患儿，男，7岁半，以“间断发热咳嗽2个月”为主诉入院。患儿于入院前2个月无明显诱因出现不规律发热，体温波动在37.4～38.6℃，无寒战、惊厥，并有阵发性咳嗽，多为干咳，不频繁，偶可咳出少量白色黏痰，无喘息气憋，伴夜间多汗、食欲减退、乏力，有一过性膝关节疼痛，不剧烈，家长考虑“生长痛”，未做特殊处理，自行给予头孢克洛干混悬剂、肺力咳合剂口服3天，未见好转，遂于当地诊所给予抗感染治疗两周后体温降至正常，咳嗽减少，无咳痰，家长自行停药。入院前1个月无明显诱因再次出现发热，多发生在下午及夜间，最高体温37.9℃，咳嗽次数增多，为阵发性干咳，无喘息、气憋，能平卧，精神可，初起家长未在意，未做特殊处理。于入院前2周，患儿咳嗽加重，有痰不易咳出，体温波动在37.5～38.1℃，无寒战、喘息，到当地医院就诊，考虑支气管肺炎，先后给予头孢呋辛钠针、头孢哌酮舒巴坦针静点10天，无好转，故为进一步诊治收入院。

个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息、产伤，生长发育与同龄儿无差异，无重症肺炎、毛细支气管炎、麻疹、百日咳等病史，未接种过卡介苗，无哮喘及特应性体质家族史，有结核病人接触史，患儿奶奶于1年前确诊为“肺结核”，经正规治疗，于3月前停药；患儿姑姑于半年前确诊为“肺结核”，目前口服“异烟肼、利福平”治疗。

体格检查：T 38.0℃，R 38次/min，P 105次/min，血压100/60mmHg，体重20kg，营养发育略差，体型偏瘦，神志清晰，精神欠佳，自主体位，慢性病容，皮肤黏膜略黄，未见卡介苗接种瘢痕，腋窝、腹股沟、颈部可及多发淋巴结肿大，最大者位于右侧腋窝，大小约1.5cm×1.2cm。双眼结膜充血伴疱疹，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口周无发绀，咽部无充血，扁桃体不大，颈部无抵抗，胸廓对称、无畸形，无三凹征，胸部局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，呼吸运动增强，节律整齐，呼吸频率略快，肋间隙正常，无胸膜摩擦感，右肺叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，右肺呼吸音减低，可闻及少许干性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部查体未见异常，双下肢可见多个结节性红斑，无杵状指趾，神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：①血常规：白细胞8.2×10 ⁹/L，中性粒细胞65.0%，淋巴细胞32.0%，红细胞4.0×10 ¹²/L，血红蛋白118g/L，血小板204×10 ⁹/L；②呼吸道病毒抗原及痰培养阴性；③血生化提示血钠131mmol/L、血氯91mmol/L、白蛋白29g/L，余未见明显异常；④ ESR 66mm/h，CRP 32mg/L，PPD试验极强阳性（硬结25mm×29mm，有水疱）；⑤心脏彩超提示心脏结构及功能正常；⑥胸X线片（图1-64）提示右肺门淋巴结肿大，右上肺背段呈片状渗出影；

治疗经过：入院后完善相关检查，给予异烟肼（0.20g）、利福平（0.20g）及乙胺丁醇（0.30g）口服治疗，口服2周后体温降至正常，咳嗽次数减少，住院14天，按照指定的化疗方案出院治疗，并定期门诊随访。

