美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine）和欧洲重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine）于2002年开始发起“脓毒症生存运动（surviving sepsis campaign）”，并于2004年发表了脓毒症治疗指南。感染性休克集束化治疗（sepsis bundle）是按照循证医学的证据和指南，结合医疗单位的实际情况，将一组严重感染/感染性休克的治疗方法捆绑在一起的治疗套餐。是一种有效实施指南的方法。早期的集束化治疗指在感染性休克后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施，包括血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；广谱抗生素治疗。目前集束化治疗标准为：2小时内建立中心静脉压（CVP）/中心静脉血氧饱和度（ScvO ₂）监测；1小时内给予广谱抗菌药物治疗，并取血或病灶处标本留取培养；6小时或24小时内完成早期目标液体复苏（EGDT）：CVP（8～12mmHg），平均动脉压（MAP）≥65mmHg，ScvO ₂≥70%和尿量≥0.5ml/（kg·h）；使用液体复苏CVP达到8～12mmHg（使用呼吸机12～15mmHg），而ScvO ₂ < 70%，输注浓缩红细胞使血细胞比容（HCT）> 30%，若ScvO ₂仍< 70%，多巴胺或多巴酚丁胺［2～20μg/（kg·min）］；血糖控制在< 8.3mmol/L；合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）机械通气时低平台压（< 30mmHg）。可根据病情需要使用升压药、激素。6小时内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学稳定，研究表明，6小时内达到严重感染/感染性休克集束治疗复苏目标，患者病死率降低。按照严重感染/感染性休克集束治疗方案，28天病死率从48.0%降低到30.0%。本研究单因素分析发现达到6小时集束治疗目标及24小时EGDT，降低感染性休克患者病死率。可见实施指南可以明显改善严重感染/感染性休克患者预后完成6小时早期集束化治疗目标后，24小时内应完成集束化治疗的其他内容有：①积极的血糖控制；②糖皮质激素的应用；③肺保护通气策略；④有条件地使用活化蛋白C。这24小时被称为“银色”24小时，同样意义重大。

此类患者休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监测维持正常CVP值，同时要求血红蛋白为100g/L，血细胞比容为30%～35%，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血液黏稠度。感染性休克患者常有心肌和肾受损，故也应根据CVP，调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不灵后果。

主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的患者，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。

感染性休克的患者，常伴有严重的酸中毒，且发生较早，需及时纠正。一般在纠正、补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5%的碳酸氢钠200ml，并根据动脉血气分析结果，再做补充。

血管加压素用于经过充足的液体复苏，血压仍低于正常范围的感染性休克患者，多巴胺和去甲肾上腺素作为纠正感染性休克患者低血压的一线用药已被指南推荐。但多巴胺和去甲肾上腺素哪个更有优势，国内外许多临床试验比较了多巴胺和去甲肾上腺素对降低感染性休克患者住院期间的病死率，均未得到一致性结论。

早期Martin等研究结果显示，使用去甲肾上腺素的生存率要高于多巴胺。然而葡萄牙的一个多中心观察性研究却得出了与本文相反的结论，该研究发现去甲肾上腺素组具有更高的病死率，且去甲肾上腺素为感染性休克患者在ICU死亡的独立危险因素。国内赵阳等通过Meta分析发现，去甲肾上腺素与多巴胺相比能显著降低感染性休克患者住院期间的病死率，降低心律失常的发生率，对心脏指数的影响小于多巴胺，但对平均动脉压、心率的影响差异无统计学意义。目前的研究结果提示，在感染性休克患者中，去甲肾上腺素在疗效及安全性方面都较多巴胺有优势。同时，用药过程中出现的房性及室性心律失常，使更多研究者对升压药物的选择提出质疑。去甲肾上腺素和多巴胺均是儿茶酚胺类药物。去甲肾上腺素是α肾上腺能受体激动药，通过增加血管阻力升高平均动脉压。

