第四节 护士在艾滋病防治中的角色与功能
随着医学模式的发展,护理学已成为一门单独的学科。为适应社会发展和满足人们的健康需求,护士的角色范围相应扩大,向复合角色改变。多元化的角色,使得护士履行多重功能。而护理专业化的发展,也扩大了其在某一特殊领域的角色范围,使得护士角色与功能更加的细化。艾滋病护士在艾滋病的预防控制、治疗及艾滋病患者的关怀照顾中发挥着重要作用,在艾滋病防治的不同环节承担着不同的角色与功能。
一、护士在艾滋病抗病毒治疗中的角色与功能
(一)临床护理者
在抗病毒治疗的过程中,会出现一些药物的不良反应。消化道症状(恶心、呕吐、腹泻)、皮疹、头晕头疼是常见的不良反应。在此过程中,护士主要护理内容是对药物效果观察及不良反应的处理。对于住院患者,护士针对患者的临床表现进行对症护理。例如消化道副作用主要在接受抗病毒治疗的前4周左右出现,护士首先可以告知患者症状会随着时间延长逐渐好转,鼓励患者继续服药。同时对患者进行饮食指导,宜食清淡、易消化食物,禁忌辛辣,少量多餐,食物尽量色香味俱全,以增进食欲。对于出现皮疹的患者,保持床单的整洁,嘱患者保持个人卫生,勤剪指甲,避免抓挠。
(二)依从性健康教育促进者
艾滋病抗病毒治疗需要终生治疗,必须长期坚持。众多的研究已显示,患者的依从性对于治疗效果具有决定性作用。良好的依从性可以维持体内血药浓度的稳定,最大程度和持续地抑制病毒复制,减少耐药的发生,从而达到预期疗效,减缓HIV感染发展到艾滋病的进程和降低死亡率。有些长期服药的患者可能由于治疗效果不理想或出现副作用而发生漏服甚至停止服用药物的情况。这时护士对患者及其家属进行针对提高抗病毒治疗的依从性的健康教育显得尤为重要。依从性健康教育内容主要包括:治疗的目的;治疗预期效果;药品毒副作用;食物与药物、药物与药物之间的相关作用及长期依从的必要性;停服或漏服可能会带来的严重后果等。这些都需要护士做耐心细致的讲解并通过护士的教育和指导有效地促进患者坚持治疗和规范治疗,从而提高治疗依从性。
对于依从性教育时机的选择,由于大多数患者为居家治疗,无需住院,因此护士可以充分利用定期随访、定期体检或患者到门诊领取抗病毒药物的时机,对患者反复地进行依从性教育。教育时应注重强调依从性的重要性,并应帮助依从性不好的患者共同分析依从性差及其成因,与患者一起讨论提高依从性的方法与措施,从根本上解决不依从问题。除此之外,对于日常生活中饮食、运动、消毒隔离等方面进行健康教育,提高患者疾病自我管理能力,整体上提高治疗效果。
(三)研究者
针对由于长期抗病毒治疗带来的诸多问题,作为艾滋病的护理者也可以开展一些有针对性和实用性的研究工作。例如,针对患者对药物不依从的情况,可以开展一系列由护士主导的干预研究,例如采用健康教育、家访联合电话干预、电子药盒,短信提醒等干预方法。对护士主导的用药依从性干预措施进行评估的研究结果显示,通过干预可在一定程度上有效地提高患者的依从性。当然,由于个体、社会文化差异,提高依从性的方法不能照搬照抄。护士可以采用科研方法,评估、诊断患者依从性影响因素。然后基于证据,探索完善适用的干预方法,从而提高患者的依从性。
(四)参与者和协调者
为保证免费治疗工作能够顺利进行,要求承担艾滋病免费抗病毒治疗工作的定点医疗机构在开展治疗前必须具备一定的基本条件或满足一定的基本要求。根据国家对治疗工作属地化管理的工作要求,地市级或县级以上卫生行政部门应组织成立艾滋病治疗专家组,专家组成员由临床(含中医)、护理、医院感染、疾病预防控制和实验室检验等专业的专家组成。其中护理人员与其他医务人员参与指导本地区艾滋病患者诊断,确定抗病毒治疗方案;评估疗效,调整抗病毒治疗方案,共同处理严重机会性感染、不良反应和并发症等。对于部分HIV感染者在自己不知情,由于其他疾病去医院求医过程中偶然发现感染HIV的情况,护士可按照医疗机构对传染病报告的要求与相关部门主动联系与协调,将患者转至当地疾病预防控制机构进行确认或纳入管理,并与收治HIV感染者和艾滋病患者的定点医院进行联系。对于需要治疗的患者,应帮助其转介到定点机构接受抗病毒治疗。
(五)必要时的实施者