患儿病例特点：①7岁半，表现为间断发热咳嗽2个月。②表现为反复发热、咳嗽，伴夜间多汗、食欲减退、乏力等结核中毒症状，抗感染治疗效果欠佳。③一过性关节痛、双眼结膜充血伴疱疹及双下肢有结节性红斑等结核变态反应表现。④未接种卡介苗，有结核病接触史。⑤足月顺产，生后无窒息、产伤，生长发育与同龄儿无差异，无重症肺炎、毛细支气管炎、麻疹、百日咳病史，无哮喘及特应性体质家族史。⑥查体：营养发育略差，体型偏瘦，神志清晰，精神欠佳，慢性病容，皮肤黏膜略黄，未见卡介苗接种瘢痕，腋窝、腹股沟、颈部可及多发淋巴结肿大，最大者位于右侧腋窝，大小约1.5cm×1.2cm。双眼结膜充血伴疱疹，呼吸运动增强，呼吸频率略快，无胸膜摩擦感，右肺叩诊呈浊音，呼吸音减低，可闻及少许干性啰音。双下肢可见多个结节性红斑，无杵状指/趾。⑦PPD试验极强阳性。⑧ESR、CRP均升高。⑨胸X线片提示患儿肺纹理增粗，以右肺为著，右肺可见片状高密度影，右肺门淋巴结增大。患儿原发型肺结核诊断明确。

不规律发热咳嗽是小儿的常见症状之一，其病因多种。在X线检查之前，应与支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等相鉴别；在X线检查后应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别；胸内淋巴结肿大明显时，应与纵隔良性及恶性肿瘤相鉴别。X线表现为肺不张-肺实变或肺段性结核病者需与异物吸入鉴别。

患儿为不规则发热及干咳为主要表现，无固定的干啰音及粗中湿啰音，胸片提示肺门淋巴结肿大及右上肺呈片状渗出影，故急性支气管炎可除外；患儿无明显喘息病史，无哮喘及特应性体质家族史，查体无明显喘鸣音，儿童哮喘可能性不大；患儿无咳嗽、打喷嚏、流涕、流泪，无阵发性痉挛性咳嗽，无鸡鸣样吸气声及外周血液中淋巴细胞增多，故百日咳可排除；患儿无心脏炎、舞蹈症、皮下小结和环形红斑，无明显的上呼吸道链球菌感染病史，故风湿热可除外；患儿无明显的高热病史、查体肝脾未及明显肿大，无反复败血症表现，无腹胀、腹泻、腹部不适等消化道症状，故伤寒可除外；患儿无明显高热病史，痰少，无气促、呼吸困难，无固定的细湿啰音，无支气管呼吸音及哮鸣音，无神经系统、循环系统及消化系统等改变，血常规白细胞及中性粒细胞比例未明显升高，胸片提示纵隔及肺门淋巴结肿大，故支气管肺炎暂不考虑；患儿痰少，无咯血和反复肺部感染，无局部持久存在的湿啰音，无杵状指，故支气管扩张可排除；患儿无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难等呼吸道压迫症状，无眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷等交感神经受压表现，无声音嘶哑等喉返神经受压表现，无呃逆、膈肌麻痹等膈神经受压表现，无吞咽困难等消化道受压表现，无颈静脉怒张等血管受压表现，且胸部X线未提示纵隔占位性病变，故纵隔肿瘤暂不考虑；患者无误吸病史，无刺激性咳嗽，故异物吸入可排除。患儿间断发热咳嗽2个月，查体未见卡介苗接种瘢痕，有结核病接触史，入院后行PPD试验极强阳性，ESR、CRP均升高，胸X线片提示右肺门淋巴结肿大，右上肺呈片状渗出影。故原发型肺结核诊断明确。

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，全身各个器官都可以受累，但以肺结核最常见。1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态，1997年将3月24日定为世界结核病日，2002年WHO认定我国为22个结核高发国之一。成人或青少年活动性或未经治疗的结核感染者，特别是痰涂片阳性者为结核病的传染源。其最常见的传播途径为呼吸道传播，其次可随牛乳及食物通过消化道传播，亦可通过破损的皮肤造成感染，还包括母亲在妊娠最后3个月患病而未及时治疗，可发生新生儿的先天性感染。人群普遍易感，从感染到发病约10～12周，也可在感染后多年发病，0～2岁感染后发病比率为40%～50%，2～4岁感染后发病比率为20%，5岁以上感染后发病比率为10%～15%。