激素用于治疗严重感染及感染性休克一直存在争论，重症患者体内激素含量降低，同时组织对激素的反应能力降低，这种状态称为重症性激素不足（critical illness-relatedcorticosteroidinsufficiency）。《2004年严重感染及感染性休克治疗指南》就糖皮质激素的应用提供了推荐性的意见，以指导感染性休克的治疗。根据指南指示：①感染性休克患者不推荐使用大剂量糖皮质激素，每日氢化可的松剂量不高于300mg。②对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200～300mg/d，分3～4次或持续给药+持续7天。③无休克的全身性感染患者，不推荐使用糖皮质激素，但对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，则继续使用维持量或冲击量。

临床上消除感染的方法概括起来有非手术应用药物和提高患者的抵抗力及外科手段直接去除病灶。外科干预的时机是在系统的抗感染治疗中发生感染性休克，这说明非手术治疗已无效，应该在抗休克的同时积极准备手术。《2008年严重脓毒症与感染性休克治疗指南》也明确指出，外科疾病导致的感染性休克应在症状出现的6小时以内尽可能地寻找到病因并给予恰当地干预措施。在选择干预措施时，除考虑病变的器官、性质、程度、感染范围外，还必须全面考虑患者的状态。因为休克状态下长时间和复杂的手术打击必然导致病死率上升，所以干预手段的选择应遵循损伤控制理念，在确切控制感染源的同时对患者的干扰打击要做到最小。具体的干预手段包括：①脓肿的引流。脓肿引流可选择经皮穿刺或手术切开。无弥漫性腹膜炎的局限性脓肿最好选择损伤小的经皮穿刺引流。随着穿刺水平的提高，穿刺引流的适应证逐渐扩大。如引流24小时后患者一般状态仍无改善，应再次全面评估病情变化并行超声或CT检查决定二次穿刺或实施开放引流。②空腔脏器的修补与造口。空腔脏器穿孔或破裂导致的感染性休克应果断开腹手术清理腹腔、引流脓肿、修补破裂穿孔，以减少毒素吸收与炎性介质的产生释放。③器官切除与坏死组织清理。在能快速结束手术的情况下，器官切除是控制感染源的有效方法。重症胰腺炎发生组织坏死时，特别是已伴有感染性休克甚至多器官功能障碍者必须手术清理坏死组织并建立通畅的引流。

采用大剂量、短疗程的糖皮质激素在20世纪70～80年代是治疗感染性休克的标准方法。但20世纪80年代后期人们发现大剂量糖皮质激素的应用并不能降低感染性休克的病死率，且可增加继发性感染及肝肾功能不全的风险。20世纪90年代后期，由于发现感染性休克患者大多有肾上腺皮质功能减退，医生们又开始应用小剂量糖皮质激素治疗感染性休克，并认为小剂量、长疗程有益于血流动力学稳定，可较早逆转休克及减少需用血管升压药的时间。2009年发表在JAMA上的研究报道认为，小剂量、长疗程的糖皮质激素治疗感染性休克可降低短期病死率。Groeneveld等也认为，不能放弃小剂量糖皮质激素（氢化可的松200～300mg/d）在经充分的液体复苏和血管加压药治疗仍呈低血压状态的感染性休克患者中的应用，且越早越好。

CRRT在感染性休克的治疗作用有两个方面：一是替代已有功能障碍的肾清除尿素氮和肌酐等小分子物质、纠正酸碱水电解质紊乱、维持内稳态；二是清除过多的炎性介质，恢复体内炎性反应的平衡。前者作用较为肯定，而对后者尚存有争议。Toft等的研究显示，CRRT能够在脓毒症早期降低中性粒细胞氧化暴发反应的活性，但无法调控脓毒症后期细胞介导的免疫反应。Ghani等的研究认为，高流量血液滤过能够显著降低感染性休克患者细胞因子水平、稳定血流动力学、减少血管活性药物的使用、改善器官功能、降低病死率。随着血液净化技术的不断发展，许多新型的血液净化技术逐步应用于感染性休克的治疗。包括配对血浆滤过吸附、血浆置换、人工肾装置等。

