第三节足部骨骼解剖_跟骨骨折微创治疗-QQ阅读男生科幻网

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第三节　足部骨骼解剖

足骨分为跗骨、跖骨及趾骨。跗骨共7块，分为近侧排列和远侧排列，近侧有距、跟骨，远侧有足舟骨、内、中、外侧楔骨及骰骨。跖骨共5块。跖骨后端膨大，呈楔形，称为底。跖骨体的上面中部略宽，两端较窄，前端为头，有凸隆的关节面，与近节趾骨底相接。趾骨共14块，除第一足趾为两节外，其余各趾均为三节，每节趾骨分为底、体、头三部分。

足部骨骼具有下列特点：①足的内缘成直线，外缘斜行，足趾以第1或第2趾最为突出，小趾最不显著。②足的内外缘中点的连线为斜行，前半部分为跖骨及趾骨，后半部分为跗骨。跗骨为短骨，呈立方形，有六个面。跖骨和近节趾骨为短管状骨，呈圆柱状。③第1跖骨最短、最粗、最坚固。第2跖骨较长，在足背侧观最突出，第5跖骨底在足外侧最突出。④足的骨骼可分为3组，前组包括跖骨、趾骨，后组包括跟骨及距骨，中组包括5块跗骨。⑤足舟骨与内中外侧楔骨有三个关节面连接。骰骨与外侧楔骨及足舟骨之间另有关节面相接（图1-23，1-24，1-25）。

图1-23　足部骨骼（背面观）

图1-24　足部骨骼（外面观）

图1-25　足部骨骼（内面观）

一、距骨

（一）距骨解剖特点

距骨位于胫、腓骨与跟骨之间。有5个关节面，分别衔接胫、腓骨、跟骨和舟骨的相应关节面，75%的表面为关节软骨覆盖，无肌肉附着。距骨位于足纵弓的顶点，是足的支持与活动中心，可完成足的背屈、跖屈、内收、外展和内外翻等动作，损伤后如治疗不当或复位不佳，易呈半脱位状态，影响足弓的维持，并产生疼痛及活动障碍。距骨分头、颈、体三部。

1.距骨头

居距骨前端，斜向前内下方，远端凸关节面呈长卵圆形，为舟关节面，与舟骨相关节。底面有前跟关节面和中跟关节面，分别与跟骨的相应关节面相关节。

2.距骨颈

为介于头与体之间的缩窄部分。上面粗糙，供距舟韧带附着。在上面的外侧和内侧，有时出现蹲踞小面，即在蹲踞位时与胫骨前缘存在的蹲踞小面相接触。下面有一深沟，称距骨沟，此沟与跟骨沟之间形成跗骨窦和跗骨管。为距跟骨间韧带等占据，并有血管通行。

3.距骨体

呈四边形，有四面。上面覆以滑车关节面，前宽后窄，与胫骨下关节面相关节。下面有一卵圆形凹面，为后跟关节面，与跟骨相关节。外侧面有三角形的外踝关节面，与外踝相关节，此面下方向外突出，形成距骨外侧突，有距跟外侧韧带附着。内侧面的上部有半月形的内踝关节面，与内踝相关节；下部粗糙，为三角韧带深层纤维所附着，并有许多血管孔。距骨体的上面、内踝关节面和外踝关节面共同构成距骨滑车。体后端向后下突出，称距骨后突，其上有一斜沟，为长屈肌腱沟，此沟将距骨后突分成两个结节，即内侧结节和外侧结节。内侧结节有三角韧带胫距后部附着，外侧结节有距腓后韧带附着（图1-26）。

图1-26　距骨

（二）距骨的血液供应

距骨血运对该骨骨折和手术结局至关重要。距骨骨折脱位后有时发生缺血性坏死；三关节固定术后，亦可发生距骨体的缺血性坏死。

1.距骨血运的来源

距骨血运来自胫前动脉或足背动脉、胫后动脉和腓动脉的一些分支，其中，两个大血管：跗骨窦动脉和跗骨管动脉起着更大的作用（图1-27）。

图1-27　距骨的血液供应

（1）胫后动脉：

跟外侧支分布距骨后结节，与腓动脉跟支形成血管网进入后结节。胫后动脉在足底内、外侧动脉之前1cm处，发出跗骨管动脉。

（2）胫前动脉：

由胫前动脉或与其延续的足背动脉可发支到距骨头，滋养距骨头的内上半。足背动脉（或内踝前动脉，或跗外侧动脉）发出跗骨窦动脉。

（3）腓动脉：

发出跟支，在距骨后结节形成血管网。腓动脉穿支直接或与跗外侧动脉吻合后发出跗骨窦动脉。

（4）跗骨窦动脉：

不恒定地起自足背动脉、外踝支、跗外侧动脉或腓动脉穿支，动脉直径1～2mm，发少数分支到距骨头。动脉经跗骨窦至跗骨管，与跗骨管动脉吻合，发支到距骨体。在跗骨窦中有小动脉吻合网，由跗外侧动脉、腓动脉穿支、外踝支组成。

