患者，男性，56岁。以“颅脑损伤术后颅骨缺失15天”为主诉于2014年3月11日入院。患者15天前在外国出差期间因车祸致伤，伤后昏迷，送往当地医院就诊入院治疗，诊断为重度颅脑损伤，行开颅手术治疗（颅内血肿清除去骨瓣减压、脑室外引流术），术后昏迷未醒，后行气管切开，患者术后并发肺内感染，病情稳定后回国，为进一步治疗来我院就诊，以“颅骨缺失”收入我科。发病以来患者昏迷，发热，痰多，无抽搐，鼻饲饮食，留置导尿中，大便失禁。既往史：脂肪肝病史多年。入院查体：T 37.0℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 124/92mmHg。昏迷，GCS评分3分（E1L1M1），头部切口愈合良好，无渗出，减压窗张力较高，双侧瞳孔散大固定，直径约4.0mm，对光反射消失，颈软，气管套管固定良好、通畅，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，双巴氏征（−），脑膜刺激征（−）。入院诊断：①颅骨缺失；②重度颅脑损伤术后；③肺内感染；④脂肪肝。患者入院后完善常规检查及痰培养化验，同时针对肺内感染给予哌拉西林钠/他唑巴坦静脉滴注抗感染治疗，患者痰量较多，黄白色，发热，体温37.8～38.2℃，外周血象示白细胞及中性粒细胞较高。3天后痰培养回报为铜绿假单胞菌生长，仅对阿米卡星敏感，更改为阿米卡星静脉滴注抗感染治疗，但患者痰量不减少，为黄白色稠痰，体温继续升高达39.3℃，时有寒战、痰鸣气喘，舌质红，苔黄。第6天结合中药治疗，第9天，体温平稳，痰量减少，复查胸部CT炎症好转，12天后痰培养回报为正常菌群生长。

中医辨证论治：该患者半个月前车祸，重度颅脑损伤行开颅手术（颅内血肿清除去骨瓣减压、脑室外引流术），术后昏迷未醒，气管切开术后并发肺内感染，后以“颅骨缺失”入院，入院后体温逐渐上升，最高为39.3℃，抗感染治疗不效，故请中医会诊。

主症：昏迷，发热，体温39.0℃，往来寒热，汗出热不退，痰鸣气喘，痰多，黄白色，舌红苔黄，脉数。

诊断：风温肺热病，痰热壅肺，中风，中脏腑。

治法：清热宣肺，止咳化痰。

方药：麻杏石甘汤合自拟小柴胡升降汤化裁。炙麻黄10g，杏仁20g，生石膏 ^（先煎）150g，柴胡15g，黄芩15g，姜半夏15g，红参10g，僵蚕20，蝉蜕15g，双花 ^（后下）25g，连翘15g，鱼腥草50g，桔梗20g，生甘草10g。

按语：该患者高热寒战，痰多黄白黏稠，甚至痰鸣气喘，以麻杏石甘汤为基础方清泻肺热。其中石膏量为麻黄的15倍，可见本方为辛凉之重剂。麻黄与石膏，相制为用，宣肺平喘而不助热；清解肺热而又不凉遏。杏仁味苦，降利肺气而平喘咳，但止咳清化痰热之力不足，遂加炙桑皮，鱼腥草。患者无神昏，为邪在半表半里之间，加柴胡、黄芩，和解表里之邪热；双花、连翘可透泄风热，辟秽化浊，兼以清热解毒；僵蚕、蝉蜕升清阳以降浊阴，调节气机，改善颅内压。《素问·至真要大论》云：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。”全方辛凉咸寒同时佐以红参、炙甘草甘温益气和中，又与石膏相合而生津止渴。诸药合用，清、宣共施，扶正祛邪化痰同用，更能调和于寒温宣降之间。

该患者脑外伤术后元气大伤，外邪上受，首先犯肺，防犯心包，当截断在肺心气血之间，故以麻杏石甘汤辛凉疏表，清肺化痰为君，其中麻黄得石膏去性取用，止咳平喘为要药。邪入少阳则寒热往来，故以小柴胡汤截断在表里之间，正如秦伯未所云：“和其里而解其表……使邪从外出。”《成方切用》柴胡桔梗汤专治咳嗽，即小柴胡汤加桔梗入肺之所用。取升降散中僵蚕、蝉蜕升清中之清，不用泻胃肠浊中之浊的姜黄、大黄，而用姜半夏、黄芩、杏仁、生石膏泻肺之痰浊热邪。脑为至清之窍，肺为清气之主，肺朝百脉，气清则血宁，心神得安，故加双花、连翘质轻升浮透散之品，配桔梗为银翘散之君药，透达表邪。重用鱼腥草专引诸药入肺经，清热解毒。生甘草和诸药而解百毒。全方寒温并用，共奏杂合以治。