包括营养支持，对并发的DIC、重要器官功能障碍的处理等。

手足厥冷，恶寒蜷卧，下利清谷，口不渴，腹痛面青，甚则昏厥，舌淡苔润，脉微细，或微细欲绝。

因阳虚阴盛，阳气大衰，阴阳气不相顺接，故手足厥冷，恶寒蜷卧；阴寒内盛，则口不渴；脾肾阳衰，则腹痛，下利清谷；寒凝血涩，肾阳亏虚，则面青，甚则阴阳相离，清阳不升，则昏厥；舌淡、脉数细均为心肾阳衰，阴寒内盛之象。

回阳救逆。

四逆汤。药用附子、干姜、甘草。

方中生附子温肾回阳为君，干姜温中散寒为臣，炙甘草减附子之毒，温养阳气以加强姜、附的温阳作用，为佐使之用。

手足逆冷，胸腹灼热，大便秘结，尿赤短少，渴欲饮水，或畏热，或扬手掷足，烦躁不得眠，舌红，苔焦黄而燥，甚则舌干黑而有芒刺，脉沉伏。

邪热过盛，阳郁于里，不能透达四末，故手足逆冷，热闭愈甚，则厥冷益甚，所谓“热深厥深”；热炽于内，则胸腹灼热，渴欲饮水，畏热尿赤；燥热结于胃肠，则大便秘结；邪热内扰神明，则心烦躁扰；舌红苔焦黄而燥或舌干黑有芒刺、脉沉伏均为热极伤津，邪热壅聚不能外达之象。

清气泄热。

1）常用方：白虎汤。药用生石膏、知母、粳米、生甘草。

2）方中石膏辛甘大寒，善清阳明里热，泄气分郁热，除烦止渴，为治热厥之主药；辅以知母加强清热泻火之力，同时知母养阴，既防里热阴伤，又可养阴润燥，与石膏相须为用；佐粳米护胃生津，使以甘草和中调药。药虽四味，配伍严谨，能大清气分热邪，使郁热得去，阳气得伸，则厥逆可除。

患者平素恣食肥甘，常唾痰涎，复因恼怒气逆，突发昏厥，喉中痰鸣，或咯吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉象沉滑。

本证因平素嗜食肥甘，痰盛脾虚，复因恼怒气逆所诱发。痰随气升，上闭清窍，则突然昏厥；痰气上逆而呕吐涎沫；痰气搏击于喉，故喉间痰鸣；痰气壅塞胸中，则胸膈满闷，呼吸气粗；舌苔白腻、脉滑为痰浊内阻之象。

行气豁痰。

导痰汤加减。药用清半夏、陈皮、胆南星、枳实。

本证乃痰壅气逆所致，故以半夏化痰浊，降逆气为君药；配陈皮理气化痰，胆南星降逆化痰，共为臣药；枳实导气下行，为佐使之用。

感受暑热之邪，头晕头痛，胸闷身热，面色潮红，继而昏仆，不省人事，汗多面白，肢冷身热，或有谵妄，舌红而干，脉象洪数，或虚弦而数。

暑邪犯心，蒙闭清窍，则猝然昏仆，甚则谵妄；暑热郁逆，上犯头部，则头晕头痛；气热迫蒸，邪热内闭，则胸闷身热，面色潮红；暑热逼津，耗气伤津，则汗多面白，舌红而干；脉象洪数或虚弦而数，为暑热伤阴之象。

解暑益气。

昏厥时应急用万氏牛黄清心丸或紫雪丹等，以凉开水调服。继用白虎加人参汤或清暑益气汤加减。药用生石膏、知母、荷叶梗、竹叶、西瓜皮、西洋参、麦冬、石斛、甘草。

暑为阳邪，其性炎上，方中石膏辛甘大寒，清解暑热为君；知母清热滋阴，助主药清热解暑为臣；暑多夹湿，佐以西瓜皮、荷叶梗、竹叶祛暑利湿，清心除烦；暑易耗气伤律，再佐西洋参、麦冬、石斛益气生津；使以甘草和中调药。

