免疫应答与细胞因子

脂多糖结合蛋白LBP，是1986年Tobias等首先描述的一个新的急性期反应蛋白，通过结合革兰阴性杆菌产生的脂多糖LPS形成LBP-LPS复合物，再与能表达CD14细胞分子的单核细胞和巨噬细胞膜结合，启动信号转导，激活MAPK（细胞分裂素活化蛋白激酶）和NF-κB途径，产生大量的促炎因子如IL-1和TNF-α等。继而诱生内皮素-1（ET-1）、过量一氧化氮（NO）、白细胞介素-1（IL-1）、转化生长因子（TGF）及细胞内钙离子浓度上升，引起循环紊乱，可使肝细胞发生凋亡。因ET-1水平升高、致血管痉挛，加重微循环紊乱、肠屏障减弱，继之心功能受损、血压下降，随后LPS侵犯心肺，休克恶化造成MOF。临床资料提示，LPS血症所致多器官功能衰竭（MOF）首先侵犯肺，因此，休克早期有效消除LPS或降低TNF-α和IL-1水平是防治此种肺损伤的一种新途径。

近年对感染性休克发病机制提出了炎症失控学说，感染性休克是严重感染（革兰阴性和阳性细菌）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。SIRS的本质是机体失去控制的，自我持续放大和自我破坏的炎症，表现为播散性炎细胞活化、炎症介质泛滥至血浆、形成瀑布效应，并由此引起远隔部位的炎症反应。因此，感染性休克并非细菌感染直接作用，而是机体对感染性因素的反应，反应启动后不再依赖原触发因素。感染性休克实质超过正常量的促炎因子和抗炎介质级联释放入血，目前发现的主要细胞因子包括肿瘤坏死因子和白细胞介素类。TNF-α（肿瘤坏死因子）是感染急性期机体免疫应答、炎性反应的最先激活并释放的细胞因子，由单核/巨噬细胞合成释放，是引起细胞因子瀑布样释放、导致感染性休克的核心。研究发现，IL-6（白细胞介素-6）是由TNF-α激活单核-巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞及其他细胞产生和释放，能促进肝细胞合成急性时相蛋白是参与机体炎症反应的主要细胞因子。临床发现，IL-6的表达量，反映机体的炎症反应和疾病严重程度，可见它在全身炎症发生时作用巨大。IL-8（白细胞介素-8）也是TNF-α等因素刺激下，由单核-巨噬细胞、内皮细胞等产生释放，是中性粒细胞趋化因子，使中性粒细胞向炎症区移动，介导炎性反应，在机体感染性休克的炎症过程中起很重要作用，同样被广泛证实IL-8可以作为感染性休克的早期诊断、严重程度及病死率的标志物。

以Th1细胞反应为主，也就是机体内炎性细胞被过度激活，使正常情况下致炎因子与抗炎因子的平衡失调。若过度地抗炎症反应可导致“免疫麻痹”，增加感染的易感性。因此脓毒症和（或）感染性休克中过度炎症反应与机体免疫功能紊乱同时并存。最近的研究提示，NO在脓毒性休克发病机制中的作用较为复杂。既存在有利一面又存在有害的一面。由于缺乏治疗监测的工具，较难将NO作为感染性休克治疗的靶点。

内皮素系统和凝血系统在感染性休克的发病中亦起着十分重要的作用。激活的内皮细胞和单核细胞可释放大量的组织因子，其启动外源性凝血途径在微循环中形成广泛的微血栓，微血栓可加重内皮损伤进一步促进凝血，形成正反馈式的恶性循环。内毒素亦可与内皮细胞相互作用导致内皮功能障碍，激活内皮素系统，使ET含量升高，与ARDS、心功能不良、内脏低灌流和DIC密切相关。

现在认识到，休克是氧输送（DO ₂）不足以产生为维持组织功能和结构完整性所需的ATP的一种状态，伴有氧债、无氧代谢和组织酸中毒；休克复苏的目标不能单纯满足于血流动力稳定，而应力求增加DO ₂及组织摄取和利用氧的能力，具体指标是DO ₂ > 600ml/（min·m ²），最好达800～1200ml/（min·m ²），胃肠黏膜内pH恢复到正常。

感染性休克中医未见该病名，相当于外感热病所致的“厥脱证”。根据临床症状可归属于“厥病”“脱证”范畴。厥病是由于阴阳失调，气机逆乱所引起的以突然昏仆、不省人事，或伴颜面苍白、汗出、四肢逆冷为主要表现的疾病。轻者发病后一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语和口眼歪斜等后遗症，但病情严重者，则昏厥时间较长，甚至死亡。厥病之名，首见于《黄帝内经》之《素问·厥论》专篇。