第二章　肝脏超声诊断

一、概述

（一）解剖

肝脏是人体最大的实质性脏器。肝形态近似“楔”形，右端厚大圆钝，左端薄而窄小。肝的外形与人的体形有一定关系，如矮胖的人，肝较宽呈横位。肝实质表面有结缔组织形成的纤维膜，除右叶后上方的裸区外均由浆膜覆被。

1.肝脏的位置及其毗邻

成人肝脏大部分位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝脏的体表投影大部分为肋骨覆蔽，在左右肋弓间露出，直接接触腹前壁。肝的上界与膈顶同高，一般平右侧第5肋间；下缘一般不超过右肋弓。肝有膈面、脏面和前、后、左、右四个缘。肝的膈面光滑隆凸，与膈肌相贴呈圆顶形，以镰状韧带分左、右两叶。脏面邻接腹腔多个脏器并形成压迹，有左右纵沟和中间一条横沟，呈“H”形。横沟为第一肝门，门静脉、肝动脉、胆管和淋巴导管等由此出入。右纵沟前方为胆囊窝，内有胆囊，后方静脉窝内有下腔静脉通过；左纵沟前方为脐静脉窝，内有肝圆韧带，后方有静脉导管窝，内有静脉韧带；肝圆韧带和静脉韧带分别是胎儿期脐静脉和静脉导管的遗迹。肝前下缘是膈面和脏面的分界缘，为肝体表投影的下界，左高右低；后上缘较钝，右缘钝圆，左缘锐薄。肝右侧缘紧邻腹壁，左侧缘则与胃、脾和左肾相邻。

2.肝的血管和解剖学分布

肝内主要有门静脉、肝动脉、肝管和肝静脉4套管道结构，形成Glisson系统和肝静脉系统。

（1）Glisson系统（格利森系统）：

由肝门静脉、肝固有动脉和肝管共同组成，它们在肝内逐级分支并始终伴行，外有纤维囊包绕。

门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，汇合处位于胰头和胰颈交界处的后方。门静脉入肝后即分为左右两支，分别进入左半肝和右半肝。门静脉右支是门静脉主干的延续，长1～3cm，再分出右前支和右后支，分别进入肝右前叶和右后叶；在肝实质内，门静脉右前支继续分出右前上、下分支，门静脉右后支则分出右后上、下分支。门静脉左支横行向左，走行2～4cm即转角向前形成矢状部，走行于脏面的左纵沟内，长约1～2cm；之后继续发出左外上段支、左外下段支和左内叶支，形成“工”字形。门静脉主干内径1.0～1.3cm，内径可随呼吸略有变化。

肝动脉起自腹腔动脉干。腹腔动脉是腹主动脉在腹腔内中轴线上的第一个分支，长1～3cm，末端分出肝总动脉、脾动脉和胃左动脉。肝总动脉在入肝前分出胃十二指肠动脉，主干延续为肝固有动脉，到肝门后分为肝左、右动脉，随门静脉的相应分支分别进入肝左、右叶，并进一步逐级分支。

肝管由肝细胞间的微胆管汇合成小叶间肝管，进而逐级汇合成段间肝管和左、右肝管，左、右肝管在肝门部汇合成肝总管。肝管在汇管区与门静脉、肝动脉伴行。肝总管长3～4cm，内径3～5mm，在十二指肠韧带外缘行走，位于肝固有动脉右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。

（2）肝静脉系统：

起源于肝小叶间静脉，由肝小叶的窦静脉相互吻合而成，之后逐级继续汇合，最终形成肝左、中、右三支肝静脉，引流肝的大部分血液，注入下腔静脉，注入处内径近1cm。

肝脏的解剖学分区主要根据肝内外的血管和韧带等结构而划分，是影像学定位和肝外科手术解剖学的主要依据。法国学者Couinaud提出的肝脏解剖学分叶分段法，是目前临床上对肝的疾病进行较为精确地定位诊断和肝外科施行肝叶或肝段切除的基本依据。Couinaud分段法将肝分为左、右两个半肝，进一步再分成五个肝叶（右前叶、右后叶、左内叶、左外叶、尾状叶）和八个肝段（左外叶上、下段，右后叶上、下段，右前叶上、下段，左内叶和尾状叶段），即Segment 1～8 （S1～S8）；肝中裂是左半肝和右半肝的分界，以肝中静脉、胆囊-下腔静脉内缘的连线为标志。肝叶、段的关系及其解剖标志见表2-1和示意图（图2-1）。

（二）解剖变异

肝脏的解剖变异主要包括形态、位置和血管走行等异常。

1.獭尾肝或包围肝

獭尾肝（beaver tail liver）或包围肝（wraparound liver）临床不少见，约见于5%的成人。表现为肝脏左叶向左后方延长、弯曲，尖端跨越腋中线；延长部分肝组织与正常左外叶血管相连。形成机制是因为出生前肝脏营养来源于位于左叶间裂的脐静脉；出生后脐静脉闭合，门静脉主干与左支成锐角，肝左叶供血和生长发育弱于右叶，左外叶后部肝组织逐渐退化，遗留的残迹内有完整肝组织和迷走肝管，形成狭长弯曲的肝左外叶。

2.利德尔叶

利德尔叶（riedel lobe）是指肝的右下部向下如舌状突出生长，发生率为男性2.1%、女性4.5%。

3.肝发育不良或发育不全

可有肝右叶发育不全、左叶缺如、尾叶缺如等。

4.肝位置反转

常伴有心血管、呼吸和消化系统的先天异常。

5.咳纹肝（肝副裂）

女性多见，由慢性咳嗽膈肌紧勒、挤压肝脏所致，也可见于过度束腰的妇女。

6.异位肝

很少见。多位于胆囊壁、韧带或腹盆腔其他部位、胸腔内。

7.肝动脉先天异常

可有肝动脉起源和分支的变异，如肝左动脉起源于胃左动脉、肝右动脉起源于肠系膜上动脉等相对多见。

（三）重要相关知识

肝门是指肝内大血管、胆管等结构进出肝脏的部位，是影像学和外科学上重要的肝脏解剖结构，包括：

第一肝门（亦称肝门）：位于肝的脏面横沟处，为门静脉、肝动脉、胆管、淋巴管及神经等的出入口。

第二肝门：位于肝的膈面下腔静脉沟，是三支肝静脉与下腔静脉的汇合处，人体直立时约高于第一肝门5cm。

第三肝门：来自右半肝脏面的肝右后下静脉和尾状叶的一些小静脉在腔静脉沟的下段内汇入下腔静脉的部位。