乳腺病五十年临证精要
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七、乳病治法总括

(一)中医中药

在乳房疾病的病谱中,都可以使用中医治疗,中药治疗占有极大优势。炎性类病的各个时期,各个不同病因,不同的性质类型,所使用的清热解毒法、托里排脓法、通络和营法、益气养血法、养阴生精法、祛腐生肌法、原位再生法等,只要运用得当,都是有效的。中医治病八法中的清法、和法、消法、补法,运用为多。外治则不忘托里,内服结合外治,剂型上的丸散膏丹,应对炎病,游刃有余。
乳房病谱中的瘤性类病,对瘤虽不及手术的一切了之,但确立的以人为本的大模式是正确的。以人为本,本在患者自身有一个抗瘤生、抑瘤长、消瘤化瘤的强大而良好的机制。治疗此类乳房病所行使的方法有:弘阳负阴法、活络消癖法、搜痰消核法、解毒平炎法、和营开痹法、活血化瘀法、匡正理劳法等,各可按病而取。
中医其他治法,如导引按摩、针灸等亦可配合运用,以增强疗效。
中医对癌病,对乳腺癌的治法,有着极为广阔的空间,中医对癌的认识有着极鲜明的特点,即视癌症为病不视绝(症),转向看活不看死。这一观念的确立,视癌为病,一个恶病,一个慢性的病,一个难治的病,但不是不治之病。这一观念上,可以让癌长期地与体共存,可以让人与癌和平共处,带瘤带癌生存,但不忘待到有机会时,将癌愈之而驱之。扶正抗癌大法,经长期临证运用实践,足以显示出其正确性、实效性。
对于癌病,笔者有一个形象的比喻:癌病是一个独立的王国,科学研究已经发现了王国内的一些秘密。癌是细胞“变坏”而成,细胞由好变坏,机制环节有很多。变坏成癌的“坏细胞”,“干坏事”时可有“两手”,细胞学研究发现,一手牵拉着自身,一手伸向正常细胞。癌细胞可以打开胶原组织作为通道浸润其他组织,发展为新的癌的领地。癌之所以可称为王国,是因为其有一套完整的血管及其信息网络系统作为营养供应及通讯使用。通过因子应答扩大自己的队伍。癌细胞很有蛊惑力,可以煽动正常细胞“哗变”,专为癌细胞服务。中医药和现代的一些治疗方法已针对这一机制,初见成效。如紫草素、升麻苷、多糖等,在癌的干细胞上,在改变癌的“哗变”能力上下功夫。扶正可以扶自身的正气,建立加强新的防御体制,减少癌细胞向正常细胞转变,促进机体向着健康方向发展。
中医药对乳癌的治疗早期即可介入,术前、术后可以介入,化疗、放疗期间也可以介入,中药的介入可以改善体质,增强耐受,减轻毒副作用,对于增白抗贫血也都有效果,所起到的是治疗与防护的双重作用。
乳腺癌形成是一个很漫长的过程,治疗空间很大,早期治疗可以阻止或减慢其发展,甚至也可能痊愈,但不要影响手术时机。中晚期,特别是老年晚期的乳腺癌患者,在失去手术、化放疗机会后,更依赖中医中药治疗。理劳扶羸为其主要治疗方法,可以增强体质,提高生活质量,延长寿命,这些都是积极主动的措施。
中医外科,历史悠久,经验丰富,方法多样,疗效肯定。可以中西医结合互补短长。乳房病的早期施治,可以避免手术,必须手术的也可配合中药,减轻创伤,促进早愈,促进功能恢复及减少后遗症。中医不少外用药,如生肌散、红升丹、白降丹、膏药、引流药捻等,药效都很好。中医的原位再生法,也是独具特色。
乳腺增生症,基本贯穿于女性的一生全程。乳腺增生在婴幼儿时期,即可发生,甚至是胎带。初生儿时的“挤乳”习惯,所挤得就可能是增生。青春发育期间,乳腺纤维腺瘤是发生的高峰,乳腺增生也时有发生。女性长达三四十年之久的月经期,乳腺增生也不少发,绝经后,月经没了,但若乳腺退化不良,这既是乳腺增生病的不愈,也是乳腺癌发生的独立风险之一。乳腺增生基本依赖于中医学的治疗,副作用较少。既减轻了增生,又可以改善内分泌,体内代谢环境,阻止其向癌症发展。

(二)手术方法

手术亦多用于乳房疾病的治疗。近百年来,手术、化疗、放疗是治疗肿瘤的三大有效方法。乳腺小叶原位癌、导管原位癌在发现时即行手术,治愈率几乎是百分之百。乳癌早期治愈率也是很高的,中后期乳腺癌仍然有不少是适应手术的。大的乳腺纤维腺瘤、大导管乳头状瘤,组织细胞学检查诊断的已经肯定的非典型增生,高疑变的囊性增生者,都主张行手术治疗。大的炎性包块,在内服药及保守治疗无效者,凡可手术者,都应手术治疗。

