至血小板正常后逐渐减量。对激素有禁忌者，可选用丙种球蛋白静点，10～20g/d，3～5天为一疗程。

（二）脾切除

适用于激素禁忌或无效，或长期依赖、年龄<45岁、抗血小板抗体阳性的特发性血小板减少性紫癜。

（三）输血小板悬液

只作为极危重（有颅内出血危险）者临时抢救措施，一般情况下不提倡大量输入。必须输注时每天200ml足够，不超过3天。

二、过敏性紫癜和血管因素引起者

（一）脱离过敏源

（二）服抗过敏药物

氯雷他定（息斯敏或克敏能）1片/天，对病情严重者（如内脏出血、消化道出血或肾损害），可口服泼尼松30mg/d。

（三）降低毛细血管通透性

维生素C 600mg/d口服或3～5g/d静点；10%葡萄糖酸钙10ml/d入壶。

（四）改善微循环

藻酸双酯钠150mg/d、双嘧达莫75mg/d、654-2 60～90mg/d分别分三次口服。

三、凝血机制障碍

1.原发性凝血因子缺乏者，可针对性输入凝血因子（如血友病A，单纯输Ⅷ因子即可）。

2.对未明确哪种凝血因子缺乏者，可输入凝血酶原复合物（含Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子）。

3.没有条件的医院或上述治疗效果不佳者，可输新鲜冰冻血浆200ml/d（含全部凝血因子）。

4.对继发于白血病、肝硬化、实体瘤和由原发病引起高凝状态、血栓形成、血小板破坏、消耗过多者，应以原发病治疗为主，单纯对症治疗难以奏效。

（崔 华）

参考文献

［1］ 邓家栋.临床血液学.上海：上海科学技术出版社，1985.

［2］ 王永才.血液病确诊化验诊断.大连：大连出版社，1994.

［3］ 李影林.中华医学检验全书.北京：人民卫生出版社，1997.

［4］ 丛玉隆，王淑娟.今日临床检验学.北京：中国科学技术出版社，1997.