第二章　临床资料搜集思维方法

疾病在发生发展与变化过程中，机体局部与整体会产生各种相应的病理变化，这些变化，有生物方面的、物理方面的、化学方面的、心理方面的、社会适应能力方面的，但无论怎样的变化，都会以相应的信息方式存在或发送。由于不同疾病的致病原因有别，发病的场景各异，病理生理与病理解剖变化过程不同，临床表现亦异，它就会以不同的信息与信息组合来表现。因此，应当搜集这些散落的疾病信息，利用这些信息的特异性与信息的特殊组合表现，进行分析、比较、归纳、判断，从而得出正确的诊断。然而，疾病的信息表现是多绪而分散的，可表现在方方面面，因此，不同疾病的信息及其组合定是有其规律的。在这些信息的表现方面，有病史的、有病因与诱发因素的、有发病与演变方式的、有主观感受不适的、有医者体格检查发现的、有来自实验器械与影像检查的、还有来自个人经历与家族遗传的，大致如下：

在与现有疾病密切相关的病史上，有时因果关系是应予以关注的。如风湿性心脏病患者，常有反复扁桃体炎、游走性关节痛史；肝硬化患者，常有肝炎、黄疸及酗酒史；冠心病患者，常有高血压、高脂血症、糖尿病史等。

疾病的发生病因与诱因是不尽相同的。病因有外伤、中毒、感染、遗传、变态反应等，诱因有气候变化、环境改变、情绪波动、饮食起居失调等，如支气管哮喘可能与季节或接触过敏原有关，情绪激动、大量饮酒可能为心绞痛、急性心肌梗死、急性脑血管疾病的诱发因素，急性肠胃炎多与饮食不洁有关。

在疾病的发病方式上，不同疾病，现病史的表现也是有差异的。现病史，是自疾病发生至诊时的发展、演变和诊治经过等。有的疾病起病急骤，如心绞痛、脑出血；有的疾病缓慢，如糖尿病、高血压病；有的疾病起病隐匿，如恶性肿瘤、肝硬化等。

在病情的发展与演变上，也是因病而异。如慢性肝炎，反复发作，出现腹水、腹壁静脉曲张，则可能已导致肝硬化，若进而出现性格改变，情绪和行为异常，则可能是发生了肝性脑病；再如心绞痛患者，出现心前区疼痛加重，休息与舌下含化硝酸甘油不能缓解，持续时间超过30分钟，则应考虑心肌梗死的可能。

在疾病的主观感受上，疾病可导致患者的主观痛楚与不适，其部位、性质、程度、持续时间、缓解与加剧因素等也因病而表现各异。如头痛，颅内或全身性感染所致的头痛，多为全头痛，呈弥漫性，较少放射；高血压及血管性头痛多表现为胀痛、搏动性痛；三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征所致头痛，常较为剧烈。

在伴随症状表现上，也是临床大夫需要关注的。如发热的疾病很多，若同时伴有右上腹疼痛及黄疸，应考虑胆道感染的可能；若伴有腰痛、小便频急疼痛，则应是患尿路感染；若伴有咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰，则是肺炎的表现。

有些疾病的发生，与其社会经历、工作职业、生活习惯等有关，如矿工易患矽肺，嗜酒易患肝病，偏食油腻易患高脂血症等。

有些遗传性疾病与家族性疾病，通过询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况，特别是了解有无同样疾病者，如遗传性疾病有血友病、白化病、遗传性球型细胞增多症等；家族性疾病有糖尿病、精神病、高血压等。

疾病会导致人体内在相应的病理改变，其中一部分病变信息是可以通过医者的体格检查来发现的，如腹部叩诊时发现移动性浊音是腹水的体征，听诊较大面积的呼吸音消失可能是阻塞性肺不张的体征；也有一部分病变信息须借助现代人体实验检测设备来进行，如颅内缺血性改变、体内占位性病变、脏器的功能性异常改变（肝肾功能等）、排泄与分泌物的异常等。

疾病的信息表现是如此丰富各异，在病前与疾病全程中均有体现，这客观上要求医者用不同方法与手段去搜寻，去捕获。方法与手段的择用，需要医者的思考与智慧。临床资料的搜集，始终是在一定思维导向下进行的，往往是在初接患者时的主诉或视诊所见体征时便入手了，联想到已有的专业知识积累，如疾病的主要临床表现、诊断依据等，进行初步的分析与比较，得出可能所患疾病的大致类型或范围，对有经验的大夫而言，这一过程或许会迅捷许多，因为根据经验与直觉便能形成初步的诊断定向，其后的诊查与资料搜集活动便是根据相关思维引导进行了，引起疾病的相关因素及该疾病病理变化（或病机路线）中可能出现的一切病理生理与病理解剖改变信息，便是诊查与搜集的重点。

