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第五节 胎儿消化系统检查
一、概述
随着超声影像技术的进步，我们对胃肠道先天畸形发现越来越多，本节涉及的胃肠道畸形往往是通过间接超声征象发现的，而不是因为畸形本身。比如空肠闭锁会出现羊水过多，食道闭锁时胃泡不充盈等，是消化道畸形中我们应该注意的问题。
（一）胎儿食道、胃、小肠与结肠正常解剖
1.胚胎发育
胚胎第三、四周胃肠道开始发育，原肠的头端被口咽膜关闭，尾端则有泄殖腔膜。头端和尾端的上皮起源于外胚层，分别来自原始口腔和原始肛门，肌肉、结缔组织和消化道的其他各层来自原肠周围的间叶细胞。胚胎前部被卷入头褶后形成前肠，尾端部分则形成后肠。前肠又分为头端和尾端两个部分。头端部分在头颈部形成咽。与卵黄囊相连的中间部分形成中肠。除原肠管外，内胚层还形成与胃肠道相关的两大腺体器官：肝脏和胰腺。
2.超声解剖
（1）食道：
连接咽和胃的结构为食道。食道通常呈闭合状态，超声表现为两条或四条线状回声，代表食道的前后壁。食道偶尔会充满液体，因而可显示为一根细小的管道。
（2）胎儿胃：
首先表现为左上腹的囊状结构。约30%的胎儿在孕8周时可以观察到胃泡，孕11周时所有胎儿的胃泡均应该能观察到。
（3）胎儿肝脏：
妊娠13～14周显示胎儿肝脏回声，妊娠14～16周显示清楚脐静脉在胎儿腹壁正中线进入腹腔，并向上行走，进入肝脏和门静脉窦。脐静脉在门静脉窦处与静脉导管相连。中孕期后在左肾的上方和胃的后方，可见一半月形的低回声结构，为脾脏声像图表现。胎儿胆囊呈一梨形结构，在胎儿肝脏内脐静脉右侧，与脐静脉并行排列，两个结构颇相似。胆囊的位置比脐静脉稍低，稍微转动探头方向，显示脐静脉与血管的连接关系，胆囊则无延续关系。彩色多普勒有助于胆囊与脐静脉的辨认。胎儿胃在13～16周显示左上腹一无回声结构，25周开始显示结肠肠袢无回声或低回声。
（4）胆囊：
胚胎第4周时胆囊为实性的，大约在第7～14周超声可显示胆囊，此时胆囊呈充满液体的泪滴状，大小不同，后来为小短棒状。第13周时70%的胎儿能显示胆囊，第15周时99%的胎儿能显示胆囊。在中晚孕时，胆囊呈小椭圆形或者矩形囊样结构，位于脐静脉肝内段的右侧肝的下缘。
空肠在腹部的左上方，回肠在右下方，17周时蠕动很明显，可以看到整个小肠内容物。18周蠕动波减慢，小肠内容物逐渐减少，使得内容物呈液体状或者黏液状。随后小肠几乎一直保持空虚直到接近足月时。
结肠在孕期的前半程很难从超声上分辨小肠和结肠。诊断主要依靠结肠的位置，结肠位于腹腔的四周。晚孕期可以看到结肠的褶皱。
（二）解剖变异
胎儿胃的顺应性会有差异。有些胎儿胃比较大，容易看到，而另一些胎儿的胃比较小。因此胃的大小会有所波动，这是正常的生理现象。
胆囊可以有各种解剖学变异这些变异临床上没有意义，只是作为一种单独现象存在。最常见的变异有重复胆囊、巨大胆囊、“L”形胆囊和暂时性胆囊分隔。
图3-5-1 勾画区域为胆囊，呈“L”形
图3-5-2 大胆囊，GB：胆囊2.4cm×7.9cm；ST：胃泡1.3cm×4.4cm胆囊显著大于胃泡
（三）重要的相关知识
胎儿消化系统有两个疾病宫内诊断困难，预后不好，与染色体异常及多种综合征关系密切，即食道闭锁和肛门闭锁。