（5）跗骨管动脉：

约在踝关节下方2cm处（足底内、外侧动脉分歧的近侧1cm处）恒定地起自胫后动脉，前行通过趾长屈肌和长屈肌腱鞘之间，进入跗骨管，动脉在管内更贴近距骨，发出分支进入距骨体内。跗骨管动脉起始后约5mm处，发一三角支，前行于三角韧带胫距后部和胫跟部之间，分布距骨体的内骨膜面，并供应距骨体的内侧部。

2.血管在距骨内的分布

（1）距骨头血运有两个来源：一是胫前动脉或足背动脉分支，从颈的上面进入，滋养头的内上半；一是来自跗骨窦动脉或跗外侧动脉，从颈的下外面进入上行，滋养头的外下半。

（2）距骨体从五个方面接受血运，主要由跗骨管动脉供给。①跗骨管动脉发4～5支，从颈的下面入体，弓形向上外，几乎供应体的中1／3。②三角支供应体的内1／4或1／3。③跗骨窦动脉的分支从体的前外面进入，供应体的外下面包括后关节面的大部分。④足背动脉常发1～2支进入颈的上面，滋养距骨滑车前上面的中部。⑤胫后动脉的跟支和腓动脉的跟支在后结节形成血管网，发出小支滋养后结节。

在内、外踝周围有广泛的血管吻合，距骨骨膜上也具有丰富的血管网，3条大血管可借此相通，关节囊和韧带是距骨血运的通路。胫后动脉和腓动脉的外侧分支可经距腓前韧带、距腓后韧带和关节囊进入距骨；跗骨窦动脉和跗骨管动脉可经距跟骨间韧带进入距骨。距骨的血液供应是较丰富的。

单纯的距骨颈骨折引起体的缺血性坏死的几率是不大的，缺血性坏死显然与骨折伴发体的脱位，造成软组织损伤、动脉闭塞或断裂有关。三关节融合时涉及距骨的血管，尤其应保护跗骨窦动脉和跗骨管动脉。

（三）距骨的骨化过程

距骨的骨化中心在胚胎7个月出现。胚胎时，距骨颈较长，向下向内，与距骨体的轴线呈150°，整个足内翻，与距骨颈的成角相当，随生长发展，距骨颈变短，其轴线逐渐与体一致，呈160°此时发生足外翻。

二、跟骨

（一）跟骨解剖特点

跟骨是最大的跗骨，近似长方形，在距骨下后方，长轴指向前外上。跟骨可分上下前后内外六面。

1.上面后1／3粗糙，其上堆有纤维脂肪团，介于踝关节背侧和跟腱之间。中1／3为卵圆形的后距关节面，与距骨体后跟关节面相关节。后距关节面向前倾斜，与身体垂直轴形成约45°角。后距关节面前方为跟骨沟，与距骨沟相合，形成跗骨管和跗骨窦，有距跟骨间韧带和跗骨管韧带等附着。中1／3内侧的扁平突起为载距突，支持距骨颈，同时为跟舟足底韧带附着处。载距突上覆以凹陷的中距关节面。载距突及关节面向前下倾斜，与水平面的倾斜角为10°～60°，90%在25°～45°之间。前1／3有一小的前距关节面。前距关节面外侧构成跗骨窦的底。底的前方有一卵圆形隆起，称为上结节，有分歧韧带附着。前距关节面外侧7mm处有一嵴，称颈嵴，有颈韧带附着。底的外缘附近有伸肌下支持带外侧根、中间根和趾短伸肌附着。上结节坡向后方，成一深的凹陷，正对着距骨外侧突（图1-28，图1-29）。

图1-28　跟骨（上面观）

图1-29　跟骨内侧面

2.下面狭窄粗糙，中部有足底长韧带和足底方肌附着。前端的圆形隆起，称跟骨小结节，为跟骰足底韧带附着部。后端突出，称跟骨结节。

3.前面最小，呈方形，有鞍形的骰关节面，与骰骨相关节。

4.后面凸隆，呈卵圆形，可分三部。上部光滑，借跟腱囊和脂肪组织与跟腱相隔。中部宽广粗糙，为跟腱附着部。下部斜向下前，移行于跟骨结节，是居于皮下的负荷面。跟骨结节在下面有内、外二突，内为较大的跟骨结节内侧突，有展肌和趾短屈肌附着，外为较小的跟骨结节外侧突，有小趾展肌附着。

