第八节　抗心肌缺血药物

抗心肌缺血药物（anti-ischemic drugs）指以治疗心肌缺血为主要目的的药物，主要包括以下几类：①硝酸酯类：以硝酸甘油为代表，疗效确切；②钙离子通道阻滞剂：如硝苯地平、地尔硫，是临床用于预防和治疗心绞痛的常用药物，特别对变异型心绞痛效果最佳；③β受体拮抗剂：如美托洛尔，是抗心绞痛的一线药物，适合用于心率较快而硝酸酯类药物疗效不满意的患者；④中草药及其制剂：如速效救心丸、麝香保心丸、丹参、葛根素等；⑤改善心肌代谢及其他类型抗心肌缺血药：如曲美他嗪、米屈肼、雷诺嗪、哌克昔林、伊伐布雷定、尼可地尔、曲匹地尔等，通过改善心肌能量代谢或选择性扩张冠状动脉等机制发挥作用。

一、硝酸酯类

硝酸酯类（nitrates）药物的临床作用机制复杂，主要通过扩张容量静脉、降低前负荷、解除冠状动脉痉挛而发挥抗心肌缺血作用。主要用于：①心肌缺血综合征；②充血性心力衰竭和肺动脉高压；③高血压及高血压急症等。常用剂型包括口服剂、舌下含化剂、吸入剂、静脉注射剂、经皮贴膏等，本节只讨论其中的口服剂、舌下含服剂和静脉注射剂，静脉注射剂的具体静脉微泵用法详见本章第十九节。

【硝酸酯类的分类】

（1）主要按化学结构分为以下4类：①硝酸甘油；②二硝酸异山梨酯；③单硝酸异山梨酯；④亚硝酸异戊酯。

（2）根据药物作用半衰期及药效持续时间，可将其分为短、中、长效制剂。

【硝酸酯类的禁忌证】

左心室低充盈状态，青光眼，明显低血压，休克，梗阻性肥厚型心肌病，严重脑动脉硬化，急性心肌梗死合并低血压或心动过速，重度二尖瓣或主动脉瓣狭窄者。注意对乙醇过敏者不宜用硝酸甘油，禁忌与西地那非联用。下壁伴右心室梗死时即使无低血压也应慎用。

【硝酸酯类的不良反应】

（1）低血压在（大剂量）静脉给药时容易发生。

（2）头痛、面部潮红、灼热感、眩晕系扩张血管作用所致，多发生在用药的早期。

（3）心动过速因扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致，与β受体拮抗剂合用可以减轻心动过速的发生。

（4）硝酸酯耐药（每天最好有8～12h药物作用空白期）。若进行性缺血已控制，应强调尽早向非耐药剂型（如口服缓释片）过渡。宜采用“偏心剂量法间歇治疗”，避免耐药。

（5）其他如恶心、呕吐、皮疹、视物模糊等。

常用药物

1.硝酸甘油　Nitroglycerin（NTG）

【药理作用】

外源性内皮源性舒张因子，能扩张冠状动脉和静脉血管，促进心肌血流重新分配，降低心肌耗氧量，增加心肌供血；促进冠状动脉侧支循环形成，并能拮抗去甲肾上腺素和血管紧张素的缩血管作用。本品可从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，以舌下最为迅速且较完全，生物利用度达80%以上。

【适应证】

冠心病心绞痛，ACS，充血性心力衰竭，肺水肿，高血压急症。

【剂型规格】

片剂：0.5mg/片；针剂：5mg/支。

Sig：

①舌下含服：防治心绞痛每次0.25～0.5mg，如需要5min后可再用，1日总量不超过2mg。舌下含服2～3min起效，5min达最大效应，作用维持10～45min。②静脉注射：一般以5～10μg/min开始，每5～10min增加5～10μg/min，直至症状缓解或血压控制满意，最大量一般不超过100μg/min。根据症状、血压调整（有效治疗剂量：症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者降低30mmHg）。也可以硝酸甘油10mg+50ml G.S/N.S，以3ml/h即10µg/min滴速开始泵入，再调整。一般不推荐连续静脉滴注超过48h，避免产生耐药。

2.硝酸异山梨酯（消心痛、畅欣达、异舒吉）　Isosorbide Dinitrate（ISDN）

【作用特点】

药理作用、适应证与禁忌证基本同硝酸甘油。与NTG相比作用起效较慢、弱，但较持久。口服吸收迅速而较完全，在肝脏脱硝基以后生成2个活性代谢产物：2-单硝酸酯和5-单硝酸酯，其中5-单硝酸酯活性更强。