患者发病后各项实验室检查见图4-1～图4-7。

患者，女性，83岁。以“突发剧烈头痛”为主诉入院。患者入院前5天大便时因排便困难用力后突然出现全头部剧烈疼痛，呈“炸裂样”疼痛，并有言语不清，恶心、呕吐数次，均为胃内容物，急诊送至大连市第五人民医院，行头颅CT检查示“蛛网膜下腔出血”，转入中心医院住院治疗，行全脑血管造影示“颅内动脉瘤”，为求手术治疗而来我院就诊。急诊以“颅内动脉瘤”收入病房。患者发病以来神志清楚，现头痛有所缓解，否认头部外伤，无发热，无抽搐，无四肢活动不灵，无二便失禁。既往史：高血压病史30年，最高血压170mmHg，未规律服药治疗。入院查体：T 36.2℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 155/102mmHg。神清，言语不清，问答合理，查体合作，双眼睑无下垂，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双额、鼻唇沟纹对称，伸舌居中，颈强（+），心肺听诊未见异常，腹膨隆，下腹部见纵形长约20cm手术切口瘢痕愈合，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音1～3次/分，未闻及气过水声及金属音，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，躯干四肢深浅感觉正常，双巴氏征（−），克、布氏征（+）。Hunt-HessⅠ级。辅助检查：头颅CT（市五院）显示鞍上池、双侧侧裂池、环池，以及第三、四脑室可见片状高密度影，中线结构居中，脑室形态正常。全脑血管造影（市中心医院）示左侧颈内动脉后交通段见囊性突起，表面见囊泡，指向后下内方，大小约1.5cm×1.5cm×2.0cm。入院诊断：①左侧颈内动脉后交通动脉瘤；②自发性蛛网膜下腔出血；③高血压病2级，极高危。患者入院后完善常规检查，给予降颅压、止血、营养神经、抗血管痉挛、雾化吸入、补液、对症治疗，因患者蛛网膜下腔出血第5天，为脑血管痉挛期，择期手术治疗动脉瘤。入院第3天，患者出现发热、咳痰、喘憋，外周血象示白细胞及中性粒细胞高，双肺底出现少量湿啰音，立即完善痰培养化验，同时给予哌拉西林钠/他唑巴坦静脉滴注抗感染治疗，用药后患者痰量无明显减少，仍发热，体温37.9～38.8℃，血常规检查示白细胞及中性粒细胞偏高。3天后（入院第6天）痰培养回报为肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌生长，两种细菌对目前应用的哌拉西林钠/他唑巴坦均耐药，针对痰培养结果应用两种细菌均敏感的亚胺培南抗感染治疗，更改抗生素抗感染治疗后患者痰量减少，体温下降37.4～38.1℃。1周后（入院第10天）患者逐渐出现痰量增多，呈淡黄绿色，嗜睡，高热（最高体温39.7℃），血常规白细胞升高，双肺痰鸣音明显增多，同时患者出现呼吸困难，血气分析提示呼吸衰竭，给予经口气管插管后呼吸机辅助呼吸治疗。痰培养回报仍为肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌生长，但铜绿假单胞菌为泛耐药菌，对目前应用的亚胺培南耐药，结合治疗过程中病情反复，病情加重，泛耐药铜绿假单胞菌生长，此时患者呼吸机辅助呼吸，高热，不省人事，吸除痰液为铁锈样痰，舌质红，舌苔黄，脉洪滑数，大便秘结，决定联合中药治疗。1周后患者体温逐渐平稳，痰量减少，血常规正常，成功脱离呼吸机，行气管切开，但患者意识障碍加重，复查头颅CT提示交通性脑积水，向家属交代病情，家属商议后放弃动脉瘤及脑积水手术治疗，要求对症非手术治疗。2周后（入院第25天）患者痰培养回报未见肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌生长，为鲍曼/溶血不动杆菌，泛耐药。此时，患者生命体征平稳，痰量不多，血常规检查白细胞及中性粒细胞均正常，考虑为定植菌，患者出院。随诊3个月，患者卧床生存。

中医辨证论治：该患者以“突发剧烈头痛”由急诊就诊，头颅CT检查示“蛛网膜下腔出血”，全脑血管造影示“颅内动脉瘤”，为求手术治疗而入院。入院第3天出现肺内感染症状。入院第10天出现高热，呼吸困难，血气分析提示呼吸衰竭，经口气管插管后呼吸机辅助呼吸。继则出现神昏，急请中医会诊。

主症：神昏，高热39.7℃，喘鸣，咳痰，吸出痰液为铁锈样，大便秘结，小便短赤，舌暗红苔黄腻，脉洪滑数。

诊断：风温肺热病，痰热壅肺，昏迷，热陷心营。

治法：清肺化痰，凉血散瘀。

方药：犀角地黄汤合麻杏石甘汤化裁。水牛角 ^（先煎）100g，生石膏 ^（先煎）200g，双花 ^（后下）25g，连翘20g，炙麻黄10g，杏仁20g，瓜蒌25g，芦根50g，丹皮15g，赤芍15g，黄连10g，麦冬25g，生地黄25g，酒军10g，炙甘草10g。

按语：《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”耄耋之年，脑络出血，肺主气朝百脉，血病及气则伤肺，肺伤则外邪易从口鼻而入。出现高热神昏，咯铁锈样痰，为热入营血，逆传心包之证。《温病条辨·上焦篇》：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。”犀角地黄汤清热解毒，凉血止血而不留瘀。方中咸寒之水牛角清解营分之热毒，生地、麦冬清热凉血、滋阴养血，丹皮、赤芍凉血散瘀，双花、连翘合芦根即有银翘散之作用，配水牛角、黄连、生地黄、麦冬则有清营解毒、透热转气之功效。正遵《素问·至真要大论》：“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”之意。麻杏石甘汤重用生石膏200g，20倍于炙麻黄，此方乃辛凉重剂。麻黄与石膏相制为用，宣肺平喘而不助热，清解肺热而不凉遏。方中生石膏、酒军、瓜蒌、杏仁乃是《温病条辨》之宣白承气汤，上治肺之痰热，下通大肠之腑实，宣上通下脏腑同治。全方共奏气血两清，清肺化痰，凉血散瘀之功。

方药中一些药物用量远远超过药典用量，在临床使用中是安全的，也是非常有效的，对于危重疾病，中医历来主张病情危重时用以大毒治病，后期以谷肉果菜营养扶正。正如《书经》云：“药不暝眩，厥疾不廖。”《素问·五常政大论》云：“大毒治病，十去其六，常毒治病十去其七……无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之伤其正也。”

患者治疗前后实验室检查见图4-8～图4-11。