5.内侧面凹陷，于载距突下方，有自后上走向前下的浅沟，为长屈肌腱沟，与距骨后缘的同名沟延续。

6.外侧面宽广平滑，前部有一结节，称腓骨肌滑车，大小有变异。滑车后下方的斜沟为腓骨长肌腱沟，有腓骨长肌腱通过。滑车前上方的浅沟，供腓骨短肌腱通过。腓骨肌滑车后上方约1cm处有一骨隆起，为跟腓韧带附着（图1-30）。

图1-30　跟骨外侧面

（二）跟骨的内部结构

跟骨主要骨小梁排列成3组：①从跟骨后距关节面厚的皮质起，作扇状向后下朝跟骨结节分布。②一组较短从跟骨沟部厚的皮质层起，向前下方分布。③另一组最薄最长，沿跟骨两侧和下面分布，其两端扇状向上扩散，终止于前两组骨小梁的远端或跟骨结节、跟骰关节面的皮质。在正常跟骨的前下部，三组骨小梁形成一个骨小梁少而骨髓较多的空间，呈不规则的三角形，位于跟骨沟下部。

跟骨骨小梁由距骨向下呈辐射状分布，分前、中、后3束，分别抵于跟骰关节。跟骨体前部及跟骨结节，跟骨跖侧的环形骨小梁起自跟骨体后半的骨皮质，向前下与前、中、后束相交形成网络。跟骨着地时，一般略成外翻，其内侧骨小梁粗大而密集，外侧骨小梁则十分稀疏。这种拱形结构骨小梁可使距跟骨具有更大的承载能力。

（三）跟骨的骨化过程

跟骨在胚胎5～7周有软骨形成，胚胎3月在软骨块中心出现骨化中心，以后在跟骨远侧部分出现次级骨化中心。从骨骺出现到愈合相距约7～8岁。跟骨结节骨骺在不同时期，形状及密度有所变化：①5～8岁跟骨结节骨骺开始出现2～3个粟样大小、形状不规则、边缘整齐的致密骨化点，互相聚集或分离，骨松质与周围致密边缘界限不清。②7～13岁骨骺逐渐长大，呈片状或半月形能分清骨松质及周围致密边缘，骨骺的外缘光滑，内缘呈锯齿状，骨骺可分成2～3节，密度较高，跟骨后缘不整齐，跟骨结节骨骺多作不规则分节状，以后则较其他部分致密。③3～15岁骨骺仍呈半月形，渐向两端伸展，围绕跟骨结节的大部。跟骨与跟骨结节骨骺之间有一弧形线相隔，边缘锯齿状，骨骺内缘密度与跟骨相同。此时骨骺接近愈合，分节现象消失，密度接近跟骨密度。

三、舟骨

（一）舟骨解剖

呈圆形，介于距骨头和3个楔骨之间，分上、下、内、外、前、后六面。

1.后面

呈卵圆形的凹陷关节面，与距骨头相关节。

2.前面

凸隆，借两条微嵴分成3个小关节面，与3个楔骨相关节。

3.上面

粗糙凸隆，有距舟背侧韧带、楔舟背侧韧带和骰舟背侧韧带附着。

4.内侧面

粗糙，向下延续为圆形隆起，名舟骨粗隆，位于皮下，可在内踝前下方2.5cm处摸及，有胫骨后肌腱抵止。

5.下面

粗糙凹陷，借一沟与舟骨粗隆分隔，胫骨后肌腱的一部分通过此沟，并抵于楔骨和3个跖骨底。下面的外侧有跟舟足底韧带、楔舟足底韧带和骰舟足底韧带抵止。

6.外侧面

粗糙，有分歧韧带的跟舟韧带附着，有时出现一关节面与骰骨相关节。

（二）足舟骨的血供

足舟骨的血供来自足背动脉分支，越过足舟骨的背面，分为3～5支，这个血管与足底内侧动脉相吻合，在舟骨粗隆周围形成弓。

（三）足舟骨的骨化过程

在跗骨中，足舟骨最后骨化。足舟骨骨化中心出现，男孩平均为2.5～3岁，女孩为1.5～2岁，骨化中心常不规则，有时扁平。

四、楔骨

楔骨有3个，介于舟骨和第一、二、三跖骨之间，三骨的排列在形成足横弓中起重要作用。近侧面共同形成一凹陷，与舟骨关节，在远侧面，内、外侧楔骨超出中间楔骨，中间的凹陷容纳第二跖骨底。