【剂型规格】

普通片剂（消心痛）：5mg×100片；缓释片剂（畅欣达）：20mg×30片；缓释胶囊剂（异舒吉）：20mg×50 粒；异舒吉注射液：10mg：10ml/支。

Sig：

①舌下含服：适用于心绞痛急性发作，常用量每次5～10mg，一般2～5min起效，15min达最大效应。②口服：普通片剂常用量10～20mg，tid，一般15～20min起效，有效作用持续4h；缓释剂型常用量20mg，qd～bid，一般 20～60min起效，最大剂量 80mg/d。③静脉滴注：起始剂量1～2mg/h，然后根据患者情况每隔20～30min递增1～2mg/h，直至达到最佳疗效为止。一般维持剂量为2～7mg/h，急性左心衰有可能需要较高剂量，最大剂量可达10mg/h即10ml/h。静脉滴入后30min达稳定血药浓度。

3.单硝酸异山梨酯（依姆多、索尼特、欣康）　Isosorbide Mononitrate（ISMN）

【药理作用】

本药是硝酸异山梨酯的活性代谢产物，属于新一代长效硝酸酯类抗心肌缺血药。无肝脏首关效应，生物利用度几乎100%，口服10min后即可分布到全身组织，代谢产物无扩张血管作用，主要经肾脏和胆汁排泄。

（1）依姆多

【剂型规格】缓释片：60mg×7片。

【作用特点】不可嚼服和研碎，达峰时间不受食物影响，血药浓度稳定，释放时间长达10h，具有白天高血药浓度和夜间低血药浓度的特点，避免产生耐药。主要经肾排泄，不适用于心绞痛急性发作。

Sig：30～60mg，p.o，qd，晨服，必要时可加倍。

（2）索尼特

【剂型规格】缓释片：60mg×10片。

Sig：30～60mg，p.o，qd，晨服，不可嚼服或碾碎。一般从小剂量30mg，qd开始，可以减少头痛等不良反应的发生，增加患者的耐受性和依从性。

（3）欣康

【剂型规格】缓释片：40mg×24片；注射液：20mg：5ml/支。

Sig：①缓释片剂：20mg，p.o，bid～tid，餐后吞服，并可视病情增至每次40～60mg；②静脉滴注：开始剂量 60μg/min，一般剂量 60～120μg/min，qd，目前已很少使用。

二、钙离子通道阻滞剂

详见本章第一节。

三、β受体拮抗剂

详见本章第四节。

四、中成药及其他药物

详见本章第十六节。

五、改善心肌代谢及其他类型药物

1.尼可地尔（喜格迈、瑞科喜）　Nicorandil

【作用特点】

具有开放KATP通道（高选择性地作用于磺脲受体2）和类硝酸酯双重作用机制，有效控制心绞痛症状，与硝酸酯类无交叉耐药，对血压、心率无显著影响。能有效扩张各级冠脉血管，尤其微小血管，有效减少慢血流或无复流现象。

【禁忌证】

正在服用5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）的患者，烟酸过敏者，严重低血压或心源性休克，严重肝肾功能障碍，右心室梗死，脱水，闭角型青光眼等。

【不良反应】

主要是头痛和肝功能不良。

【剂型规格】

片剂（喜格迈）：5mg×30片；粉针剂（瑞科喜）：12mg/支，48mg/支。

Sig：

①口服：5mg，tid；②静脉：起始剂量 2mg/h，最大剂量6mg/h，根据症状适当增减剂量。

2.曲美他嗪（万爽力、根克通）　Trimetazidine

【作用特点】

抑制脂肪酸β氧化，改善心肌能量代谢，详见本章第十七节。

【剂型规格】

片剂：20mg×30片。

Sig：

20mg，p.o，tid。

3.米屈肼　Mildronate

【药理作用】

米屈肼是一种γ-丁基甜菜碱羟化酶的竞争性抑制剂，阻断肉毒碱的生物合成。米屈肼可减少长链酰基肉毒碱的堆积，从而可抑制肉毒碱依赖的脂肪酸氧化，使缺氧心肌的能量代谢从脂肪酸氧化转化为更有利的葡萄糖氧化，改善心肌能量代谢，是一种部分脂肪酸氧化（pFOX）抑制剂。同时米屈肼不降低患者的血流动力学参数如血压和心率，心脏供血和心脏氧耗无明显变化。

【适应证】

慢性缺血性心力衰竭。

【剂型规格】

胶囊剂：250mg，500mg/粒。

Sig：

500mg，p.o，bid。

4.伊伐布雷定（可兰特）　Ivabradine（Corlanor）

【药理作用】

首个选择性特异性的心脏窦房结起搏电流（If）抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率；由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用；而对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响。SHIFT研究表明，伊伐布雷定可能有助于逆转心衰患者的左心室重塑，降低住院率，改善生活质量。

【适应证】

①在欧盟被批准用于禁用或不耐受β受体拮抗剂、窦性心律正常的慢性稳定型心绞痛患者。②适用于窦性心律的射血分数下降的心力衰竭（HF-REF）患者。使用ACEI或ARB、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体拮抗剂、心率>70次/分的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。

【剂型规格】

片剂：5mg×14片。

Sig：

①治疗心绞痛：一般起始量 5mg，p.o，bid，3～4周后再据病情增至7.5mg，bid；②治疗心衰：一般起始量2.5mg，p.o，bid，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，bid，患者静息心率宜控制在60次/分左右。