目前我国抗病毒治疗工作主要是通过临床医生对患者进行充分评估后,启动抗病毒治疗的方案。抗病毒治疗人数的增长及扩大抗病毒治疗与临床医生人力资源的短缺形成矛盾。为解决临床一线医生人力不足的问题。《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第3版)》中明确,必要时,可由经过培训的非医师临床工作人员、助产士和护士启动并维持抗反转录病毒治疗(强烈推荐,中等证据)。研究显示,由护士启动抗病毒治疗的接受程度高,护士也有信心能够根据指南实施抗病毒治疗。因此由护士对患者进行身体、心理、社会功能的综合评估,依据抗病毒治疗指南,来启动抗病毒治疗也可成为今后必要时的一个举措,并努力成为资源有限地区的一线临床医务人员短缺情况下有效的可持续策略。
二、护士在艾滋病自愿检测咨询中的角色与功能
(一)咨询员
在检测工作方面,护士的首要角色就是咨询员。一项完整的自愿咨询检测活动主要包括:咨询员和咨询者/组之间的检测前咨询;给准备做检测的咨询者进行实验室检测;咨询员给已做完检测的咨询者进行检测后咨询;给有需要的咨询者进行随访咨询和心理护理服务。在整个咨询中,护士可以与医生、实验室人员等相互协助,为咨询者提供HIV相关知识、HIV检测的基本过程、HIV检测的益处和风险、检测结果的阳性和阴性的含义、艾滋病相关的政策和服务、疾病转诊、治疗方式等相关信息。与患者讨论提高抗病毒治疗依从性的有效方法与措施等。
(二)隐私保护者
保密是自愿检测咨询中应遵循的基本原则。护士应在咨询室的布局、咨询过程、检测报告、转介服务、档案记录等各个管理和服务环节上注意保护咨询者的隐私。例如,咨询室设立在建筑格局的最里面,注意拉窗帘进行保护。避免未经得患者同意,将患者姓名、检测结果、工作、家庭等情况透露给他人的情况发生。一旦出现他人信息泄露情况,护士可以帮助患者,共同来维护患者的隐私和权益。
(三)策划者和指导者
我国当前的自愿检测咨询服务对象主要是针对高危人群。有过高危行为的人群主动到门诊进行咨询检测。对于没有感染和需要复查的人,护士评估其高危行为,商讨降低HIV感染的可行的办法,鼓励其主动参与制定行为改变计划。对于已经确诊的HIV感染者,护士协助医生进行身体评估和实验室检查,以确定其临床分期。对于无症状暂时未开展治疗的HIV感染者,护士可帮助其制定随访计划,以便其及时得到抗病毒治疗。对于需要进行抗病毒治疗的患者,护士可协助医生制定抗病毒治疗方案,使得患者最大限度地得到治疗。
(四)倾听者与帮助者
HIV感染者被确诊后,由于疾病的不可治愈性及社会歧视的存在,会出现各种的心理问题甚至心理危机。大多数患者不敢告知家人,独自承受较大的心理压力,易产生自卑、抑郁、悲观甚至自杀倾向。此时护士应鼓励患者倾诉,耐心倾听患者的担忧和顾虑,并对其认知误区进行正确引导,使其恰当合理的发泄。同时护士可以联系感染者组织,使其与一些感染者同伴建立联系,获得同伴支持。护士在征得患者的同意后,也可与患者的家属进行沟通,鼓励家属主动关心患者,使得患者得到经济、精神上的支持和陪伴。对于心理问题比较严重的患者,护士可帮助其转介到专业的心理咨询和治疗。
艾滋病自愿咨询检测(HIV voluntary counseling & testing,VCT)服务已经成为公认的有效防治艾滋病感染的重要手段,护士在艾滋病检测咨询领域发挥不可替代的作用。对护士进行专业艾滋病知识培训,使其具备相当高的专业水平,协同其他医务工作者,将能够更有效地发现感染者和患者,有效防止艾滋病的进一步的传播。
三、护士在艾滋病预防中的角色与功能
(一)健康教育者
健康教育是以促进个体或群体改变不良行为方式和生活方式为主要目的的一种有计划、有组织、有主题宣传内容的知识传播和动员活动。健康教育在艾滋病的预防工作方面具有重要作用。通过健康教育,护士可以向艾滋病患者及其家属介绍艾滋病相关的知识,如传播途径、HIV检测、艾滋病感染的初期表现、治疗意义等。对于高危人群,重点介绍安全性行为的重要性,坚持使用安全套和定期检查HIV的必要性,暴露前药物预防的知识。对吸毒人群,强调共用针具的危害,美沙酮门诊治疗的相关知识及清洁针具交换的好处等。对于HIV阳性的患者及其配偶(性伴),护士可以介绍安全套的预防作用及如何正确使用、治疗的依从性等知识。通过健康教育,让人们了解正确的、健康的行为和生活方式,减少影响健康的危险因素,促使人们自愿采纳健康的生活方式。
(二)研究推广者