（一）内侧楔骨

最长，尖向上，基部向下，近侧有梨形关节面与舟骨关节。远侧有肾形关节面与第一跖骨底关节。内侧面粗糙，位于皮下，其前下方有一扁平压迹供胫骨前肌腱通过。外侧面凹陷，其上缘和后缘有关节面与中间楔骨关节，此面前端与第二跖骨相接。其余部分粗糙，借强大的楔间足底韧带与中间楔骨相连。背面狭窄粗糙，有楔舟背侧韧带和楔间背侧韧带附着。跖面粗糙，有胫骨前肌、腓骨长肌和部分胫骨后肌腱附着。

（二）中间楔骨

最短，阔部向上，尖向下，为规则楔形。近侧有三角形凹陷关节面与舟骨关节，远侧长形关节面与第二跖骨相接。内侧面后缘及上缘有关节面与内侧楔骨相关节，其余骨面粗糙，有楔间足底韧带等附着。外侧面沿其后缘有直关节面与外侧楔骨相关节，其余骨面粗糙，借楔间足底韧带连于外侧楔骨。背侧面粗糙，有楔舟背侧韧带、跗跖背侧韧带和楔间背侧韧带附着，跖侧面有胫骨后肌腱抵止。

（三）外侧楔骨

中间楔骨与骰骨之间，阔部向上，尖向下，呈楔形。

1.近侧面

近侧面上2／3部有三角形关节面，与舟骨相关节，下部粗糙；远侧面完全覆以三角形关节面，与第三跖骨相关节。

2.内侧面

内侧面的后缘有一垂直关节面，与中间楔骨相关节；内侧面的前缘常分为两个小关节面，与第二跖骨底外侧面相关节。外侧面的后上部有一三角形关节面，与骰骨相关节；其前上部有一小的半卵圆形关节面，与第四跖骨底相关节。内、外侧面的其余骨面有强大的楔间足底韧带、楔骰足底韧带附着，它们对维持足的横弓起重要作用。

3.背侧面

背侧面粗糙，呈长方形，有楔舟背侧韧带、跗跖背侧韧带和楔间背侧韧带附着；跖侧面钝圆，有一束胫骨后肌腱抵止和短屈肌腱起始。

4.楔骨的血供

内侧楔骨血管8～10个，中间楔骨血管为7～8个，外侧楔骨血管为10～11个。骨化中心出现年龄男孩为9～10月，女孩为8～10月。

五、骰骨

骰骨呈不规则四方形，位于远侧列跗骨的最外侧，跟骨与第四、五跖骨之间。

1.近侧面

平滑，为四角形的鞍状关节面，与跟骨骰关节面相关节。其内下角突向近侧，以协助支持跟骨远侧端。

2.远侧面

较宽，借垂直嵴分成两个关节面，内侧小面与第四跖骨底关节，外侧小面与第五跖骨底关节。

3.内侧面

中部有一卵圆形关节面，与外侧楔骨相关节，其后方有时有一关节面，接舟骨；内侧面其余部分粗糙，供楔骰足底韧带附着。

4.外侧面

狭窄，可见一深切迹达下缘，为腓骨长肌腱沟的起始。

5.背侧面

粗糙，朝向外方，有跟骰背侧韧带、骰舟背侧韧带、楔骰背侧韧带和跗跖背侧韧带附着。

6.跖侧面

有一锐嵴，为足底长韧带附着处。此嵴向外方终于骰骨粗隆。嵴的近侧部有胫骨后肌腱抵止和短屈肌起始；锐嵴远侧部有一条斜向前内的浅沟，称腓骨长肌腱沟，有同名肌腱通过。骨化中心年龄男女均为出生至6月。

六、跖骨

跖骨为短管状骨，共5块。每一跖骨近端略膨大，称为底，远端称头，有凸隆的关节面，与近节趾骨底相关节。底与头中间部分称体，有三缘（内侧缘、外侧缘和下缘）和三面（背面、内侧面和外侧面）。头和体下面相接处有一沟，为趾屈肌腱通过。

1.第一跖骨

短而粗，底后面与内侧楔骨相关节。关节面有3种形状：①内侧面有浅沟将关节面分隔为两半的，占82.5%。②典型肾状，凹缘朝外者，占13.75%。③有深沟将关节面完全分为两半者，占3.75%。底下面有一隆起，称第一跖骨粗隆，为腓骨长肌和部分胫骨前肌抵止处。底外面有时出现关节面，与第二跖骨底相关节。