多由精神刺激所诱发。突然昏倒，不省人事，口噤不开，两拳握固，呼吸气粗，或四肢厥冷，舌苔薄白，脉沉弦或沉伏。

情志刺激过甚，致肝气不疏，气机上逆，壅塞心胸，阻闭清窍，则突然昏倒，不省人事；气机逆乱，阳气不达四末，则四肢厥冷；肝主筋，气逆致气血不能荣筋，则口噤不开，两拳握固；气机逆乱，肺失宣降，则呼吸气粗；气机逆乱未化火者苔薄白，若已化火，亦可见舌红苔黄；脉沉弦或沉伏为气逆不顺之征。

顺气开郁。

苏合香丸或玉枢丹，温开水灌服以急救。待患者苏醒后，再以五磨饮子化裁内服。后方药用枳壳、广木香、乌药、沉香、槟榔。

急则治其标，首当开窍醒厥，故以苏合香丸或玉枢丹急救醒厥。患者苏醒后，以求治本。五磨饮子方中枳壳顺气宽胸，为主药；配木香理气畅中，乌药调气解郁，沉香、槟榔导气下行而降逆。全方行气散结，药专力猛，以期复阴阳气血顺接之机。

患者平素身体虚弱，多由惊恐或过度劳倦、饥饿受寒所诱发。发时眩晕昏仆，面色苍白，汗出肢冷，气息低微，舌质淡，脉象沉弱。

元气素虚，骤遇惊恐，恐则气下，清阳不升，或因饥饿劳倦，一时气机不相顺接，则眩晕昏仆，面色苍白；肺主气，司呼吸，气虚气陷，则呼吸微弱；气虚不摄津而汗出，气虚阳气不运而肢冷；舌质淡、脉沉弱皆为气虚之征。

补气回阳。

首服参附汤或芪附汤，再以四味回阳饮化裁内服。后方药用人参、附子、干姜、炙甘草。

本证为元气素虚，气陷欲脱。无形之气当急固，是以首服参附汤或芪附汤升阳固气，再以四味回阳饮补气固阳。方中人参大补元气为君；臣以干姜、附子回阳救逆；甘草补中和药为佐使之用。全方药少效专力宏，志在补气回阳，救急固脱。

平素易发生眩晕，每由恼怒或如厕努责排便而发病。突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌红，脉多沉弦。

暴怒伤肝，怒而气上，或努责气逆，血随气升，气血并走于上。清窍壅塞，故突然昏仆，不省人事；肝气暴涨，筋肉强直，则牙关紧闭；气血上冲头面，则面赤唇紫；舌黯红、脉弦而有力为气血上壅，肝气有余之象。

活血顺气。

急救同气厥实证，醒后用通瘀煎加减内服。药用当归尾、红花、山楂、乌药、青皮、香附、木香、泽泻。

气血上壅，堵塞清窍，急当开窍醒神，首以玉枢丹或苏合香丸治之，醒后用通瘀煎调治。方中当归尾活血通络为主药；配红花、山楂加强活血化瘀之力，气行则血行，故配青皮、乌药、木香、香附理气开郁；佐以泽泻利水，引血下行。诸药合用，使气血调畅，升降有序，诸症自除。

常发生于创伤、吐衄、便血之后，或妇女暴崩之后，或大吐下之后，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张，自汗肢冷，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。

本证因大失血或大汗吐下之后，营血俱损，脑海失养，故突然昏厥；血不上荣于面，则面色苍白，口唇无华；血不养筋，则四肢震颤；血亏而目陷，气乏而口张，呼吸亦随之微弱；气随血脱，卫表不固，则自汗肤冷；舌淡、脉芤或细数无力皆为血脱之证。