十二指肠梗阻或闭锁1/3病例合并21-三体综合征。
肠道强回声如髂骨提示染色体问题的一种软标志物。
小肠与结肠的问题少见染色体异常。
二、扫查方法
（一）检查方法
1.胎儿胃
胎儿躯干冠状切面胃位于左上腹横膈下方，横切面位于腹腔左侧，是含液体的空腔结构。
2.胎儿肝脏
胎儿躯干冠状切面见肝是非对称性结构，上方为横膈，右锁骨中线旁矢状面上胸腹部的上1/3是肺的位置，中间为肝脏，下1/3是肠道。左锁骨中线旁矢状面上胸腹部的上1/3是肺，大约1/4是肝，其余的是胃和肠道。
3.胆囊
在胎儿腹部横切面晚孕期胆囊呈小椭圆形或者矩形囊样结构，位于脐静脉肝内段的右侧，肝的下缘，靠近肠袢。
4.胎儿肠腔
胎儿下腹部扫查冠状面与横切面扫查，晚孕期结肠位于腹腔的四周，回声比小肠低，晚孕期可以看到结肠的褶皱。小肠位于下腹部中间部分回声要比结肠强。早、中孕期结肠结构常常不清楚。
（二）注意事项
1.胎儿胃为含液体的空腔结构，用测量径线去评价胃的大小比较困难，同一胎儿几个小时内胃的大小会发生明显变化，与吞咽、胃蠕动及胃排空有关。
2.羊水多胃泡小是上消化道梗阻的征象，注意观察颈胸部囊袋样结构，是食道闭锁的特征之一。这时动态观察和测量胃泡大小是有诊断和鉴别意义的。
三、正常声像图
胎儿胃泡（图3-5-3、图3-5-4）
图3-5-3 腹部冠状切面
liver：肝脏；ST：胃泡；R：右侧；L：左侧
图3-5-4 腹围标准切面
UV：脐静脉；LIVER：肝脏；ST：胃泡；AO：腹主动脉；IVC：下腔静脉；R：右侧；L：左侧；A：前；P：后
胎儿肝脏与胆囊（图3-5-5）
图3-5-5
UV：脐静脉；pv：门静脉；st：胃泡；GB：胆囊测量。脐静脉与门脉形成向胎儿腹部右侧方的弓，胆囊在脐静脉右侧，但通常胆囊和脐静脉不在一个水平面，需要稍微向下水平移动，才可以显示胆囊
胎儿脾脏（图3-5-6）
图3-5-6
UV：脐静脉；DV：静脉导管；RPV：右侧门静脉；ST：胃泡；L：左侧；R：右侧；spleen：脾脏
胎儿结肠与小肠（图3-5-7）。
图3-5-7
36周，LIVER：肝脏；BOWEL：小肠；COLON：结肠；RAG：右侧肾上腺；LAG：左侧肾上腺
四、变异的图像
胆囊可以有各种解剖学变异这些变异临床上没有意义，只是作为一种单独现象存在。
最常见的变异有重复胆囊、巨大胆囊、“L”形胆囊和暂时性胆囊分隔。
五、测量方法（图3-5-8～3-5-10）
图3-5-8 腹部冠状切面，胃泡与胆囊测量
GB：胆囊；ST：胃泡；R：右侧；L：左侧
图3-5-9 腹部横切面
R：右侧；L：左侧；ST：胃泡，测量胃泡的横径与前后径
图3-5-10 胎儿结肠测量
BOWEL：小肠；COLON：结肠及测量
胎儿腹部横切面显示胃泡测量最大横径与前后径；胎儿腹围切面探头稍向胎儿足侧移动显示胆囊，测量胆囊最大的纵径和横径；在胎儿腹部冠状或横切面显示下腹部肠腔结构，测量结肠的最大横径。
六、异常声像图及常见的原因
（一）胃泡不显示
（1）常见：食道闭锁。
（2）少见：横膈疝。
（3）罕见：咽、食道和纵隔肿瘤。
（二）胃的位置改变
1.横膈疝。
2.内脏反位。
3.腹壁缺损。
（三）单独的胆囊不显示