护士可以独立或与其他医务人员相互协作,运用艾滋病预防的相关知识,来评估、诊断HIV感染的高危行为,并推广和丰富完善相应的干预策略与措施。目前世界卫生组织推荐的针对高危人群行为干预的策略主要包括:安全正确使用安全套、暴露前预防(pre-exposure prophylaxis,PrEP)、暴露后预防(post-exposure prophylaxis,PEP)、治疗作为预防、急性期感染的治疗和男性包皮切割等。基于这些证据,护士可与疾控部门相互协助,来选择和实施适合本地区特定人群的干预措施。实施干预之前,也要充分考虑策略与措施的安全性、可及性、有效性、可持续性以及成本及效益等方面,以期实现干预效果的最大化。
(三)患者的管理者
由于职业的原因,护士是患者最好和最适宜的管理者。对于HIV感染者需及早纳入管理队列,以便定期地接受随访、按约定接受身体检查及相关检测以便及时开展抗病毒治疗、参加艾滋病健康教育、进行心理咨询、接受家访、接受安全性行为和健康生活方式教育等。上述工作均需要护士对其进行常规随访管理。对于来随访的患者,护士应做好艾滋病相关知识的宣教,心理支持、行为评估等工作,及时发现患者存在的心理行为上的问题,并协同其他人员一起解决该问题。针对未定期来随访的患者,应该主动尽快联系患者,如果没有回应,应该进行家访。
四、护士在艾滋病临终关怀中的角色与功能
(一)患者的呵护者
艾滋病患者或在医院或在家中度过他们的最后时光,走完他们生命的旅程。不管患者在哪里,护理人员与家人都应该为患者提供必要的生活照护。首先应为患者提供舒适的临终环境,房间内保持安静、整洁、适宜的温湿度,可配置相应的设施满足患者的日常生活习惯的需要。个人卫生关系到患者生活质量和尊严。对于住院患者,护士每日协助患者做好个人卫生,适当地进行隔离消毒,及时清理患者的呕吐物和分泌物,保持皮肤清洁。对于居家的患者,护士可指导其家属做好日常护理。临终患者往往伴有食欲减退,饮食上应以高蛋白、高热量、易消化饮食为主,注重色香味,增进患者的食欲。对于尚有活动能力的患者,护士可以辅助患者进行活动。做好基本的生活照护,最大限度地满足患者的基本需要。
(二)临终管理者
在艾滋病的临终护理中,护士扮演的管理者不仅是对患者档案整理与统计、药品、日常生活用品等的管理,而其更主要的职责是对患者症状的管理。首要是对患者的疼痛的管理。艾滋病晚期患者大多经历着严重的疼痛,疼痛可降低患者的生活质量并容易引起一系列的心理问题。护士可采用量表对患者的疼痛程度进行评估,根据患者的情况,采用药物与非药物的方法结合控制疼痛。其次,消化道症状、呼吸道症状、精神症状的对症处理也要纳入管理的优先范围。由于艾滋病晚期患者身体消耗严重,甚至部分患者呈恶病质,加之皮肤黏膜机会感染,患者很容易出现压疮。护士须做好皮肤管理,及时清洁患者皮肤,定期为患者翻身,注重患者主诉,尽量避免压疮的出现,维护好患者的自身形象,提高患者生活质量。
(三)关怀教育者
临终关怀中,护士提供的健康教育主要是帮助家属和照顾者形成良好的照护行为,帮助患者和家属保持平和的心态,克服恐惧,坦然面对死亡。护士为患者及家属提供艾滋病相关的护理知识,如居家的基本护理、对症护理等。重点的是为家属提供艾滋病传播和预防的知识,消毒隔离方法,减少家属对艾滋病的恐惧,使其能够更好地为患者提供照顾。在此期间,护士的工作重点还应包括对患者和家属进行死亡认知教育,让患者和家属能够正确地认识和对待死亡。死亡认知教育能够使得患者和家属及早地适应不断恶化的病情,对疾病的发展进程有正确的认识,使得家属能够帮助患者完成最后愿望,共度最后时光,达到生死两无憾的境界。
(四)心理支持者
临终的艾滋病患者,大多伴有艾滋病相关的并发症,除了经受着身体上的病痛,也经历着死亡带来的恐惧、社会歧视引发的孤独及感染HIV给家庭蒙羞的悔恨等心理的折磨。而治疗带来的巨大经济压力、社会的歧视、家人的即将离世也给患者家属带来很大的身心负担。面对一系列身体和心理问题,患者及其家属需要得到支持和关注。护士可以以支持小组、联合志愿者、同伴小组等形式,应用同理心了解患者及家属的情绪和感受,让患者感受到被了解和被接受。护士鼓励患者及家属的宣泄,倾听他们的诉说,耐心疏导其不良情绪,予以安慰与支持,使患者发挥内在主动性,积极地配合治疗,以提高生活质量和延长患者生命。
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(杨国莉 王红红)