补气养血。

急用独参汤灌服，亦可同时灌服温糖水或盐水。继用人参养营汤以补气养血。后方药用人参、炙黄芪、当归、熟地黄、白芍、五味子。

有形之血不能速生，无形之气法当急固，故首以独参汤益气固脱。缓则治其本，以人参养营汤补养气血。后方以人参大补元气，为主药；配黄芪补气健脾，益气血生化之源，使气旺血生；再配当归、白芍、熟地黄养营和血；佐以五味子收敛耗散之气。诸药合用，气旺血充，血厥可愈。

暴饮过食，又骤逢恼怒之事，突发昏厥，气息窒塞，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑实。

暴饮过食之后，复逢恼怒，食填中脘，气机不畅，气逆于上，闭塞清窍，则突然昏厥；气机不行，上者不上，下者不下，中焦痞隔，则气息窒塞，脘腹胀满；舌苔厚腻，脉象滑实，皆为食滞之证。

和中消导。

昏厥发生在食后不久，应先用盐汤探吐以去实邪。继用神术散合保和丸化裁治之。药用山楂、神曲、莱菔子、藿香、苍术、厚朴、砂仁、制半夏、陈皮、茯苓。

方中山楂、神曲、莱菔子消食化滞；藿香、苍术、厚朴、砂仁理气化浊；制半夏、陈皮、茯苓健脾化湿。

多因步入某种秽浊或特殊环境，精神紧张，或吸入秽毒之气，突然毛发耸立，手足厥冷，肌肤栗起，头面青黑，神不守舍，或错语妄言，牙关紧闭，四肢战栗，昏晕不知，二便自遗，苔白腻，脉弦滑。

此证多系正虚之体，冒犯不正之气所致。如进冢入庙，吊孝问丧，虫兽骚扰，或深入地窖、矿井之内，由于阴森恐怖环境的影响，精神紧张，又因秽浊毒气的侵袭等，“惊则气乱”，“恐则气下”，毒气内闭，均可使气机逆乱，发为本证。阴阳之气不相顺接则手足厥冷；气逆血瘀，则头面青黑；心神被扰，则精神不守，言语错乱；清窍蒙蔽，故牙关紧闭，昏晕不知；气失回摄，则二便自遗；肝主筋而藏魂，魂不守舍，则四肢战栗；苔白腻、脉弦滑为湿浊之象。

辟秽开窍。

1）常用方：急用姜汁调服苏合香丸或玉枢丹，继用藿香正气散治之。后方药用藿香、白芷、苏叶、半夏、白术、茯苓、大腹皮、厚朴、桔梗。

2）本证乃冒犯秽浊之邪所致，故主以藿香芳香辟秽化浊；辅以白芷、苏叶增强芳香辟秽之力；佐以制半夏、茯苓、白术健脾化湿，以杜其源；气机逆乱而发病，故又佐大腹皮、厚朴理气畅中，桔梗宣肺祛邪。诸药相伍，秽浊得除，脾气得健，肺气得宣，升降和调，厥乃自愈。

纵饮酒浆，昏晕仆倒，轻者犹能知人，重者昏厥如泥，或躁扰不宁，哭笑无常，或痰涎如涌，或气喘发热，脉滑数。

酒性傈悍滑疾，若纵欲不节，则其气上冲于头发为酒厥，轻者犹能知人，重者昏仆倒地；酒能助湿生热，则可伴见痰涎如涌，或气喘发热、脉滑数等症状。

解酒醒神。

急用鹅毛拭咽探吐，或用盐汤探吐，继用葛花解酲汤。药用葛花、猪苓、茯苓、泽泻、砂仁、木香、白豆蔻、陈皮、人参、白术、茯苓。

方中葛花解酒醒厥为君；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，使酒从下解，共为臣药；酒能助湿，湿性黏滞，易阻遏气机，故佐以砂仁、白豆蔻、陈皮、木香调气和中；湿易困脾，再配人参、白术补气健脾。诸药相配，解酒醒厥，畅中渗下。