1.胆囊发育不全。
2.胆囊纤维化。
3.肝外胆管闭锁。
七、常见疾病及声像图表现
（一）先天性食管闭锁（congenital esophaseal atresia）
食道闭锁（EA）在新生儿中发生率约为1 /5500～1/6000。90%以上伴有气管食道瘘。
1.常见超声表现（图3-5-11～图3-5-15）
图3-5-11 食道气管瘘分型
A：食道闭锁（esophageal atresia，EA）下段食道伴有食道气管瘘（tracheoesophageal fistula，TEF）；B：食道闭锁上段食道不伴有食道气管瘘；C：没有食道闭锁伴有食道气管瘘；D：食道闭锁上段及下段均伴有食道气管瘘；E食道闭锁的上段伴有食道闭锁
图3-5-12 食道闭锁，测量区域为小的胃泡
图3-5-13 胎儿肢体周边大片羊水暗区
图3-5-14 箭头指示闭锁的食道
图3-5-15 胎儿通贯掌
（1）胎儿上腹部找不到含液的胃泡或仅见小的胃泡。
（2）如合并有食道气管瘘胃泡仍可以显示。
（3）羊水多。
（4）可能在胎儿会厌部位或稍下方见到间断出现的囊袋样结构。
2.鉴别诊断 凡是能引起上消化道梗阻疾病，都会出现羊水多。胃泡未显示还可以见于食道和纵隔肿瘤、巨舌、口腔寄生胎、横膈疝胃泡疝入胸腔等。
3.注意事项 如妊娠期多次超声检查有羊水多，和胃泡径线小，应特别注意胎儿可能有食道闭锁合并食道气道漏，这时检查过程中需注意动态观察咽部位或稍下方有没有囊袋样结构，同时需测量胃泡径线并记录。
4.MR可以对诊断提供帮助。
5.预后 足月分娩无其他异常及并发症、及时手术者几乎都能存活。早产低体重儿及合并畸形、并发症儿预后极差。根据其异常的类型及严重程度，存活率从0到58%不等。
（二）十二指肠梗阻
十二指肠闭锁是十二指肠梗阻（congenital duodenal ileus）最常见的原因，50%以上病例发生在妊娠中晚期。但不是唯一原因，其他原因包括环状胰腺、Ladd带所致的肠旋转不良及十二指肠蹼。1/3病例合并21-三体综合征。
1.常见超声表现（图3-5-16、3-5-17）
图3-5-16 DUO扩张的十二指肠
ST：胃泡
图3-5-17 标本
DUO：十二指肠；ST：胃泡
（1）胎儿上腹部或中腹部见两个并行排列无回声空泡结构，又称“双泡征”。上腹部左侧的“空泡”是充满液体膨大的胃泡，右侧近中线处的另一个“空泡”是膨大的十二指肠球部，动态观察可以见到两个空泡结构之间相通。
（2）梗阻以下的小肠因羊水进入受到限制，小肠可以表现为絮状的强回声。
（3）羊水过多。
（4）合并其他畸形有相应的声像图表现。
2.鉴别诊断
（1）注意不要将正常胃泡蠕动当作十二指肠闭锁的双泡征，动态观察胃泡蠕动很快形态会发生变化，不合并羊水多。而双泡征变化较小。
（2）肝脏包膜下囊肿或大的胆囊，有时和胃泡靠得很近，可类似双泡征，但仔细扫查，两个空泡之间没有交通，可作为鉴别诊断要点。
3.注意事项
早孕期可能出现一过性双泡征，但这些病例并不是不重要，一定要对这些病例进行随诊。
4.预后
产前建议孕妇知情选择，临床咨询，产前需注意的是预防羊水过多引起早产，其他无特殊产科处理。
（三）小肠梗阻或闭锁