中医的望、闻、问、切四诊与现代西医学视、触、叩、听、嗅五诊的诊查方法，是医者凭借自己的临床操作技能，从不同角度搜集临床资料的方法手段体系，相互并不矛盾，其中绝大部分内容是重叠的，但现代西医学的视、触、叩、听、嗅，较中医学的望、闻、问、切诊查方法，内容要丰富、客观与精细许多，由于现在临床中仅看中医或只看西医的患者已是很少，中医大夫也已感到必须掌握足够的西医诊断手段，才能更好地为患者服务。作为中医临床大夫，望闻问切诊查手段是必须熟练掌握的，特别是其中与西医学搜集临床资料手段不同的方面，如望神色形态、察舌观苔、切脉等。因此，中、西医诊查手段，各有其相关的临床职能与意义，无可取代，却是相互补充、关联启发，各扬所长。

由于疾病各种信息显露的复杂性与特殊性，中医现行临床，即便是中医的望、闻、问、切与现代西医学视、触、叩、听、嗅的诊查方法合用，有时仍是不够的，因其所得资料尚限于临床表现范围，完整的临床资料尚应包括实验室检查、器械诊查、影像诊查所得的信息。对这些资料的应用，早已成为中医大夫们的自觉行为，也是中医临床资料供给的一大来源。不同疾病的复杂性，客观要求主诊大夫认真分析与比较，或依据经验与直觉，适时地根据临床实际需要，选择合适的诊查方式与手段，从而进行临床资料的捕获与搜集。因此，不同的诊查手段与方法，临床运用时机与目的是有明显区别的，这些均离不开临床思维的指导。现以现代西医学的诊查与资料搜集方法为例，浅述如下。

问诊，是医师通过与患者或有关人员的交谈，借以了解疾病的发生、发展、诊疗过程及患者既往的健康状况，从而搜集诊断信息的一种方法。问诊是疾病诊断的第一步，很多疾病可从问诊得出初步诊断，如支气管哮喘、消化性溃疡、癫痫等，或为进一步诊断提供重要的线索。采集病史不是简单的询问，而是充分利用症状诊断学知识，掌握主要症状的差异及伴随症状的问诊要点，边思索边询问，在询问过程中重点要注意搜集诊断和鉴别诊断依据。一次比较成功的病史询问，往往可以使主诊大夫形成比较符合病情的初步印象。病史的采集，要全面而系统，真实而可靠，应能反映疾病的进程与动态的变化，应在复杂的临床表现中找出疾病的特征性资料。

体格检查，是医师运用自己的感官或借助简单的检查工具，对患者进行检查以搜集资料、认识疾病的诊查方法。体格检查的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查的操作方法具有很强的技艺性，体格检查的结果正确与否，直接关系到诊断的准确性，是建立诊断的关键信息。全面系统、重点突出的体格检查，不仅可验证在病史询问中形成的初步诊断印象正确与否，还能补充问诊的不足，搜集到只能通过体格检查才能获取的重要临床资料，从而为正确诊断和鉴别诊断提供客观依据。体格检查，不仅要留意那些支持诊断的阳性体征，还要重视对诊断或鉴别诊断有重要意义的阴性体征的搜集。这要求临床大夫必须熟悉各系统常见疾病的标识性体征，做到边诊查边思考，反复验证与核实。

实验室检查，是通过物理、化学和生物学等实验检查方法，对患者的血液、体液、排泄物、组织细胞等标本进行检查，以获得疾病的病原体、组织病理形态改变或器官功能变化等资料，从而为临床诊断提供信息依据的一种诊查方法。

器械检查，是临床常用的辅助检查方法，主要包括心电图检查、肺功能检查和内镜检查；影像检查，是通过各种成像技术，使人体内部结构和器官形成影象，从而达到诊断的目的，由于成像技术的成像原理与方法各有不同，其诊断价值有着相当的差别。

实验、器械及影像检查，应根据问诊与体检结果所提示的疾病线索，选择必要的实验室检查及其他辅助检查，以进一步获取疾病的诊断依据，使临床诊断更为及时、准确与精细。因此，各种检查的选择要慎重考虑，要切合病情和诊断需要，切忌撒网式检查，要尽力避免忽视采集病史和获取体征、单凭实验室检查结果进行疾病诊断的不良习惯，实验、器械及影像检查的运用原则应该是根据问诊和体检得出的初步诊断来选择相关的检查，以便确定初步诊断，或对该诊断补充、修正，或最终排除。