(三)化疗放疗

化学药物疗法、放射治疗法,既是手术的辅助治疗,也是乳腺癌浸润转移病例的主要治疗方法。随着靶点的日渐明确,化疗更加精准完善,如对乳腺癌中的HER-2型者所进行的曲妥珠单抗、帕妥珠单抗,单用或者联用组合,提高了生存率,降低了死亡率。化疗方法的改进给晚期乳腺癌患者增加了治疗方法。放疗方法的多样,扩展了治疗病谱,超声、海扶刀的使用,增加了适应病症,提高了综合治疗效果和能力。

(四)激素疗法

激素疗法运用已久,改进很大,对于乳腺癌激素受体阳性患者找到靶药,为特异性乳腺癌寻到了方法,治疗效果大多不错。原有的激素疗法对乳腺增生的抗雌激素治疗,所使用的三苯氧胺等,循证医学提出不少质疑,主要指出点是对增生的疗效不肯定,同时又增加了卵巢、子宫内膜癌发生风险,利弊权衡,不予支持。与之同行的去势方法,也同样受到了一些专家学者的质疑。

八、乳病诊法简述

(一)望诊与触诊

望诊先入。眼望患者形质气色,健康状况有个一眼先入的评估。眼望乳房形态,皮肤色泽,乳房大小,乳头位置、形貌,对称与否,有无溢渍,借以判断病之有无。并经进一步细诊细察,作出病性判断。望诊先入常用。
触诊,医者以双手拇指、食指、无名指指腹,通过推弹、顶按手法对乳房各象限行轻柔细微的触摸,让指感去发现病物有无,并依此定出病位、病性、范围大小、质地结构等,列材料作出初步诊断。触诊范围包括腋前、腋窝浅近淋巴群,必要时还查摸乳房始基线段。指腹部末梢神经细胞丰富,敏感,传导性好,因而感知性强。触诊手法的娴熟精准与否,可以考量一个专科医生的专业技术水平。
望触法是乳房病诊断的第一要法,简便有效而必用,常是对乳病诊断的第一手资料,临床上几乎百分之九十以上的乳房病是被望触发现的。恶性的肿瘤诊查率也超过一半以上。望触法可为后续确诊检查提供依据。
中医传统诊法中的望闻问切,适应于乳房病诊断,是辨证论治的依据。

(二)超声

B超机的更迭配套,已成为乳房病物理检查诊断的第一选用方法,它的特点突出在简便、有效、无辐射伤害,精确度亦高。超声检查极适用于我国妇女的乳房生理结构特性。现代B超可以发现1cm以下的病灶,为早期诊断提供依据。B超还可用于手术定位,穿刺,疗效评估监测。B超常是健康体检、乳病普查的首选方法,医疗用途极广。

(三)钼靶

钼靶因极适用于软组织检查,故可以说是乳房病检查诊断的专用方法。运用已有较长历史,到目前钼靶仍然是乳腺癌诊断的最佳方法之一,很常用。钼靶有明显的辐射伤害,也是目前乳病检查法中辐射伤害性最高的,故应严格掌握指征,合理应用。防止过度使用,过分依赖。对已患病例也应尽量减少监控、观察次数。国家卫生部门已明确规定X线不作为健康体检、乳房普查项目使用。至于CT,对囊性、炎性病灶检查,假阳性概率很高,分辨效果不如钼靶,故除个别疑难病例作鉴别诊断外,并不主张为乳房常用。

(四)磁共振检查

磁共振具有很高的软组织分辨能力,而且无核辐射伤害,适用于乳房病检查诊断,在不少方面优于B超和钼靶,对乳房病定性很有价值,对淋巴结评估、乳腺癌分期、治疗中疗效评估、高危者的检查等都可以使用。早已代替CT。随着物理检查仪不断更新换代,配套得越来越全方位,因此,目前推荐使用的计算机断层显像具有很好的功能分子显像优势。

(五)组织病理学检查

病理学检查常用于肿瘤诊断,也常用于乳房肿瘤的定性诊断。组织细胞学检查常是乳腺癌定性、分期、分型诊断的有效手段,也常用于炎性病病因、病性的鉴别。由于多种综合方法的运用,乳房炎症、乳腺癌检查诊断一般是可以确定的。
乳房病的独立分科,经过了漫长岁月,最终还是由于乳房疾病迅猛发生的势头,乳腺癌的高发与高死亡率,清醒了人们的认识,推动了分科。乳房病的独立分科,有利于乳房病的研究,将预示着乳房疾病的研究防治有了新的起点。