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第二章 妊娠早中期超声检查
第一节 正常早期妊娠的超声检查
一、概述
妊娠早期正常妊娠超声检查，主要判断是否妊娠；妊娠囊的位置、大小、形态，妊娠囊内有无卵黄囊及胎芽、胎心；判断妊娠囊及胚胎个数；观察胚胎情况，测量胎芽的大小及判断孕周。出于胎儿安全考虑，常规检查中不建议使用超声多普勒成像。
（一）解剖
1.妊娠囊（gestational sac）
受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变化，蜕膜覆盖在受精卵之上，包围受精卵，形成一个封闭的腔隙为妊娠囊即孕囊。超声首先观察到的妊娠标志即是妊娠囊。
2.胚胎（fetal pole）及胎心（fetal heart beat）
妊娠5周后，胚胎的三个胚层各自的进行特殊分化，形成特定的组织和器官。其中外胚层发育成中枢神经系统（包括脑、神经及脊髓）、皮肤、牙釉质、晶状体等；中胚层形成骨骼、肌肉、结缔组织、血管、泌尿生殖器官等；内胚层形成消化道、消化腺、呼吸道、肺上皮及泌尿生殖道下端。
一般来说，当胚芽长4～5mm（相应于妊娠6～6.5周）时超声即可检出原始心管的搏动，此时妊娠囊大小约为13～18mm。
3.卵黄囊（yolk sac）
卵黄囊是妊娠囊内最初出现的结构。随着妊娠周数的增加，羊膜腔逐渐增大，卵黄囊最终被包入脐带，在妊娠10周时卵黄蒂闭锁，卵黄囊逐渐退化。
4.羊膜囊（amniotic sac）
羊膜被覆于羊膜腔表面，为一层半透明薄膜，最初附着于胚盘的边缘，与胚胎外胚层相连续。随着羊膜腔扩大、胚体形成和凸入羊膜腔内，羊膜在胚胎的腹侧包裹体蒂，形成原始脐带。随着羊膜腔的进一步扩大，羊膜逐渐与绒毛膜相贴，至妊娠16周左右胚外体腔消失。附着于胎盘表面的羊膜形成了胎盘胎儿面，其余部分的羊膜组成胎膜的一部分。超声检查可在妊娠16周以前观察到羊膜（图2-1-1）。
图2-1-1 妊娠早期胎儿的发育
（引自：Larry R.Cochard原著.Frank H.Netter绘图.高英茂主译.奈特人体胚胎学彩色图谱.北京：人民卫生出版社，2004，图2.14）
（二）重要相关知识
诊断早期妊娠要结合临床表现，如有无停经史，尿妊娠试验是否阳性，当怀疑胚胎停止发育或异位妊娠时，应结合血清学检查（如绒毛膜促性腺激素hCG）观察激素水平的变化来判断妊娠状况。
二、扫查方法
（一）检查前准备
（见第一章）
（二）检查方法及观察内容
1.检查方法
孕早期超声检查时，沿子宫进行纵切面及横切面扫查，观察子宫的位置、形态、数目，同时观察宫腔内有无妊娠囊存在。孕早期大部分妊娠囊位于子宫腔的中、上部。受精卵种植于蜕膜化的子宫内膜层内，随着孕周的增加，妊娠囊周边高回声区也逐渐增强增厚，与蜕膜化的子宫内膜一起形成特征性的“双绒毛环征”或称为“双环征”。沿妊娠囊进行纵切面及横切面扫查，观察妊娠囊数目、位置及大小及卵黄囊的数目与大小。
2.观察内容
观察妊娠囊及卵黄囊的大小、形态、数目；观察妊娠囊内胚胎数目、测量胎芽大小、观察胎心搏动。同时观察羊膜囊，胎儿应位于羊膜囊内。
在妊娠5～6周卵黄囊出现之前，应用经腹部超声诊断宫内妊娠时，“双环征”是有效的诊断依据。“双环征”在妊娠囊平均内径≥10mm时可显示。
妊娠6周时超声还无法分辨头尾。妊娠7周形成原始脑泡，妊娠8周胚胎已初具人形，妊娠9周可粗略分辨出头、躯干和肢体。
正常妊娠时，卵黄囊呈球形，囊壁薄而呈细线样强回声，中央为无回声，透声好，大小约为3～8mm，平均5mm。最初，卵黄囊大于胚胎，位于羊膜囊之外，并通过卵黄囊蒂与胎儿原始肠管相连。妊娠10周后开始消退，妊娠12周后基本消失。
（三）注意事项
（1）当受到子宫肌层收缩、子宫肌瘤、膀胱过度充盈或种植部位出血等因素影响时，可造成妊娠囊的形态变化。
（2）随着孕周的增加，卵黄囊逐渐远离胚芽，但仍在胚外体腔内，妊娠10周后开始消退，直径缩小，部分呈不规则形态，妊娠12周后基本消失，不易被超声检出。
（3）测量胎心搏动时，为避免呼吸干扰，可嘱孕妇暂时屏住呼吸3～5秒，以观察是否存在胎心搏动。如果超声检查妊娠囊大于25mm以上未观察到胎心搏动，或在胚芽长7mm以上未观察到胎心搏动，应考虑胚胎停止发育可能，但还需结合孕妇月经周期及临床资料综合考虑，必要时需复查超声。
（4）妊娠囊内卵黄囊存在是宫内妊娠的标志，有助于与异位妊娠时的宫内假妊娠囊相鉴别。但要注意宫内妊娠同时合并异位妊娠的情况。
（5）羊膜囊菲薄，超声不易观察，如果加大超声的增益或者选用高频的阴道探头可以较清晰地显示菲薄的羊膜，但不能观察到完整的羊膜囊。
三、正常声像图
1.妊娠囊
见图2-1-2A，B。
图2-1-2
A.显示妊娠囊长径及厚径测量；B.显示妊娠囊横径测量
2.胚胎及胎心
见图2-1-3。
图2-1-3 显示妊娠囊内胎芽数目，观察胎心搏动
3.卵黄囊
见图2-1-3，观察卵黄囊数目、大小及形态。
4.羊膜囊
见图2-1-4。
图2-1-4 观察羊膜囊及其内胚胎
四、测量方法和正常值
1.妊娠囊
沿子宫进行纵切面及横切面扫查，显示妊娠囊最大纵切面及横切面，测量时相互垂直，由内缘至内缘，平均直径等于妊娠囊的长、宽和厚径的平均值。见图2-1-2 A，B。
正常妊娠囊随妊娠周数的增加而规律增长，增长的平均速度为1.2～1.5mm/天。
孕龄（天）=妊娠囊直径（mm）+30
2.胚胎
胚胎测量：取胚胎最大长径切面，沿胚胎长轴将光标放在两端，测量其垂直距离（图2-1-5）。
图2-1-5 胚胎测量
胚胎相应孕周参考超声仪器内置公式：
8周前：主要观察有无胎心搏动；
8周以上：孕龄（周）=胚胎长径（cm）+6.5（周）
3.卵黄囊
测量卵黄囊由外缘至外缘（图2-1-6）。
图2-1-6 卵黄囊测量
卵黄囊正常值范围：3～8mm；异常增大：直径≥10mm。
4.妊娠早期各孕周妊娠囊直径（mm）、卵黄囊直径（mm）及胚胎长径（mm）见附录1中附表1-1。
5.注意事项 当妊娠囊、胚胎与相应妊娠周数大小相比过大或过小时，除外由于月经周期异常造成与孕周不符的因素，测值大小异常往往与不良妊娠预后有关。