原发型肺结核是结核菌初次侵入人体肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占各型肺结核的85%以上，一般见于儿童。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核，前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者之间相连的淋巴管炎组成，后者以胸腔内淋巴结肿大为主。原发病灶多位于胸膜下、肺上叶底部、下叶的上部，右侧多见。渗出、增殖、坏死为基本病变，渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主，增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主，干酪样改变是坏死的特征，常出现于渗出性病变中。原发型肺结核的病理转归为：①吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结，最常见。出现钙化表示病变至少已有6～12个月。②进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；结核性胸膜炎。③恶化：血性播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。

原发型肺结核轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、食欲减退、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39～40℃，但一般情况尚可。高热持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍，部分过度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎。当胸内淋巴结肿大明显时，可产生压迫症状：①压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；②压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；③压迫喉返神经可致声嘶；④压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。查体可见周围淋巴结不同程度肿大，肺部体征可不明显，与肺内病变不一致，50%以上可无体征，如原发灶较大，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿啰音。X线检查是诊断小儿肺结核的重要方法之一，可表现为原发灶-淋巴管炎-肺门淋巴结肿大的哑铃状双极影像，亦可表现为肺门部淋巴结肿大，支气管淋巴结结核是小儿原发型肺结核X线片最常见的特征，可表现为炎症型、结节型及微小型。CT扫描可显示纵隔和肺门淋巴结肿大，对疑诊肺结核但胸部平片正常者有助于诊断。纤维支气管镜检查不作为常规诊断方法，当结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜可见到以下病变：①肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限；②黏膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿；③在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块；④淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。原发型肺结核的诊断主要依靠病史、症状及体格检查、结核菌素试验、X线检查等。

影像学检查对原发型肺结核的诊断至关重要，包括胸X线片、肺CT。胸X线片是最常用的检查手段，可以对原发型肺结核做出初步诊断，最好做正、侧位检查，侧位片有助于发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶。

肺内原发灶多变。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶，年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影。部分病例可见局部胸膜病变，小儿原发型肺结核在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影者已少见。

是小儿原发型肺结核X线胸片最常见的特征。有三种类型：①炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：肺门区域圆形或卵圆形阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。CT扫描可显示纵隔和肺门淋巴结肿大，对疑诊肺结核但胸部平片正常者有助于诊断。

判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：①结核菌素试验强阳性；②未接种卡介苗且＜3岁，尤其是＜1岁婴儿结核菌素试验阳性者；③有发热及其他结核中毒症状者；④排出物中找到结核菌；⑤胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者；⑥血沉加快而无其他原因解释者；⑦纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者。

原发性肺结核的治疗包括一般治疗及预防治疗。一般治疗包括选用富含蛋白质及维生素的食物，有结核中毒症状及体质衰弱者应卧床休息，居住环境应阳光充沛，空气流通，避免传染麻疹、百日咳等疾病。预防治疗的目的是杀灭病灶中的结核分枝杆菌，防止血行播散；其原则为早期治疗、联合用药、规律用药、坚持全程及分段治疗；其主要适用于以下情况：①暴露于活动性结核病人的年龄较小的婴幼儿；②小于5岁的结核感染的儿童；③结核菌素试验阳性需长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者；④结核菌素试验新近由阴性转为阳性者。无症状或症状不明显者，以异烟肼为主，配合利福平或乙胺丁醇，一般疗程为9～12个月；活动性原发型肺结核宜采用直接督导下短程化学疗法，短程疗法为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。该患儿诊断活动性原发型肺结核明确，有明确的短程化学疗法指征，宜采用短程疗法。

原发型肺结核不需要手术治疗。仅少数出现大量胸腔积液致呼吸困难的原发型肺结核患者需行胸膜腔闭式引流术，部分难以明确诊断且伴全身浅表淋巴结肿大者可考虑行淋巴结穿刺或活检术，该患儿诊断明确，无外科处理指征。

综上所述，原发型肺结核是小儿呼吸系统常见疾病之一，近年来发病率有增高趋势，主要临床表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力。胸片、肺部CT、PPD试验等是目前诊断原发型肺结核的主要手段。治疗上主要以内科抗结核治疗为主，如出现大量胸腔积液致呼吸困难的原发型肺结核患者需行胸膜腔闭式引流术。

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