患儿，女，5岁，因“反复咳嗽、咳痰7月余，加重2天”入院。患儿于7个多月前出现咳嗽，病初呈阵发性连声咳，痰液以黄色或白色为主，同时伴有发热，体温38℃左右。曾先后就诊于多家医院门诊，共输液6天，具体方案不详。但患儿发热加重，最高体温达40℃，并且持续近40天左右。在外院予以“头孢唑肟、阿奇霉素”抗感染以及中药疏风解热、宣肺止咳等处理，住院治疗29天，患儿体温恢复正常，咳嗽、咳痰好转出院。出院后患儿一直间断咳嗽，咳痰，时轻时重，痰液以白色为主，有时黄色，且以白天咳嗽为主。4个多月前发热一次，伴咳嗽、咳痰加重，予以“头孢西丁钠7天，阿奇霉素3天”输液治疗，患儿输液次日体温恢复正常，一周后咳嗽好转，但仍有痰。家长间断予以止咳化痰药物以及中成药口服。一月余前，因反复痰多再次就诊于外院门诊予以“头孢丙烯、氨溴特罗、溴己新以及中药”口服治疗，咳痰好转后2天再次反复。2天前接触感冒病人后咳嗽加剧，咳痰加重，以白色黏痰为主，无发热，偶有腹痛、头晕、恶心，为求进一步诊治，收住我科。病程中患儿无呼吸困难、发绀、胸闷、痰中带血，无呕吐、腹泻、尿频、尿急，无皮疹、关节疼痛等伴随症状。精神、饮食状况一般，大便干燥、小便不少，体重未见明显减轻。

个人史及家族史：G ₂P ₂足月剖宫产，否认出生时有窒息、产伤或抢救史。生后母乳喂养，正规添加辅食及开始普食。一年前因为腹痛，外院诊断结核并予以抗结核治疗4个月，患儿近期未诉腹痛。父母及其他家人无慢性咳嗽史。患儿无异物吸入史。正规免疫接种。无药物过敏史。

体格检查：体温36.9℃，呼吸26次/min，脉搏120次/min，血压96/70mmHg，体重21kg。营养发育尚可，神志清楚，精神反应一般。颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质地柔软、活动尚可。面色、口唇红润，无发绀。咽充血明显，上腭见较多出血点。气管居中，呼吸平稳，无三凹征，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，右肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音。脉搏120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脏肋下刚可触及，脾脏肋下未触及。四肢、神经系统查体未见异常，无杵状指/趾。

辅助检查：①血常规：白细胞5.76×10 ⁹/L，中性粒细胞59.8%，淋巴细胞29.2%，红细胞、Hb、PLT正常；② CRP 4.53mg/L、肝肾功能、心肌酶谱、免疫球蛋白、血沉均正常；③MP-Ab（+），TB-Ab（-），TORCH正常，免疫十项正常；④T细胞亚群正常；⑤抗核抗体13项正常；⑥PPD试验阴性、T-spot阴性；⑦痰培养（-）；⑧心电图提示窦性心动过速；⑨腹部B超提示腹腔淋巴结肿大；⑩胸部CT（图1-4）提示两肺纹理增多，右肺下叶透亮度增加，考虑右下肺通气不均，局限性肺气肿。 支气管镜（图1-5）左下叶、右上叶少许痰液，右下叶及背段较多分泌物，提示支气管黏膜炎症 支气管肺泡盥洗液培养：肺炎链球菌。

治疗经过：入院后给予头孢曲松抗感染1周，雾化吸入、拍背、化痰等对症治疗，咳嗽、咳痰明显减轻，予以出院口服抗生素治疗2周，1个月后随访无咳嗽。

患儿病史特点：①患儿，女，5岁，7个月前出现症状；②表现为反复咳嗽、咳痰伴间断发热，痰液以白色或黄色为主，时轻时重，病程中常伴发热，最高体温可达40℃，曾经多次住院及门诊抗感染治疗有效，好转后反复；③病程中患儿无呼吸困难、发绀、胸闷、痰中带血等表现；④G ₂P ₂足月剖宫产，否认出生时有窒息、产伤或抢救史，无新生儿期机械通气史，7个月前无反复咳嗽咳痰病史；⑤1年前因为腹痛，曾在外院诊断为结核并予以抗结核治疗4个月，患儿近期未诉腹痛；⑥父母及其他家人无慢性咳嗽史，患儿无异物吸入史；⑦查体呼吸平稳，颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质地柔软、活动尚可，面色、口唇红润，无发绀，无三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，右肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音，无杵状指趾；⑧PPD试验阴性、T-spot阴性；⑨血常规、CRP、血沉、痰培养均阴性；⑩胸部CT提示右肺下叶透亮度增加，考虑右下肺通气不均，局限性气肿 支气管镜：左下叶、右上叶少许痰液，右下叶及背段较多分泌物，提示支气管黏膜炎症 支气管肺泡盥洗液培养：肺炎链球菌。该患儿迁延性细菌性支气管炎（persistent bacterial bronchitis，PBB）诊断明确。

