患者，女性，73岁。以“突发呕吐约10小时”为主诉于2014年1月27日入院。患者约10小时前在家中无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐数次均为胃内容物，呕吐呈喷射性，量约100ml，急来我院就诊。行头颅CT检查示“脑积水”，收入院。既往史：有高血压病史约10年，血压最高达210/110mmHg，口服降压药物治疗，血压控制不佳。3年前患脑梗死，遗留左侧肢体瘫痪。入院查体：T 37.3℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 140/82mmHg。意识模糊，反应迟钝，言语不清，查体欠合作。双眼睑无下垂，双侧瞳孔等大正圆（D = 3.0mm），对光反射灵敏，两侧额纹、眼裂、鼻唇沟对称，伸舌居中。颈项强直（−）。左侧肢体肌力Ⅲ～Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅳ～Ⅴ级，四肢肌张力不高，双侧巴宾斯基征（−），克氏征、布氏征（−）。辅助检查：头颅CT（2014年1月27日我院）示双侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，直径小于1.0cm，双侧脑室周围见片状低密度影，双侧脑室系统扩大，侧脑室前后角圆钝，中线居中。入院诊断：①脑积水；②高血压病3级极高危；③腔隙性脑梗死。入院后完善常规化验及检查，行磁共振检查提示脑积水、间质水肿明显，行腰椎穿刺测压及化验检查，排除手术禁忌后，于2014年1月31日全麻下行脑室-腹腔分流术，手术过程顺利，术后患者神志转清醒，言语明，四肢肌力明显改善，术后7天拆线切口甲级愈合。术后第8天患者左上肢明显肿胀，左右上臂中段周径分别为41cm、56cm。急行双上肢血管超声检查提示：左侧腋静脉、肱静脉血栓形成，双上肢动脉未见异常，右侧腋静脉、肱静脉未见异常。完善血管外科会诊诊断：左侧腋静脉、肱静脉血栓形成。建议行活血、消肿对症治疗，抬高患肢。患者经对症治疗2天，左上肢肿胀症状加重，左右上臂中段周径分别为41cm、58cm。决定联合中药口服治疗。中西医联合治疗第2天，患者左上肢肿胀症状得以控制。联合治疗第3天，左上肢肿胀开始消退。联合治疗第7天，左上肢肿胀基本消退，左右上臂中段周径分别为41cm和43cm。复查上肢血管超声检查提示：左侧腋静脉、肱静脉再通。患者中西医联合治疗第10天左上肢肿胀进一步消退，左右上臂中段周径分别为41cm和42cm，患者出院，随访6个月，无复发。

中医辨证治疗：该患者突发恶心、呕吐入院，头颅CT示脑积水，既往3年前曾患脑梗死，左侧肢体脑卒中后遗症。入院后意识模糊，反应迟钝，行脑室-腹腔分流术，术后神志转清，但第8天出现左上肢肿胀，血管超声示左侧腋静脉、肱静脉血栓形成，西医对症治疗不效，故请中医会诊。

主症：左侧半身不遂，左上肢肿胀，压痛，肤色青紫，触之偏凉，二便正常，舌淡暗苔薄白，脉细。

诊断：脉痹。

治法：益气，活血，通络。

方药：黄芪桂枝五物汤合血府逐瘀汤化裁。黄芪100g，桂枝25g，赤芍15g，丹参35g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，红花10g，生地黄15g，枳壳15g，柴胡10g，鸡血藤30g，炙甘草10g。共7剂，水煎服，每日1剂。配合水蛭粉，每日3次，每次1g，餐中口服。

2剂后症状得以控制，3天后症状好转，服药6天后出现食欲缺乏、腹胀、恶心，加服香砂六君子症状消失。7天后基本正常，继服上药7剂治愈。

按语：该患者为高龄女性，元气已衰，脑积水术后气血更虚，气为血之帅，气虚则血行不利，故痹阻经脉而合并左侧腋静脉、肱静脉血栓形成。

黄芪桂枝五物汤直达病所，益气通脉行痹。但其势单力弱，行气化瘀之力尚嫌不足，故合血府逐瘀汤活血化瘀、利水通络、消肿止痛。

方中黄芪补气行滞、利水消肿，可以减轻患肢水肿，促进组织水肿的吸收，其在加快静脉血栓溶解、机化、再通及侧支循环建立方面有着可靠疗效。丹参活血不留瘀，现代药理研究也证实，丹参具有改善微循环，保护血管内皮细胞，稳定红细胞膜，减轻脑水肿，改善脑缺血的作用，故35g用之。血府逐瘀汤方中牛膝引血下行，桔梗载药上达胸中，而非本案之上肢病位，故去二药，改用桂枝、鸡血藤直达上肢病所。中医学认为，枝、藤类药物行走肢体，故为引经药。鸡血藤还有补血行血、舒筋活络之功，治疗脑卒中肢体瘫痪一举两得。

水蛭在中药学教材中记载：研末口服量为每次0.3～0.5g，笔者在临床中观察水蛭每日用量3g未见毒副作用，且对促进脑出血吸收，减轻脑水肿方面疗效稳定，短期大量使用利大于弊。

注意：服用活血化瘀药易导致食欲缺乏，可加服健脾和胃药物以顾护脾胃。

患者双上肢血管超声检查见图6-1和图6-2。