身受创伤或体内脏器剧痛难忍，汗出，面色苍白，痛苦面容，渐出现手足厥逆，继则难以支撑，甚则晕厥，脉弦数或沉伏。

本证由于剧痛而致气血逆乱，营卫阻滞，阳气不达于四末，而见手足逆冷；气血营卫逆乱严重者，不能上荣于脑，并壅闭清窍，故可发生晕厥；气血逆乱而不能上荣于面，则面色苍白；身有剧痛之处，故现痛苦之容；脉弦主痛，气血营卫阻滞则脉现沉伏。

活血行气止痛。

失笑散合血府逐瘀汤。药用蒲黄、五灵脂、当归、生地黄、桃仁、红花、川芎、赤芍、枳壳、柴胡、桔梗、川牛膝、甘草。

方中蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、川芎、赤芍活血止痛；生地黄、当归、川牛膝养血活血；枳壳、柴胡、桔梗行气解郁，甘草调和诸药。

排尿时突发昏晕倒地，人事不省，四肢厥冷，额出冷汗，面色苍白，细或沉缓。

本证多发于平素肾气亏虚的男性，当站立排尿时，由于气随尿泄，肾气一时不能接续，则下元亏虚，气脱于上，则突发昏晕倒地，人事不省；阳气不达四末，则四肢厥冷；气虚不固，则额出冷汗；气血不荣于面，则面色苍白；唇舌色淡、脉沉细或沉缓均为阳气不足之象。

温补肾气。

金匮肾气丸加减。药用附子、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、丹皮。

肾为先天之本，寄真阴真阳，今肾气亏虚，下元不固，必以附子、肉桂温助肾阳，但用量宜轻，取其“少火生气”之意；辅以山药、熟地黄、山茱萸，滋肾固涩，助桂、附“阴中求阳”；佐以丹皮、泽泻清热利尿，以防温补固涩而助阳生热。全方志在恢复肾之气化，使肾元充盛，阳气布达而厥逆自除。

男女同房，突发昏厥，汗出喘促，脉细数，或鼻衄不止，脉细数。

本证多因其人本虚或纵欲竭精，所以纵欲之际，气随精去，暴脱昏厥；阳气暴脱，表卫不固，则汗出喘促；气不摄血，则鼻衄不止；脉细微或细数为气随精脱之象。

益气固脱。

属暴脱者，急用独参汤频频灌之。鼻衄不止者，可用加减一贯煎。后方药用生地黄、麦冬、白芍药、知母、地骨皮。

有形之精不能速生，无形之气当急固，故首先灌服独参汤大补元气以固脱，继用一贯煎填精补血。后方中生地养阴生津为君；辅以麦冬养阴润燥，白芍养血敛阴，三药相配，精血同补；佐以地骨皮、知母滋阴降火。如是则元气得充，精血得固，厥逆可止。

苏厥开窍，实证只针不灸，泻法；虚证针灸并用，重灸，补法。

以督脉腧穴为主。主要穴位有水沟、百会、内关。

本病病位在脑，督脉入络于脑，总督诸阳，水沟、百会为督脉经穴，是醒脑开窍之要穴；内关为心包经之络穴，可醒神宁心。三穴相配治疗昏厥，其苏厥开窍之功相得益彰。

气厥实证配太冲、行间疏肝理气；虚证配足三里、气海益气升阳；血厥实证配行间引降肝火，或配涌泉导血下行；虚证配关元、膈俞、足三里益阴固脱；痰厥配中脘、丰隆开窍豁痰；热厥配大椎、中冲泻热启闭；寒厥灸神阙、关元温阳散寒；牙关紧闭加颊车、下关、合谷开窍启闭。

实证、热证诸穴强刺泻法，百会可点刺出血，再开“四关”（合谷向后溪透刺，太冲向涌泉透刺），或同时针刺“五心穴”（即百会、双涌泉、双劳宫）；虚证、寒证针灸并用，重灸补法，神阙、关元可用隔盐灸，或重灸“五心穴”。