患儿咳嗽4周以上，胸部X线片未见明显异常，临床初诊为慢性咳嗽。引起慢性咳嗽原因有很多，常见原因包括：①咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）；②上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）：各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）腺样体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可引起慢性咳嗽；③（呼吸道）感染后咳嗽（post infectious cough，PIC）；④胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）；⑤心因性咳嗽；⑥其他原因引起的慢性咳嗽，如：非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽、药物诱发性咳嗽、耳源性咳嗽；⑦多病因性咳嗽：各种病因的组合引起的咳嗽；⑧特异性咳嗽：如先天性呼吸道疾病、异物吸入、特定病原体引起的呼吸道感染、迁延性细菌性支气管炎（PBB）。

该患儿反复湿性咳嗽＞4周，胸部CT提示右肺下叶透亮度增加，考虑右下肺通气不均，局限性气肿；入院后进行支气管镜检查提示左下叶、右上叶少许痰液，右下叶及背段较多分泌物，提示支气管黏膜炎症；支气管肺泡盥洗液培养：肺炎链球菌；且抗生素治疗有效，故患儿迁延性细菌性支气管炎诊断明确。但尚需除外其他诊断。对于病程7个月，反复咳嗽咳痰、间断伴有发热的儿童，急性呼吸道感染性疾病可除外；因患儿无喘息，且为湿性咳嗽，既往及父母无慢性咳嗽、喘息史，患儿无过敏性疾病史，每次咳嗽发生后予以抗感染有效，不需要支气管舒张剂及激素的治疗，故咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽及非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎不考虑；患儿咳嗽不伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状，咽后壁未见滤泡增生及典型的鹅卵石样改变，未见黏液样或脓性分泌物附着，故上气道咳嗽综合征不考虑；患儿虽然曾经因为腹痛被诊断为结核，但PPD试验、T-SPOT、TB-Ab均为阴性，肺部CT无肺结核或者纵隔淋巴结肿大，因此肺结核、支气管淋巴结结核暂无依据；至于患儿腹腔淋巴结增大是否与腹腔淋巴结结核有关，目前无明显症状，亦无明确的诊断依据，可以临床随访。虽然肺部CT见右下肺局限性肺气肿表现，但患儿否认异物吸入史，故异物吸入可能性不大，后经支气管镜检查进一步除外；患儿以反复咳嗽咳痰为主，多以白天为主，与进食没有关系，考虑与胃食管反流关系不大；本患儿咳嗽以日间为主，但咳嗽的症状与活动无关，且为湿性咳嗽，患儿系学龄期儿童，无明显焦虑、情绪因素，因此考虑非心因性咳嗽；患儿咳嗽发病年龄较大，既往无反复咳嗽或者呼吸道感染病史，故呼吸道先天性发育异常可能性小，后经支气管镜除外。支原体感染：虽然MP-Ab（+），但患儿病程长，非阵发性剧烈咳嗽，咳黄痰或白色痰液，曾多次使用阿奇霉素治疗，考虑单纯支原体感染不能解释整个病程。后经头孢曲松抗感染，未使用大环内酯类抗生素，患儿症状体征缓解，进一步证实患儿慢性咳嗽并非支原体感染引起。

对于慢性咳嗽的诊断，需要详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸入史等。体格检查：注意患儿呼吸频率、胸廓有无畸形、咽后壁有无滤泡增生及分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，尤其要注意检查肺部及心脏。辅助检查：应常规作胸部X线检查，必要时可以行胸部CT检查。对怀疑上气道咳嗽综合征的患儿，可以摄头颈部侧位片了解腺样体肥大的情况，以及进行鼻窦部CT检查了解是否有鼻窦炎，必要时行鼻咽喉内镜检查明确诊断。对于怀疑咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽等，可行肺功能、呼出气NO（eNO）测定、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查，以及血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验；对怀疑气道发育畸形、气道异物（包括气道内生异物、痰栓）、迁延性细菌感染等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原。对怀疑胃食管反流病（GERC）患儿，应进行24小时食管下端pH监测。