可发生在小肠从近端空肠到远端回肠的任何部位（一处或多处），多种原因可以引起小肠梗阻，如闭锁、肠扭转或胎粪性梗阻，一般为1/5000～1/20 000。男性略多于女性。结肠闭锁罕见。合并心脏畸形与遗传缺陷并不常见，胃肠异常多见。
1.常见超声表现（图3-5-18）
图3-5-18 扩张的空肠与回肠肠腔
（1）最常见的标志是高回声的肠道、增大的胃、扩大的肠管、腹膜内有回声的物质和羊水过多。
（2）狭窄或闭锁以上的肠段显示多个扩张充液的肠袢回声。
（3）肠蠕动时在肠腔内可见滚动的光点回声。
（4）梗阻远段见闭锁的肠腔显示细而迂曲状的强回声。
（5）仅一段肠腔扩张，需注意肠扭转。
（6）梗阻部位越高出现越早羊水增多越明显。梗阻出现越晚，羊水增多及肠腔扩张可以不明显。
2.鉴别诊断
注意和巨输尿管鉴别，扩张的输尿管酷似扩张肠腔，当我们应注意到扩张的管腔和肾盂有连续关系时应考虑泌尿系畸形。反之则考虑肠腔闭锁或狭窄。
3.注意事项
很多空回肠闭锁病例只有在晚孕期才能被发现。
4.预后
由于小肠梗阻多在24周后出现异常声像图，也很少合并染色体异常，故无特殊产科处理，可以等到足月经阴道分娩。
（四）肛门直肠闭锁（anorectal atresia）
肛门闭锁在活产婴中的发生率为1/5000，男性多于女性。多数有肛门闭锁者，常合并有直肠尿道瘘。肛门闭锁可以出现在50种以上的综合征中，可以合并染色体异常，因症状不典型，宫内诊断困难，文献报道产前诊断正确率不到20%。
1.常见超声表现（图3-5-19～图3-5-20）
图3-5-19 羊水多，胎儿腹部肠腔回声正常，测量的无回声结构为膀胱
图3-5-20 箭头所指为肛门闭锁
（1）多数肛门闭锁胎儿下腹部见不到双叶征，肠腔扩张不明显。
（2）常常观察到合并其他器官畸形的表现，如泌尿系统、心脏异常等。
2.鉴别诊断
勿将晚孕期观察到正常乙状结肠和直肠回声当作“双叶征”。仔细观察结肠其他部分回声均类似。没有羊水多和其他器官畸形。
3.注意事项
多数肛门闭锁诊断在出生后或因其他畸形引产而发现。因此肛门闭锁在出生前诊断难度大。
因为肛门闭锁可以出现在VATER/VACTER综合征中，如果发现脊柱、心脏、肾、四肢和食道畸形应该警惕有无肛门闭锁可能。
4.预后
肛门闭锁的预后则涉及有无合并其他畸形及畸形的严重程度。由于大部分肛门闭锁都合并多发性畸形，属于某些综合征，故预后往往较差。
八、病例
肛门闭锁病例介绍：24岁，17周，产前超声诊断：前脑无裂合并颜面畸形，双手叠指，左侧桡骨缺失，食道闭锁，马蹄肾；完全性心内膜垫缺损，单心房，右室双出口，肺动脉狭窄；单脐动脉。染色体检查为18-三体。
引产病理检查结果：超声漏诊肛门闭锁，其余诊断与超声检查结果吻合。
从本病例表现我们看出胎儿食道闭锁和肛门闭锁与多种畸形染色体异常相关，胎儿肛门闭锁并下腹部没有“双叶征”表现（图3-5-21～图3-5-30）。
图3-5-21 颈部囊袋征
图3-5-22 房室间隔缺损
图3-5-23 前脑无裂畸形，黄色箭头指示融合丘脑，红色箭头指示为融合的单一脑室
图3-5-24 线勾画的部分为马蹄肾
图3-5-25 叠指
图3-5-26 小的脐带囊肿
图3-5-27 食道闭锁
图3-5-28 肛门闭锁
图3-5-29 马蹄肾
图3-5-30 直肠闭锁