体呈三棱柱状，背面平滑而微凸，跖面纵向凹陷，容有长屈肌和短屈肌。外侧面呈三角形，有第一骨间背侧肌和收肌斜头附着。体有1～5个滋养孔，多为一孔（68.75%）和二孔（21.25%），多位于跖骨体中部，位于外面的占66.37%，孔的方向皆指向远端。

头的跖面被一嵴分成两个斜坡，各有一小关节面，与籽骨相接。内、外侧籽骨位于短屈肌腱中。

2.第二跖骨

最长，底有4个关节面。近侧面呈三角形，微凹，与中间楔骨相关节；底内侧关节面有不同形状：或分成两半，上半与内侧楔骨、下半与第一跖骨相接（33.75%），或只有上半接内侧楔骨（36.25%），或只有下半面接第一跖骨（8.75%）。底外侧关节面分上、下两个，两关节面后部与内侧楔骨相接，前部与第三跖骨相接（占92.5%）。体的内侧面和外侧面分别有第一骨间背侧肌外侧头和第二骨间背侧肌内侧头起始。第二跖骨滋养孔有一孔（70.0%）、二孔（1.25%）或无孔（28.75%）。孔多位于外侧面或跖面，方向皆指向近端。

3.第三跖骨

比第二跖骨短，底借三角形关节面与内侧楔骨相关节。底内侧有上、下两个关节面与第二跖骨底相接，上关节面多呈椭圆形，下关节面多呈新月形。底外侧多数有一个上关节面与第四跖骨相关节，下关节面常缺如。体的内侧面有第二骨间背侧肌外侧头和第一骨间足底肌起始，体外侧面有第三骨间足底肌内侧头起始。滋养孔有一孔（72.5%）、二孔（3.75%）或无孔（23.75%），孔多居外侧面或跖面，方向指向近端。

4.第四跖骨

比第三跖骨稍短。底的近侧有四边形关节面，与骰骨相接，底内侧前后各有一关节面，后关节面与外侧楔骨相接，前关节面与第三跖骨相接。底外侧常有一单个小面，与第五跖骨相接。体的内侧面有第三骨间背侧肌外侧头和第二骨间足底肌起始，体外侧面有第四骨间背侧肌内侧头起始。滋养孔有一孔（72.5%）、二孔（3.75%）或无孔（23.75%），孔多居外侧面或跖面，方向指向近端。

5.第五跖骨

底近侧有一三角形斜关节面与骰骨相关节。底内侧有一关节面与第四跖骨相接，底外侧有一指状粗涩突起，名第五跖骨粗隆，腓骨短肌抵于粗隆背面；足底腱膜有一强束连结于第五跖骨粗隆与跟骨外侧突之间；底跖面有一浅沟，供小趾展肌腱通过，小趾短屈肌亦由跖面起始。体的内面有第四骨间背侧肌外侧头和第三骨间足底肌起始。滋养孔有一孔（73.75%）、二孔（7.5%）或无孔（18.75%），多位于跖面或内面（85.91%），方向多指向近端。

6.跖骨的骨化过程

跖骨近侧骨骺出现年龄，男性为2～4岁，女性为7个月～3岁。愈合，男性为16～19岁，女性为15～16岁。第2、5跖骨远侧骨骺出现年龄，男性为2～5岁，女性为1～4岁。愈合，男性为16～18岁，女性为15～16岁。

七、足部籽骨

足部籽骨亦如其他部位的籽骨，其功能在于调整压力、减少摩擦、改变肌肉的牵拉方向。肌腱直接贴近骨面或腱转折的部位，籽骨的存在可避免腱中的血管受到压迫，帮助维持局部循环。足部出现下列籽骨。

1.第一跖骨头籽骨

出现率100%。其中96%有两个，即内侧籽骨和外侧籽骨，1.3%只有外侧籽骨，2.5%有3个籽骨，0.2%有4个籽骨。籽骨的形状在正位片多为椭圆形，外侧籽骨大于内侧籽骨者占75.4%。此时，外侧籽骨平均11.3mm×8.1mm，内侧籽骨平均10.1mm×7.2mm。内侧籽骨大于外侧籽骨者占13.5%，此时，内侧籽骨平均12.1mm×8.7mm，外侧平均11.1mm×8.4mm。内、外侧籽骨等大者占11.1%，平均10.8mm×7.7mm。

籽骨位于第一跖骨头跖面（有时误认为骨折片），牢固附着于关节囊和短屈肌腱中，上面覆以关节软骨，滑动于跖骨头关节面上，参与组成跖趾关节。这一对籽骨还可保护通行于其间的长屈肌腱和保护第一跖骨头，使第一跖骨头较其他跖骨头稍高。