要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。具体诊断步骤和思路参见图1-6。

Marchant等研究发现迁延性细菌性支气管炎是引起儿童慢性咳嗽的主要原因，占病因的40%。其他研究者也支持这一观点，特别在最初被误诊咳嗽变异性哮喘患者当中，PBB占有很大的比例。60%的PBB发生于2岁以内的儿童，部分患儿可伴有原发性免疫缺陷，持续性湿性（有痰）咳嗽＞4周，经过2～6周正规抗生素治疗症状明显缓解，除外其他慢性咳嗽的病因，即可临床诊断。胸部X线片多数正常，部分表现为支气管壁增厚，少数可见斑片状实变影。胸部高分辨CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；如果支气管肺泡灌洗液发现中性粒细胞增高（＞25%）或细菌培养阳性即可明确诊断。引起PBB的致病菌主要是流感嗜血杆菌（特别是未分型流感嗜血杆菌）和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起。该患儿正是肺炎链球菌感染。PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（例如气管软化）等密切相关。研究认为，PBB与慢性化脓性肺疾病（chronic suppurative lung disease，CSLD）、支气管扩张是相互关联的疾病，如果PBB得不到很好的治疗，持续的感染和炎症破坏纤毛清除功能，进而导致CSLD和支气管扩张，如果合并免疫功能缺陷，则进展更快。研究表明，近40%的湿性咳嗽患儿在3年内进展为支气管扩张。因此，及时的有效治疗可以阻止器质性病变的发生。目前对PBB的治疗，多数学者建议阿莫西林克拉维酸钾治疗2～4周，也有人认为多次复发者可增加2周，但多数人担心过长疗程的抗生素使用会导致耐药。如果治疗效果不好，则要进一步完善免疫功能、高分辨CT等检查，明确有无免疫缺陷、慢性化脓性肺疾病及支气管扩张等潜在问题。对上呼吸道感染需要控制抗生素的使用，但湿咳持续2周或更长时间时，适时地使用抗生素就显得非常必要了，这可以预防迁延性细菌性支气管炎的发生。并且，早期治疗PBB疗程更短，疗效也更好。

延性细菌性支气管炎是指由细菌引起的支气管内膜持续感染，慢性支气管炎、化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，都是研究者们曾经用来描述这一疾病的术语。PBB是近年来被我们严重忽视的疾病，对慢性咳嗽界定标准的混乱、缺乏统一的术语以及抗生素的限制使用，都阻碍了我们对这一疾病自然进程的认识，导致我们对这一疾病的治疗不足，进而出现一些难治性PBB。有人报道少数患儿需要3～6个月的抗生素治疗方能清除感染。当然，过分强调抗生素的使用时间也会带来抗生素滥用、耐药等问题。但是如果不治疗，反复湿性咳嗽，继发纤毛功能障碍，最终演变为非囊性纤维化支气管扩张或成人的慢性阻塞性肺疾病的可能性就会大大增加。总之，这是一个危害大但可根治的疾病，因此，要引起足够的重视，及时明确诊断，有效治疗，避免疾病恶化到无法治疗的阶段。

影像学诊断不作为常规检查手段，包括胸部X线片、肺部CT、胸部高分辨CT、支气管造影。一般普通胸部X线片、肺部CT多无阳性发现，可作为慢性咳嗽的鉴别诊断依据。胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；支气管造影是支气管扩张诊断的金标准，特别对于轻微支气管扩张，优于高分辨CT。但由于高分辨CT的使用，现在已经很少用支气管造影了，尤其对于儿童。连续1mm CT扫描对早期或局限性支气管扩张的敏感性又优于普通的高分辨CT。高分辨CT支气管扩张的特征性表现为支气管与其伴随的动脉比明显增高，成人＞1，14岁以下＞0.8则可认为异常。对于PBB，高分辨CT并不作为常规检查项目，不管有无支气管扩张的早期表现，都不影响临床治疗，而且不严重的支气管扩张经过有效治疗后部分患儿可以恢复正常。因此，Deirdre等建议只对难治性PBB、合并免疫缺陷或者囊性纤维化等潜在病因的患儿，才可行高分辨CT检查。

随着儿童气管镜的开展，PBB在慢性咳嗽、难治性支气管哮喘患儿中不断被检出。对于湿性咳嗽超过4周以上的患儿，除外其他疾病的情况下，可以进行气管镜检查，并予以肺泡盥洗液培养及细胞学检查，培养阳性或者中性粒细胞比例＞25%，即可确诊PBB。无条件进行支气管镜检查，临床又高度怀疑PBB的患者，可以经验性抗生素治疗，治疗有效可以临床诊断。推荐治疗方案为阿莫西林克拉维酸钾，或者根据药敏结果选择抗生素，但疗程要达到2～4周。

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